精準(zhǔn)護(hù)理模式在癌痛管理中的應(yīng)用和體會(huì)

柯昌云，艾淑穎，劉榮英

（十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北 十堰 442000）

精準(zhǔn)護(hù)理模式在癌痛管理中的應(yīng)用和體會(huì)

柯昌云，艾淑穎，劉榮英

（十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北 十堰 442000）

目的 將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念和做法延伸至癌痛護(hù)理管理中，醫(yī)護(hù)合作構(gòu)建精準(zhǔn)護(hù)理模式，將新模式實(shí)施到癌痛患者護(hù)理中，有效緩解癌痛。方法 采用循證護(hù)理方法結(jié)合?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制作癌痛護(hù)理SOP，以此提高護(hù)士實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理的準(zhǔn)確性。結(jié)果 患者疼痛緩解明顯，生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論 精準(zhǔn)護(hù)理管理模式的構(gòu)建和應(yīng)用能夠有效緩解癌痛，提高腫瘤患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。

精準(zhǔn)護(hù)理；SOP；循證護(hù)理；癌痛；生活質(zhì)量

疼痛已成為我們監(jiān)測(cè)的第五大生命體征，晚期腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約為

60%～90%，約有1/3的患者在臨終前無法完全緩解。疼痛不僅在生理上影響患者正?；顒?dòng)、降低食欲、影響患者睡眠，在心理上也嚴(yán)重困擾患者，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心理障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［1］。既往癌痛治療的主要障礙是對(duì)癌痛評(píng)估不足、管理不到位 。2015年我科積極創(chuàng)建了湖北省首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，為進(jìn)一步有效緩解晚期腫瘤患者的疼痛，最大限度改善患者生活質(zhì)量，在2016年成立了癌痛精準(zhǔn)護(hù)理小組，不斷開展癌痛規(guī)范化培訓(xùn)，探討了精準(zhǔn)護(hù)理模式對(duì)癌痛治療的影響，制定癌痛精準(zhǔn)化護(hù)理模式并實(shí)施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 精準(zhǔn)護(hù)理模式構(gòu)建

1.1 標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）和循證護(hù)理（EBN）概念

標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）［2］是近年來國內(nèi)外興起的一種先進(jìn)管理方法。SOP將具體操作按照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，進(jìn)而指導(dǎo)和規(guī)范日常工作。其目的在于減少人為差錯(cuò)，降低差錯(cuò)率；建立高質(zhì)量保證的管理制度。SOP的構(gòu)建可以指導(dǎo)日常護(hù)理工作，以確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的護(hù)理服務(wù)，以期達(dá)到最佳療效。循證護(hù)理（EBN）核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)為患者服務(wù)。

1.2 SOP和EBN正是精準(zhǔn)護(hù)理理念的體現(xiàn)，構(gòu)成精準(zhǔn)護(hù)理模式的兩大要素

醫(yī)護(hù)人員針對(duì)疼痛規(guī)范化治療和精準(zhǔn)護(hù)理，團(tuán)隊(duì)分批外出學(xué)習(xí)成熟的管理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理方法；檢索和學(xué)習(xí)了臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系編制的《成人癌癥疼痛臨床照護(hù)指引》對(duì)患者實(shí)施疼痛護(hù)理；結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院的現(xiàn)狀制定了“規(guī)范化癌痛治療和護(hù)理手冊(cè)”和 “癌痛護(hù)理SOP”。

2 精準(zhǔn)護(hù)理模式實(shí)施

2.1 疼痛評(píng)估

首次評(píng)估在患者入院8h內(nèi)完成全面評(píng)估，依據(jù)常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)、全面原則對(duì)癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。包括疼痛的性質(zhì)、程度、區(qū)域或部位、持續(xù)的時(shí)間、緩解或加重因素、睡眠、飲食、活動(dòng)情況、伴隨癥狀、疼痛的病史、止痛治療的不良反應(yīng)、情緒、心理、社會(huì)狀態(tài)等，教會(huì)患者及家屬進(jìn)行疼痛的自我評(píng)分。常規(guī)評(píng)估就是入院后每日評(píng)估1次，動(dòng)態(tài)評(píng)估就是阿片類藥物滴定過程中每小時(shí)或出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)行用藥前、用藥后評(píng)估（口服用藥1 h后，皮下注射30 min后，靜脈注射15 min后），評(píng)估患者心理狀態(tài)、疼痛程度、用藥后的不良反應(yīng)。我們采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）量化評(píng)估，將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；讓患者自己指出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。采用簡明疼痛評(píng)估量表（BPI）［3］對(duì)癌痛進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況，制定最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行精準(zhǔn)化疼痛護(hù)理。

2.2 干預(yù)措施

2.2.1 創(chuàng)造安靜的住院環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，加強(qiáng)家庭社會(huì)支持；在病人一覽表放置癌痛標(biāo)識(shí)（綠色卡片）、床頭懸掛癌痛評(píng)分方法圖示卡及疼痛評(píng)估表（自制，便于醫(yī)護(hù)查閱）。

2.2.2 藥物治療：醫(yī)生根據(jù)病人疼痛情況依據(jù)三階梯止痛基本原則進(jìn)行藥物治療，護(hù)士配合醫(yī)生行阿片類藥物滴定，向患者及家屬介紹癌痛的原因、藥物治療的重要性，正確、及時(shí)的按醫(yī)囑使用止痛藥，動(dòng)態(tài)觀察患者癌痛變化。

2.2.3 觀察使用阿片類藥物后的不良反應(yīng)并積極給予相應(yīng)的護(hù)理措施

①便秘：便秘是不可耐受的癥狀，應(yīng)盡早預(yù)防和治療，開始用藥時(shí)就告知預(yù)防措施，必要時(shí)使用緩瀉劑，如麻仁丸、番瀉葉、開塞露等；指導(dǎo)患者多飲水（早上空腹飲用蜂蜜水）、多吃纖維食物，經(jīng)常按摩腹部，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；如3天未解大便，則需應(yīng)用強(qiáng)效瀉藥如乳果糖、硫酸鎂等，頑固便秘時(shí)行清潔灌腸。

②惡心、嘔吐：惡心嘔吐多發(fā)生于用藥初期，一般4～7天可緩解，個(gè)體差異較大。開始第一周內(nèi)，給予胃復(fù)安預(yù)防，嚴(yán)重者給予昂丹司瓊、托烷司瓊等止吐，嘔吐后幫助患者漱口，注意口腔清潔；若惡心嘔吐持續(xù)一周以上，減少用藥劑量，或換用其他藥物和用藥途徑。

③眩暈、嗜睡、恍惚：眩暈的患者指導(dǎo)其臥床休息，家屬留陪，落實(shí)防跌倒措施；輕度嗜睡無須特殊處理，一般在1周內(nèi)自然減輕或消失，通過家屬經(jīng)常與其交流、一起觀看患者感興趣的娛樂節(jié)目、進(jìn)食等，減少嗜睡現(xiàn)象，也可通過濃茶、咖啡等飲料減輕癥狀；恍惚很少見，如果出現(xiàn)，應(yīng)該減量或換用其他強(qiáng)嗎啡類藥物。

④排尿困難、尿潴留：可采用誘導(dǎo)排尿法，安排安靜私秘的環(huán)境，溫?zé)崴疀_洗會(huì)陰部，熱敷膀胱區(qū)，聽流水聲或音樂，無效者再給予導(dǎo)尿。

⑤呼吸抑制：呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，大劑量靜脈用藥易出現(xiàn)。密切觀察患者呼吸變化，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，立即停止使用麻醉劑，保持呼吸道通暢，給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑使用阿片類拮抗劑納絡(luò)酮靜脈注射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸變化，待病情平穩(wěn)后用藥要重新調(diào)整。

⑥瘙癢：指導(dǎo)溫水擦洗，穿棉質(zhì)寬松的內(nèi)衣，必要時(shí)給予皮炎平軟膏外用。

2.2.4 非藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)個(gè)體差異分別采用閉目休息、冥想、按摩、聆聽舒適的音樂、做呼吸放松操等以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。及時(shí)疏導(dǎo)，解除其不良心理障礙，提高治療依從性。

2.2.5 完成各項(xiàng)護(hù)理記錄：正確記錄和描繪疼痛評(píng)估結(jié)果，并在科室提示板的相應(yīng)位置上登記評(píng)估次數(shù)及疼痛患者。入院患者將疼痛評(píng)估結(jié)果記錄在首次護(hù)理評(píng)估單和護(hù)理記錄單（轉(zhuǎn)科病人將疼痛評(píng)估結(jié)果記錄在轉(zhuǎn)入記錄）；常規(guī)使用體溫單描繪疼痛評(píng)分；若發(fā)生疼痛后使用疼痛評(píng)估表1、2，疼痛評(píng)分≥7分使用表3；觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)，并做好相關(guān)記錄。

2.3 健康宣教及隨訪

對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)宣教，比如一些疼痛治療的誤區(qū)，疼痛評(píng)估的方法，用藥后不良反應(yīng)的預(yù)防處理，非藥物止痛方法等。癌痛患者出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，主要了解患者的用藥情況，癌痛控制情況，以及藥物不良反應(yīng)，近期血生化檢驗(yàn)結(jié)果等，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3 療效評(píng)估

3.1 疼痛緩解程度評(píng)價(jià)

采用疼痛緩解度（PAR）［4］，分別評(píng)估癌痛患者精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)施前、后疼痛緩解程度：疼痛緩解度0度表示未緩解；Ⅰ度為輕度緩解，疼痛減輕約1/4；Ⅱ度為中度緩解，疼痛減輕1/2；Ⅲ度為明顯緩解，疼痛緩解約3/4；Ⅳ度為完全緩解，疼痛完全消失。中度及以上緩解為總緩解。

3.2 采用BPI量表對(duì)精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)施前、后每個(gè)觀察對(duì)象進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估

比較其疼痛評(píng)分和生活質(zhì)量（包括：日常生活、情緒、行走能力、正常工作、與他人關(guān)系、睡眠、生活樂趣），用數(shù)字0～10表示，0表示無影響，10表示完全影響。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié) 果

232例癌痛患者通過實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理，癌痛得到有效緩解，有效緩解率上升5.6%，患者生活質(zhì)量明顯改善，見表1，2。

表1 232例癌痛患者精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)施前后疼痛控制情況比較[n（%）]

表2 232例癌痛患者精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)施前后生活質(zhì)量情況比較（±s）

表2 232例癌痛患者精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)施前后生活質(zhì)量情況比較（±s）

時(shí)間 日常生活 情緒 行走能力 正常工作 與他人關(guān)系 睡眠 生活樂趣實(shí)施前 2.60±0.55 3.35±0.96 1.80±1.04 5.74±0.81 3.42±1.35 3.94±1.16 4.94±1.05實(shí)施后 2.26±0.61 1.57±1.08 1.34±0.95 4.72±1.03 2.05±1.26 2.48±1.23 3.26±1.12

6 體 會(huì)

疼痛管理一直是大家關(guān)注的問題，需要多學(xué)科協(xié)作，但護(hù)士是疼痛管理的主要角色，護(hù)士能力水平的高低直接影響鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)和效果。精準(zhǔn)護(hù)理模式的構(gòu)建和應(yīng)用更加科學(xué)的將理論和實(shí)踐相結(jié)合，將精準(zhǔn)護(hù)理的具體方法和措施，很好的運(yùn)用到癌痛護(hù)理管理中來，有效緩解癌痛，提高了患者生活質(zhì)量，取得良好的的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

[1] 曾曉紅.癌痛規(guī)范化護(hù)理流程對(duì)晚期腫瘤癌痛治療的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016(2):248-249.

[2] 李東升.標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)[M].北京:中國計(jì)量出版社,2006.

[3] 沈平群,蔣韓琴,方偉虹.晚期腫瘤患者生活質(zhì)量及疼痛調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012,50(34):9-10,13．

[4] 阮 玫.嗎啡控釋片與芬太尼透皮貼劑治療癌痛的療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(20):117.

本文編輯：李 豆

the application and experience of precision nursing mode in cancer management

KEChang-yun,aishu-ying,liu rong-ying
(Shiyan city,hubei provincial hospital,Hubei Shiyan 442000,China)

Objective To pain and the concept of precision medical practice extends to the nursing management,medical building accurate nursing mode of cooperation,implementation of the new mode to care patients with pain,effective pain relief.Methods Using the evidence-based nursing method combined with the standard of nursing care,the paper made the treatment of cancer pain nursing SOP,so as to improve the accuracy of nurses'precision nursing.Result The pain relief was evident and the quality of life improved signifcantly.Conclusion the construction and application of the precision nursing management model can effectively relieve the cancer pain and improve the quality of life of the tumor patients.

Precision care;SOP;Evidence-based nursing;Pain;The quality of life

R473

A

ISSN.2096-2479.2017.19.6.02