探討重型顱腦出血患者術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

卓淑芳

（東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252200）

探討重型顱腦出血患者術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

卓淑芳

（東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252200）

目的 探討重型顱腦出血患者術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。方法 將術(shù)后行ICP監(jiān)護(hù)的重型顱腦出血患者30例列為觀察組，將未行ICP監(jiān)護(hù)的患者30例列為對(duì)照組。采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀行ICP檢測(cè)，甘露醇快速靜滴（頻次Q6 h或Q8 h），采用全自動(dòng)生化分析儀行血漿滲透壓監(jiān)測(cè)，分析術(shù)后臨床特征，采用GOS預(yù)后評(píng)分表統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后情況。結(jié)果 術(shù)后3～5 d ICP處于高峰期的患者有24例（80.0%），3例死亡（50.0%），另3例植物生存（50.0%）。一周內(nèi)除部分于術(shù)后第2～4 d呈輕度高血鈉外，其余基本正常。高血鈉患者術(shù)后第二周血鈉呈下降趨勢(shì)，于第8～12 d呈低血鈉，補(bǔ)鈉后，第14 d恢復(fù)正常。觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，z=2.168）。結(jié)論 在重型顱腦出血患者術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)，可為臨床用藥提供參考，并有效判斷ICP變化，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防十分有利，值得在臨床上大力推廣使用。

重癥顱腦出血；ICP；ICP變化規(guī)律；血鈉變化規(guī)律；GOS預(yù)后評(píng)分表

顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure,ICP）亦稱腦壓，具體指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，在顱內(nèi)占位性病變、自發(fā)性腦出血、顱腦創(chuàng)傷中明顯可見(jiàn)ICP升高。據(jù)神經(jīng)外科臨床研究認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)可改善預(yù)后，但由于尚無(wú)可靠的數(shù)據(jù)支撐而無(wú)法證實(shí)[1]。本文現(xiàn)分別選取行ICP監(jiān)護(hù)的重型顱腦出血患者30例和未行ICP監(jiān)護(hù)的重型顱腦出血患者30例為研究對(duì)象，作對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步闡釋ICP監(jiān)測(cè)與重型顱腦出血患者術(shù)后的關(guān)系。詳細(xì)研究過(guò)程如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2010年6月～2011年12月神經(jīng)外科病理庫(kù)中篩選30例術(shù)后行ICP監(jiān)護(hù)的重型顱腦出血患者列為觀察組，從2010年1月～2011年12月病理庫(kù)中篩選未行ICP監(jiān)護(hù)的患者30例列為對(duì)照組。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分（3～8分）。②無(wú)手術(shù)禁忌癥，行開(kāi)顱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血因動(dòng)脈瘤所致。③伴心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害。④出血前長(zhǎng)期使用阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、華法令等抗凝藥物者。

1.3 方法

針對(duì)觀察組患者術(shù)后采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：Codman；生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)強(qiáng)生）行ICP檢測(cè)，若檢測(cè)值＞20mmHg，首先確認(rèn)顱內(nèi)無(wú)明顯占位，然后行甘露醇（通用名稱：甘露醇注射液；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021265；生產(chǎn)企業(yè)：華仁藥業(yè)有限公司）快速靜滴（頻次Q6 h或Q8 h），采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：Beekmanex；產(chǎn)地：美國(guó)）行血漿滲透壓監(jiān)測(cè)，1次/d，直至≥320 mmol/L停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

包括：（1）術(shù)后臨床特征：腦出血術(shù)后一周ICP變化規(guī)律以及腦出血術(shù)后二周鈉變化規(guī)律。（2）采用GOS預(yù)后評(píng)分表統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后情況，其中1分表示術(shù)后死亡；2分表示植物生存；3分表示重度殘疾，意識(shí)清晰，但日常生活需要他人照料；4分表示輕度殘疾，可獨(dú)立生活，可在他人協(xié)助下工作；5分表示恢復(fù)良好，日常生活正常，但伴有輕度缺陷[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床特征

術(shù)后一周ICP變化規(guī)律：依據(jù)ICP變化曲線圖，判斷3～5dICP處于高峰期的患者有24例（80.0%）；5 d后ICP有所回落，基本等同于腦水腫變化規(guī)律。但I(xiàn)CP忽高忽低患者有6例（20%），可高達(dá)74 mmHg，隨訪結(jié)果顯示6例中有3例死亡（50.0%），另3例植物生存（50.0%）。

術(shù)后二周血鈉變化規(guī)律：一周內(nèi)除部分于術(shù)后第2～4 d呈輕度高血鈉外，其余基本正常。高血鈉患者術(shù)后第二周血鈉呈下降趨勢(shì)，于第8～12 d呈低血鈉，補(bǔ)鈉后，第14 d恢復(fù)正常。

2.3 GOS預(yù)后評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，z=2.168）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后三個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)療業(yè)的發(fā)展在國(guó)內(nèi)外差異明顯，以顱腦出血ICP使用情況為例，發(fā)到國(guó)家達(dá)到70%，但國(guó)內(nèi)比例較低。其中有部分專家認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)效果顯著，數(shù)據(jù)顯示未采用ICP監(jiān)測(cè)的患者預(yù)后效果較差，且有高達(dá)50%的病死率[3]。而B(niǎo)ecker進(jìn)一步指出采用ICP監(jiān)護(hù)后患者的而死亡率降低30%。國(guó)內(nèi)的研究成果也對(duì)此予以了報(bào)道，其中黃焱等人在研究中明確50例行CIP患者，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的腦血流灌注情況，對(duì)顱內(nèi)繼發(fā)性病變可作出預(yù)判，有效降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，死亡率大大降低，大多數(shù)患者治愈出院[4]。

開(kāi)展顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可為臨床提供客觀數(shù)據(jù)，以確保顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確、更科學(xué)，有效杜絕了評(píng)估誤差。另外，按照顱內(nèi)壓變化情況及時(shí)調(diào)整甘露醇用藥量降低了用藥過(guò)渡造成的并發(fā)癥發(fā)生率。開(kāi)展顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可促進(jìn)病房護(hù)理工作的有序進(jìn)行，過(guò)去由于無(wú)ICP監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士對(duì)神經(jīng)外科的危重患者術(shù)后護(hù)理工作充滿畏懼感，對(duì)腦疝無(wú)法做出預(yù)判，手持手電筒頻繁的照瞳孔，無(wú)用工作量加大。但開(kāi)展ICP監(jiān)護(hù)后，透過(guò)監(jiān)護(hù)儀屏幕便可隨時(shí)掌握顱內(nèi)壓變化情況，便于及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)和做出應(yīng)對(duì)措施。

在本文試驗(yàn)中，經(jīng)ICP監(jiān)護(hù)后，3～5 dICP處于高峰期的患者有24例（80.0%）；5 d后ICP有所回落，基本等同于腦水腫變化規(guī)律。其中僅3例患者死亡，死亡原因?yàn)镮CP曲線混亂，ICP最高值＞40 mmHg。由此可知術(shù)后一周ICP變化直接影響預(yù)后。觀察術(shù)后二周血鈉變化規(guī)律：一周內(nèi)除部分于術(shù)后第2～4 d呈輕度高血鈉外，其余基本正常。高血鈉患者術(shù)后第二周血鈉呈下降趨勢(shì)，但補(bǔ)鈉后，第14 d恢復(fù)正常。由此可見(jiàn)，及時(shí)補(bǔ)充血鈉水平，一方面可預(yù)防低血鈉，另一方面可顯著緩解腦水腫癥狀，促進(jìn)健康恢復(fù)[5]。

本文試驗(yàn)中觀察組甘露醇的使用率為66%（20/30），其中10例患者連續(xù)使用一周后停藥，5例至術(shù)后第9 d停藥，其余患者術(shù)后第14 d停藥。相反對(duì)照組甘露醇使用率達(dá)到100%。由此可見(jiàn)觀察組經(jīng)ICP監(jiān)護(hù)后甘露醇使用率大大降低。臨床醫(yī)學(xué)上將甘露醇注射液用于降低血壓和腦部疾病搶救，當(dāng)甘露醇進(jìn)入機(jī)體后可迅速提升血漿滲透壓，促進(jìn)組織脫水，從而達(dá)到降低ICP的目的[6]。但甘露醇注射液可造成水和電解質(zhì)紊亂，大量靜滴后可導(dǎo)致甘露醇聚集，并造成血容量急劇增加，繼而引起心力衰竭和低血鈉癥[7]。對(duì)照組由于未行ICP監(jiān)護(hù)，ICP高低僅根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果和雙側(cè)瞳孔變化情況加以判斷，判斷依據(jù)不足，誤診情況多見(jiàn)。

綜上所述，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，z=2.168）。因此，在重型顱腦出血患者術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)，可為臨床用藥提供參考，并有效判斷ICP變化，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防十分有利，值得在臨床上大力推廣使用。

[1] 曾上飛,吳 惺,婁曉輝,等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,(10):1844－1845.

[2] 習(xí) 望,姚志剛,孫曉立,等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,(10):1020-1021.

[3] 江基堯,主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第三版.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007,(6)44.

[4] 黃 焱.重型顱腦外傷行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,(8):578-579.

[5] Shaf S,Diaz-Arrastia R,Madden C,intracranial pressure monitoring in brain-injury patients is associated with worsening of survival[J].J Trauma. 2008,64(2):335-340.

[6] Eriksson EA,Barletta JF,Figueroa BE,Cerebral perfusion pressure and ICP are not surrogates for brain tissue oxygenation in traumatic brain injury[J].Clin Neurophysiol,2011,18.

[7] Lobato RD,Alen JF,Perez-Nu?ez A,Value of serial CT scaning and intracramial mass effect in severe head injury patients showing lesions type I-IIin the initial CT scan[J].Neurocirugia (Astur).2005,16(3):217-234.

本文編輯：吳宏艷

R651.1+5

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ISSN.2096-2479.2017.19.115.02