對耳內鏡手術的思考

賴彥冰虞幼軍侯昭暉王武慶趙宇汪照炎楊瓊張文陳陽

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳側顱底外科 廣東省聽覺與平衡醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心

2中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

3復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

6深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

7陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

8第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·耳內鏡專輯·

對耳內鏡手術的思考

賴彥冰1虞幼軍1侯昭暉2王武慶3趙宇4汪照炎5楊瓊6張文7陳陽8

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳側顱底外科 廣東省聽覺與平衡醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心

2中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

3復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

6深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

7陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

8第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

本文回顧了耳內鏡發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，詳細描述耳內鏡的技術難點，在結合耳科技術和設備要求的基礎上，提出了耳內鏡手術的分類：一是耳內鏡設備作為應用工具的地位分類，二是耳內鏡按手術部位和技術要求分類。最后提出耳內鏡微創(chuàng)能力的兩種評價指標。本文旨在通過闡述耳內鏡手術的分類，以期對開展耳內鏡技術的單位或者個人能有一定的幫助或者指導意義。

耳內鏡；耳內鏡手術；分類；微創(chuàng)

1 耳內鏡手術現(xiàn)狀

自上世紀九十年代引入國內以來，耳內鏡微創(chuàng)技術已開展近30年，眾多學者為該技術的應用范圍和實用技巧拓展作出了卓有成效的努力。初期的國內文獻有針狀內鏡、硬管內窺鏡、兒童內窺鏡、耳內窺鏡、耳窺鏡等眾多名稱，2002年邱建華[1]、魏雪梅[2]等首次用耳內鏡為題撰寫論文，現(xiàn)大家逐漸認同和采納了耳內鏡這一名稱。

耳內鏡至今未能普及，其根本原因主要是新設備、新器械的缺乏和單手操作的技術難度，其次是一些手術理念和耳生理病理功能認識不足[3]。搜尋國內外關于耳內鏡手術方面文獻，絕大多數(shù)耳內鏡微創(chuàng)技術的應用局限于如：外耳道腫物或膽脂瘤切除術，鼓膜穿刺、切開和置管術，鼓膜修補術和單純的鼓室成型術等外耳中耳手術，此類手術對設備和技術的要求較低，這也是該類手術能迅速普及的根本原因。近年來，耳內鏡手術熱點聚焦于上鼓室膽脂瘤[4]，已展現(xiàn)出耳內鏡在上鼓室手術中的應用前景。合并聽骨鏈重建的鼓室成型術對術者的技術要求較高，故多在一些耳科技術開展較為成熟的單位開展。

少數(shù)文獻將耳內鏡技術應用擴展至鼓竇、乳突、內耳和側顱底手術[3,5-8]，其中鐙骨手術已較成熟[9]。這類手術因術野深邃和工作通道狹窄，去骨、止血要求高的原因，手術難度明顯增加，在實際應用中，耳內鏡大多是作為輔助工具，彌補顯微鏡下側方和深部的視野。

2 耳內鏡手術難點

1、平面視覺：雖然立體內鏡一直在研發(fā)中，但尚未投入臨床。平面視覺對一些初學耳科的手術者帶來一些困擾，但由于有內鏡的移動、熟練的解剖知識和手術操作經(jīng)驗等方面的彌補，平面視覺對耳科醫(yī)生來說并不是不可逾越的難題。

2、單手操作：Hamed Sajjadi[10]介紹耳內鏡是耳外科手術的一種非常有效的輔助方法，同時也強調了單手操作的困難。單手操作給手術者帶來的困擾主要表現(xiàn)在出血、持物和磨骨三個方面。①出血。低血壓控制雖使一些手術出血減少，但仍限制了耳內鏡在一些手術中（急性炎癥或腫瘤）的應用或延長了手術時間。帶吸引的器械雖已用于臨床解決了部分問題，但是使工作通路更加擁擠。激光或射頻等止血雖已用于臨床，但設備并不普及。②持物。有時清理病變組織或安裝聽骨時，顯微針等器械在無吸引器械配合時增加了操作難度和手術時間，需要更熟練的操作技巧和更精細的顯微器械來解決這一問題。③磨骨。磨骨通常需要沖水、鉆、吸引三者配合，但耳內鏡下操作空間小、鏡面抵近術區(qū)，加上有時需去除術野深部內側骨質，器械難以同時配合，致使操作難度增加。超聲骨刀的應用解決了部分問題，但仍顯不夠。

3、曲線處理：處理上鼓室，甚至鼓竇、乳突、內聽道時，為減少去除骨質需曲線處理病變組織或止血。實際應用中已有專用器械來解決這一問題，如彎曲吸引器，多角度設置的顯微鉗等，但仍需熟練而精準的操作，掌握有一定難度。曲線處理是耳內鏡手術必須掌握的關鍵技術，要求術者更加熟練掌握深邃復雜的耳部解剖。

3 耳內鏡手術分類

2006年虞幼軍對早期我單位開展的耳內鏡微創(chuàng)技術進行了總結，并撰寫出版了《耳內鏡外科學》一書，至今已11年。在此期間國內國際上耳內鏡微創(chuàng)技術日新月異地發(fā)展，特別是在中耳、內耳和側顱底中的應用發(fā)展迅速。為了更好地推動耳內鏡微創(chuàng)技術，侯昭暉等在海南三亞組織了一次國內部分青年學者參加的耳內鏡沙龍，參與者探討和整理了國際國內耳內鏡手術的發(fā)展情況，并進行總結分類，以促進耳內鏡技術的良性發(fā)展和細化開展耳內鏡技術的要求。

3.1按耳內鏡設備在手術中的應用工具的地位分類：

1)、全耳內鏡手術；

2)、聯(lián)合顯微鏡手術；

3)、輔助顯微鏡手術；

顧名思義，全耳內鏡手術是指完全在耳內鏡下進行的手術，這一類手術大部分經(jīng)自然通道（如外耳道）即可完成手術操作；聯(lián)合顯微鏡手術是指術中應用耳內鏡和顯微鏡同等重要，手術中先顯微鏡下創(chuàng)建工作通道或者適度擴大術野，再聯(lián)合耳內鏡視野完成手術操作；輔助顯微鏡手術是指術中以顯微鏡下手術為主，輔以耳內鏡對深邃細微的組織解剖進行觀察或部分處理。耳內鏡和顯微鏡一樣，是一種手術的工具，而非革命性替代性技術發(fā)展。至少目前如此。與顯微鏡不同的是，耳內鏡擁有越過耳道等狹窄工作通路的廣角和多角度視野，暴露顯微鏡直視野下的盲區(qū)，使其在某些手術中相對顯微鏡而言更符合微創(chuàng)的要求和理念。全耳內鏡手術、聯(lián)合顯微鏡手術、輔助顯微鏡手術的分類不是手術難度等級的差別，而是代表耳內鏡這一工具在手術中應用程度的不同所致的微創(chuàng)程度不同，是微創(chuàng)程度的分類。值得注意的是，耳內鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展是建立在等同或超越顯微鏡下顯微技術療效的基礎上，雖然擴大了視野但同時也相對縮小了工作空間，所以選擇手術設備時需要細致評估病情、術者技術水平和設備條件。除一些拓展性研究外，不應過度追求全耳內鏡手術，以免造成患者不必要的痛苦。

3.2按耳內鏡手術的部位和耳科技術要求分類：

耳科手術涉及的部位大致有：外耳手術；鼓膜手術；鼓室手術（中、前、下、后、上鼓室）；鼓竇手術；乳突手術；內耳手術；巖尖和顳骨外手術[11-12]。耳內鏡下二期探查或修正手術具有明顯優(yōu)勢，但因其手術涉及部位類同于上述手術，故在此不另作分類。相對于目前開展的耳內鏡手術而言，可就其手術難度和技術要求具體歸納分類如下：

Ⅰ類：a.外耳手術；b.鼓膜手術；c.中鼓室和/或前鼓室手術；

Ⅱ類：a.后鼓室和/或下鼓室手術；b.上鼓室手術；

Ⅲ類：a.鼓竇手術；b.乳突手術；

Ⅳ類：a.內耳手術；b.巖尖和顳骨外等側顱底手術。

所有耳內鏡手術需克服單手操作問題，同時均需具備熟練的耳科解剖和生理病理知識，當然熟練的耳內鏡操作技術是前提條件。Ⅰ類手術操作技術的難度不大且較為安全，對顯微鏡下操作經(jīng)驗的要求也不高，應迅速普及。Ⅱ類、Ⅲ類手術是耳科常見的手術，需深厚的耳顯微鏡下操作經(jīng)驗和耳科理論知識，建議在耳科技術較為成熟的單位開展。就目前技術而言兩類手術不同的是：Ⅱ類手術大多可在全耳內鏡下開展，去除骨質較少；Ⅲ類手術病變范圍更加廣泛，去除骨質較多，常需聯(lián)合顯微鏡下手術。Ⅳ類手術需要豐富的內耳和側顱底手術經(jīng)驗和理論知識，風險較高，目前在手術中耳內鏡主要起輔助顯微鏡的作用。在每一大類手術中，a、b、c的手術難度和技術要求又各有不同，c＞b＞a。這種分類有助于指導大家循序漸進地開展耳內鏡微創(chuàng)技術。

3.2.1Ⅰ類手術技術要求分析：

a.外耳手術中最常見的是外耳道膽脂瘤切除術，其次是一些外耳道的良性腫瘤病變。此類手術通常無需切口，耳內鏡可經(jīng)耳道入路剝離和處理病變，須注意面神經(jīng)乳突段的祼露、乳突氣房與外耳道的溝通和上鼓室外側壁骨質的破壞。術前CT檢查通常可清晰地評估病變侵犯范圍，如病變范圍較大，需加行耳甲腔切口或聯(lián)合顯微鏡下手術。

b.鼓膜手術主要為鼓膜穿刺、切開、置管術和單純的鼓膜修補術，無切口或僅需作耳道內切口。優(yōu)點為耳內鏡下有更好的視野和可更精準地定位[13]。如行耳道鼓膜瓣時，需注意保護鼓索和避免對聽骨鏈的搔擾。

c.中鼓室和/或前鼓室手術主要處理鼓岬和咽鼓管病變，通常無需去除骨性骨環(huán)，必要時可擴大骨性外耳道。如卵圓窗、圓窗顯露良好，可合并行聽骨鏈重建術。注意二窗、面神經(jīng)鼓室段、聽骨鏈的保護，警惕頸內動脈膝部裸露。

小結：Ⅰ類手術是耳內鏡手術的入門手術，涉及到對內鏡的認識和單手操作習慣的培養(yǎng)，是開展后面三類手術的基礎。手術可在全耳內鏡下操作，由于術中出血少和無需磨骨，對術者顯微鏡技術基礎要求也不高，且內鏡下又有很好的廣角明亮放大視野，故非常適合于初學耳科手術者。

3.2.2Ⅱ類手術技術要求分析：

a.后鼓室和/或下鼓室手術。此類手術中需去除部分骨性鼓環(huán)骨質，以充分顯露后鼓室和下鼓室區(qū)域。術中去除骨質雖少，但仍需掌握內鏡下去除骨質和聽骨鏈重建的技巧（刮匙、手術鉆或超聲骨刀等）。手術須對鼓索神經(jīng)、前庭窗、蝸窗、聽骨鏈、面神經(jīng)、耳蝸、耳蝸下通道和頸靜脈球等相關解剖非常熟悉，尤其注意對鼓索神經(jīng)的保護。

b.上鼓室手術。Wullstein[14]在1974年首次報道，是在經(jīng)典閉合式和開放式之間的中間技術。此類手術需去除部分或全部上鼓室外側壁[15]，同時需掌握上鼓室外側壁重建的手術技巧，要注意術后鼓竇和乳突的通氣需求，是后鼓室手術的進階手術?？刹扇《纼?、耳甲腔或耳后切口，有經(jīng)耳道內或耳后的經(jīng)上鼓室和經(jīng)鼓竇入路。需對中耳、內耳解剖知識和中耳通氣生理性通路有全面的認識。

小結：此類手術可在全耳內鏡下操作，有時聯(lián)合顯微鏡下操作使手術更快捷。很多學者證實耳內鏡在處理上鼓室膽脂瘤非常有效[16-17]。上鼓室內陷袋膽脂瘤術中用耳內鏡觀察，對位于面隱窩、鼓室竇、上鼓室前間隙等盲區(qū)的膽脂瘤發(fā)現(xiàn)率高于顯微鏡[18]。耳內鏡在上鼓室手術應用有較大優(yōu)勢，究其原因，其一是膽脂瘤疾病大多數(shù)為囊袋樣結構，潤浸侵襲型較少。囊袋樣結構具有膽脂瘤基質層，出血少且易于用帶吸引的器械清除。其二是上鼓室外側壁重建技術較為成熟易行；其三是隨著鼓膜修補和鼓室成形術普及，耳內鏡操作技術熟練；其四是醫(yī)療條件日益完善，上鼓室內陷袋膽脂瘤患者所占比例逐步增加。

耳道內切口隱蔽，損傷較小，但操作要求相對較高，需重建上鼓室外側壁，如采用自體修復材料時需另加行切口[19]；耳甲腔切口取材方便，視野較開闊，經(jīng)去除盾板和/或外耳道上壁骨質以進入上鼓室，需重建上鼓室外側壁；耳后切口隱蔽，多無需重建上鼓室外側壁，但去除乳突骨質較多，術后乳突術腔較大（術腔通氣要求增加）和耳郭皮膚感覺稍差。由于耳內鏡下顯露的術野小于顯微鏡，且多曲線處理操作，使對解剖部位的精細定位和毗鄰關系認識的要求遠高于顯微鏡，所以開展此類手術需要有良好的顯微鏡下耳科手術基礎，建議在一些耳科手術開展成熟的單位開展。

3.2.3Ⅲ類手術技術要求分析：

a.鼓竇手術。像上鼓室一樣，通常有經(jīng)耳甲腔切口或耳后切口的經(jīng)上鼓室和經(jīng)鼓竇（縮小的聯(lián)合入路或閉合式手術）路，去除的骨質比上鼓室手術廣泛。

b.乳突手術。像鼓竇手術一樣，但去除骨質范圍又比鼓竇手術廣泛?？山?jīng)篩區(qū)或外耳道上、后壁進入乳突外理病變。

小結：此類手術多耳內鏡聯(lián)合或輔助顯微鏡下手術，與單純顯微鏡下手術相比，耳內鏡的運用使對上鼓室外側壁、外耳道后壁和乳突內骨質去除較少，術腔較小，減小的手術損傷和中耳通氣的需求，同時有利于術腔的重建或充填。耳內鏡下鼓竇和乳突的手術由于解剖結構未能充分顯露，對術者術中解剖定位能力和操作處理能力提出了更高的要求。

鼓竇和乳突手術通常有兩種手術方式：①經(jīng)耳后切口自篩區(qū)直入路處理鼓竇、乳突甚至上鼓室病變。②經(jīng)上鼓室入路開放外耳道后、上壁來處理相關病變，術后重建外耳道壁或充填開放的術腔。此類術式雖也可全耳內鏡下手術，但如聯(lián)合顯微鏡應用則更加便利、省時。

3.2.4Ⅳ類手術技術要求分析：

a.內耳手術。內耳手術中鐙骨手術已較成熟，主要是操作時要輕柔，術中主要注意避免對聽骨的搔擾和吸除外淋巴液。耳內鏡下人工耳蝸植入和內耳腫瘤手術也有報道[20-23]，但病例較少，為探索性手術。

b.巖尖和顳骨外手術。由于耳內鏡手術入路較狹窄，除一些病變較局限的病例可經(jīng)耳蝸或前庭入路行耳內鏡手術外[24-28]，多數(shù)病例的手術中耳內鏡僅起術腔探查作用，以輔助擴大顯微鏡下視野。

小結：此類手術視病變性質和范圍可選擇全耳內鏡下、聯(lián)合顯微鏡下和輔助顯微鏡下手術。目前以輔助顯微鏡下手術為主，主要以拓寬視野為主，避免損傷正常結構及顱神經(jīng)[29-31]。全耳內鏡下手術也有報道，但符合手術適合證的病例很少。須有豐富的顯微鏡下同類手術經(jīng)驗，須熟練掌握內耳和側顱底疾病知識。建議在一些耳科和側顱底手術非常成熟的單位開展。

4 耳內鏡微創(chuàng)手術能力評價

耳內鏡和顯微鏡只是兩種不同的耳科手術工具，耳內鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展是建立在等同或超越顯微鏡顯微技術療效的基礎上的，因此在此不討論手術療效的評價。下面設計了二個系列指標對開展耳內鏡手術的程度和能力進行評估（供大家參考）：

1)、耳內鏡手術在耳科手術中所占比例，以及耳內鏡手術中全耳內鏡手術、聯(lián)合顯微鏡手術和輔助顯微鏡手術各自所占比例，可作為一個衡量開展耳內鏡微創(chuàng)手術能力的評價指標之一。

2)、耳內鏡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類手術各自所占比例，相似部位的耳科手術中耳內鏡各類手術所占的比例（顯微鏡和耳內鏡手術比），可作為另一個衡量開展耳內鏡微創(chuàng)技術能力的重要評價指標。

5 耳內鏡手術的展望

1952年，Wullstein將手術顯微鏡用于耳科手術，奠定了耳顯微外科的基礎。至今，手術顯微鏡仍是耳外科最常用的工具，但耳內鏡廣角和多角度視野盡可能地減少了對健康組織結構的損傷，達到耳部功能保護的作用[32]。每一次醫(yī)療裝備的進步都給臨床工作者帶來技術上和理念上的更新，微創(chuàng)始終是外科手術發(fā)展的主流思維。隨著耳內鏡手術成熟和普及，我們相信將會有新的內鏡系統(tǒng)、止血設備、去骨設備、切除病變設備、手術器械不斷地應用于臨床去解決術中的難題，最終帶來劃時代的革命性進展，使手術更微創(chuàng)、更簡便、更有效、更安全。

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Deliberation on Endoscopic Ear Surgery

LAI Yanbing1，YU Youjun1，HOU Zhaohui2，WANG Wuqing3，ZHAO Yu4，WANG Zhaoyan5，YANG Qiong6，ZHANG Wen7，CHEN Yang8
1 Department of Otology&Lateral Skull Base Surgery，F(xiàn)irst People’s Hospital of Foshan，Medical Engineering Research for Hearing and Balance，Guangdong Province，China.
2 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Chinese PLA General Hospital（301 Hospital）.
3 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Eye and Ear Infirmary/Fudan University.
4 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Huaxi Hospital/Sichuan University.
5 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The Ninth People's Hospital of Shanghai Jiao Tong University.
6 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The Sixth People's Hospital of Shenzhen（Nanshan Hospital）.
7 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Shaanxi Provincial People’s Hospital.
8 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Xijing Hospital/The Fourth Military Medical University.

YU Youjun Email:y200076@163.com

This article reviews the history and current status of endoscopic ear surgery，and describes in detail associated technical difficulties.Based on otological techniques used and equipment requirements,various approaches to categorize endoscopic ear surgery are proposed,including categorization based on utilization of otoendoscopic devices as a tool or based on the location,approach and technical requirement of the surgery.Finally,two evaluation indexes of minimally invasive capability for endoscopic ear surgery are proposed.The objective of this article is to,through illustrating classification of endoscopic ear surgery,provide assistance or guidance to institutions or individuals involved in utilization of the endoscopic technique.

Otoendoscope；Endoscopic Ear Surgery；Classification;Minimally Invasive

R764

A

1672-2922（2017）04-426-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.008

賴彥冰，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：人工聽覺植入

虞幼軍，Email:y200076@163.com