PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用

郝 敏，唐錦輝*，張佳惠，廖家智

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用

郝 敏，唐錦輝*，張佳惠，廖家智

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

總結(jié)PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院等評審中的運用研究現(xiàn)狀，提出PDCA循環(huán)在醫(yī)院等評審中運用應(yīng)關(guān)注的問題。通過梳理國內(nèi)外相關(guān)理論成果，在明確PDCA循環(huán)基本原理基礎(chǔ)上，對PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中運用的特點、階段步驟進行描述歸納。研究認(rèn)為PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中的運用應(yīng)牢牢結(jié)合國家標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)動全員參與、重視效用評價并適當(dāng)配合其他科學(xué)管理工具。

PDCA循環(huán)；循環(huán)管理；等級評審

原國家衛(wèi)生部在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院等級評審工作以及借鑒國外質(zhì)量管理、過程管理有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2011年出臺了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》。新一輪醫(yī)院評審立足于“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的基本方針，引入PDCA等一系列科學(xué)管理工具，致力于持續(xù)而全面的完善醫(yī)療質(zhì)量。討論PDCA循環(huán)管理工具在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用，有利于借助科學(xué)方法有效推進醫(yī)院評審各項工作的展開與落實。故在此系統(tǒng)地對已有國內(nèi)外研究成果加以整合剖析、比較研究并提出若干建議與展望，以期對PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用研究提供些許參考。

1 PDCA循環(huán)的概念辨析及其應(yīng)用背景

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明(W·Edwards·Deming)博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[1]。PDCA循環(huán)（plan-do-check-action cycle）的基本含義即策劃——實施——檢查——改進循環(huán)。在每一個PDCA循環(huán)中，對質(zhì)量的控制將是一個螺旋式的上升，未完成的問題，將進入下一個PDCA循環(huán)，如此周而復(fù)始，不斷糾正完善。這一理論主要體現(xiàn)出質(zhì)量管理活動的科學(xué)性和規(guī)律性，能夠發(fā)揮科學(xué)的、獨特的管理內(nèi)涵，而且還掌握著科學(xué)化的管理步驟及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽?yīng)用程序[2]。

當(dāng)PDCA循環(huán)的運用具體到醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備工作上時，從橫向上看，它是各個部分或部門小的PDCA循環(huán)與醫(yī)院整體等級評審準(zhǔn)備過程大的PDCA循環(huán)的配合與協(xié)調(diào)。從縱向上看，它不是在同一水平線的往復(fù)，而是不斷成長上升的動態(tài)循環(huán)。將這一質(zhì)量控制工具引入醫(yī)院管理，將使得醫(yī)院管理更加完整深入、靈活機動。目前來看，它已經(jīng)成為各個醫(yī)院強化醫(yī)療質(zhì)量、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為的常用思路和手段。

2 PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中運用的基本內(nèi)容

現(xiàn)有研究成果在對PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中運用的解讀上，雖各有特點，但總體呈現(xiàn)出同一個基本模式，現(xiàn)將該基本模式概括歸納如下。見表1。

（1）P階段——工作籌劃

計劃為基石，本階段主要內(nèi)容是明確工作任務(wù)、制定工作方案。參照已有研究，準(zhǔn)備階段的主要任務(wù)體現(xiàn)在組織機構(gòu)準(zhǔn)備、思想準(zhǔn)備以及方案規(guī)劃準(zhǔn)備三方面。組織機構(gòu)準(zhǔn)備包括成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、建立工作推進有關(guān)辦公室、建立醫(yī)院等級評審工作督查小組等；思想準(zhǔn)備則需開展內(nèi)涵建設(shè)工作，引起員工重視；方案規(guī)劃準(zhǔn)備則是制定有關(guān)工作實施方案，將評審的各項細則要求具體分配到各級部門、各個崗位。

（2）D階段——執(zhí)行階段

執(zhí)行階段是一個繁復(fù)、不易操作的階段，應(yīng)配以督導(dǎo)落實工作。已有研究在執(zhí)行階段有許多有益經(jīng)驗的總結(jié)，總體來看它包括具體落實方案指標(biāo)、多渠道發(fā)動基層學(xué)習(xí)有關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)、完善等級評審有關(guān)規(guī)章制度、開展系列輔助活動（如專家授課、知識競賽、兄弟醫(yī)院交流等）。

（3）C階段——檢查階段

執(zhí)行的有效性最關(guān)鍵是執(zhí)行力的保證［3］，而執(zhí)行力的保證很大程度依賴建立一套科學(xué)、合理、長效的監(jiān)管機制[4]。目前各醫(yī)院在這一環(huán)節(jié)常采取的具體措施包括實行例會制度以供督察小組內(nèi)部交流，進行分階段的現(xiàn)場督查指導(dǎo)以保證始末控制等。

（4） A階段——糾正階段

在這一階段，PDCA循環(huán)已經(jīng)入尾聲，開始了糾正和總結(jié)工作。在總結(jié)錯誤經(jīng)驗以及有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷完善自身，實現(xiàn)自身可持續(xù)的發(fā)展與成長。這一階段，一是改正錯誤，實行重點專項的整治，進行自查專項匯報。二是總結(jié)評價，評價這一循環(huán)所取得的效果，從而實現(xiàn)持續(xù)改進。具體 到各個醫(yī)院，所要改進的地方，所得出的結(jié)論又各有不同。

表1 醫(yī)院等級評審工作實施步驟

（5）下一循環(huán)

對于未解決的問題或者是新出現(xiàn)的問題，將進入新一輪的PDCA循環(huán)，進入醫(yī)院等級評審工作的再優(yōu)化。嚴(yán)格意義上講，“下一循環(huán)”不能算作是PDCA循環(huán)的某一確定步驟，因為它已經(jīng)進入到一個新的PDCA循環(huán)圈。并且它不能算是PDCA的最終階段，因為它不是結(jié)束，而是新的開始。

3 醫(yī)院等級評審方法比較研究

新一輪醫(yī)院評審借鑒了國外評審經(jīng)驗，不僅僅引入PDCA循環(huán)管理的理念，還包括一些其他有益方法?，F(xiàn)將兩種具有代表性的評價工具與PDCA做簡單比較研究，進一步加深對PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中運用的理解。這里主要闡釋追蹤方法學(xué)與DRGs兩類評審方法在醫(yī)院等級評審中的運用。

（1）追蹤方法學(xué)

追蹤方法學(xué)可分為個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。個案追蹤是指評審人員以病人視角或病人身份，體驗完整的就醫(yī)過程，從而發(fā)現(xiàn)問題。系統(tǒng)追蹤是指評審人員以醫(yī)院的某一項業(yè)務(wù)、某一項服務(wù)為考察對象，對該系統(tǒng)、該業(yè)務(wù)進行持續(xù)考察。通常情況下，工作人員會將個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合進行考察，從而發(fā)現(xiàn)問題是發(fā)生在病人端還是發(fā)生在醫(yī)院系統(tǒng)端。追蹤方法學(xué)評價醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院系統(tǒng)的流程的完整性，注重醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)完善，與PDCA循環(huán)的理念十分相似。

（2）DRGs

病人病例組合方案疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups），其原理是：依據(jù)患者的年齡、性別、病癥、住院天數(shù)、手術(shù)、并發(fā)癥 和轉(zhuǎn)歸等條件把患者分入相應(yīng)的診斷相關(guān)組，并編制相應(yīng)編碼，每一組擁有既定的支付標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此確定支付給醫(yī)院的額度[5]。

這一舉措不僅能夠使醫(yī)院從以往的誘導(dǎo)消費開支轉(zhuǎn)向提供較低成本就醫(yī)，也使得醫(yī)院等級評審工作在各個醫(yī)療項目方面，有據(jù)可依，為醫(yī)療質(zhì)量的評價提供了標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)參考。由于DRGs總結(jié)了某一疾病診斷分組的一般情況，它能夠幫助醫(yī)院自省自查，從而助力于醫(yī)院等級評審工作的開展。

4 研究總結(jié)與建議

已有研究無論是在理論層面還是實踐層面對PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審工作中的運用提供了大量的思考。在這里總結(jié)前人知識成果，提出如下兩點補充思考。

（1）PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中運用的注意點

一是PDCA循環(huán)的運用應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，以此為綱。二是應(yīng)充分發(fā)動全院上下學(xué)習(xí)和認(rèn)識醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，明白PDCA作用原理，做到全員參與其中。三是貫徹PDCA循環(huán)的精髓部分，即保持持久而上升的修正與完善，落實效用評價環(huán)節(jié)。

（2）結(jié)合其它輔助管理工具

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》中明確規(guī)定：“醫(yī)院應(yīng)至少運用一至兩項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具?！币虼?，建議醫(yī)院在運用PDCA循環(huán)管理工具的同時，適當(dāng)配合引入其它質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。除前文提到的追蹤方法學(xué)、DRGs質(zhì)量控制的方法外，還可以嘗試品管圈、失效模式與效率分析等管理工具。 品管圈的運用是指由工作性質(zhì)相同、相近或互補的員工去參與解決工作現(xiàn)場發(fā)生的局部問題［6］，它在質(zhì)量管理體系中可作為補充性工具使用，其作用目前已有明確定論［7-8］。失效模式與效率分析（FMEA）是美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會( JCAHO)推薦的評估醫(yī)院安全風(fēng)險的方法，目前國內(nèi)醫(yī)院已有成功應(yīng)用實踐［9］。

[1] 李明寶,高華斌,黃 潔,等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用淺析[J].中國醫(yī)療保險,2013,04:55-56.

[2] 胡建理,周 瑜,周 斌,等.強化醫(yī)療質(zhì)量管理的對策探析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,14(7):756-757.

[3] 應(yīng) 嵐,賀曉鳴.對持續(xù)質(zhì)量改進的認(rèn)識與思考[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29(3):41-42.

[4] 汪志明,邱智淵.PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度落實中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(3):6-8.

[5] 陶 菁,馮 銳,方 茜,等.我國綜合醫(yī)院等級評審方法研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,03:46-48.

[6] 品管新七手法實戰(zhàn)[M].廣州::廣東經(jīng)濟出版社,2006．

[7] 李淑霞.合理降低術(shù)前平均住院日的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(1):45-47.

[8] 吳亦民,陳磊垚,林云濤,等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項內(nèi)審[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1): 61-63.

[9] 劉亞平.應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究[J].中國護理管理,2010(9):9-10．

本文編輯：李 豆

PDCa cycle management is used in hospital grade reviews

HaoMin,tangJin-hui＊,ZHangJia-hui,liaoJia-zhi
(Tongji hospital affliated to tongji medical college of huazhong university of science and technology,Hubei Wuhan 430030,China)

To summarize the present situation of the use of PDCA cycle management in hospital and other reviews,and put forward the problems that should be paid attention to in the evaluation of the PDCA cycle.By analyzing relevant theoretical results at home and abroad,on the basis of clear basic principle of PDCA cycle,on the use of the PDCA cycle in the hospital level evaluation characteristics,phase was summarized description.Research suggests the application of PDCA cycle in the hospital level evaluation should be frmly combined with the national standard, full participation, attaches great importance to the utility evaluation and appropriate with other scientifc management tools.

PDCA cycle;Circulation management;Class review

R197

A

ISSN.2096-2479.2017.19.4.02

唐錦輝