孤立性蝶竇真菌病臨床診治分析

羅 偉，王 玲，文 科，鄧 玫，聶建華，黃朝平

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 (成都 610500)

·論著·

孤立性蝶竇真菌病臨床診治分析

羅 偉，王 玲，文 科，鄧 玫，聶建華，黃朝平

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 (成都 610500)

目的回顧性分析孤立性蝶竇真菌病的臨床特點(diǎn)，評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療該病的臨床療效。方法選取2005年2月至2017年2月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診，并經(jīng)病理確診，臨床資料完整的60例孤立性蝶竇真菌病患者為研究對(duì)象,總結(jié)其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。所有患者均接受鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放、病灶清除術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，根據(jù)癥狀緩解程度、快慢，有無(wú)復(fù)發(fā)等指標(biāo)評(píng)估手術(shù)療效。主觀病情評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，客觀病情采用Lund-Kennedy 評(píng)分法對(duì)患側(cè)鼻腔評(píng)分，比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月評(píng)分的差異。結(jié)果患者主要臨床表現(xiàn)為頭痛、涕中帶血、鼻涕異味及視力改變，其中頭痛43例(71.67%)；涕血或回吸性血涕10例(16.67%)；鼻涕異味5例(8.33%)；視物模糊2例(3.33%)。術(shù)前鼻部冠狀位及橫斷面CT主要表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)不均勻的軟組織密度影。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)合并有鼻中隔偏曲36例(60.00%)，嗅裂區(qū)息肉15例(25.00%)。56例患者術(shù)后7 d癥狀緩解明顯,半年后治愈率為96.7%(58/60)。術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論孤立性蝶竇真菌病發(fā)病隱匿，頭痛是非特異性臨床表現(xiàn)，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常致蝶竇口狹窄或阻塞可能為該病主要誘因。鼻竇CT檢查有助于臨床診斷，可提供重要的診斷依據(jù)。手術(shù)標(biāo)本的病理檢查為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻-鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放、病灶清除術(shù)是治療孤立性蝶竇真菌病的首選方法。

蝶竇；真菌??；鼻內(nèi)鏡；診斷

孤立性蝶竇真菌病在鼻竇真菌感染疾病中較為特殊，因蝶竇位于顱底深部，部位隱蔽，病變局限于蝶竇內(nèi)，癥狀不典型，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。近年來(lái), 隨著CT的廣泛應(yīng)用和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及, 孤立性蝶竇真菌病的確診率和治療效果有了較大提高[1]。本研究回顧性分析60例孤立性蝶竇真菌病患者的病例資料,探討其臨床特點(diǎn)，旨在評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2005年2月至2017年2月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的蝶竇真菌病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病變位于蝶竇，且為孤立性；2)臨床資料完整；3)經(jīng)手術(shù)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)多鼻竇病變；2)臨床資料不完整或失訪。共60例孤立性蝶竇真菌病患者納入本研究，其中男24例,女36例；年齡18～66歲,平均43.6歲。所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇橫斷位、冠狀位CT 掃描；均接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放、病灶清除術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年。

1.2手術(shù)方法

56例患者手術(shù)在局麻下進(jìn)行, 先用1%地卡因加適量1‰腎上腺素棉條進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉2次, 中鼻甲后端用1%利多卡因加適量1‰腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。4例患者因術(shù)前評(píng)估局麻風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。

手術(shù)入路的選擇根據(jù)術(shù)前鼻竇CT和MRI圖像、患者鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)、病變的范圍以及術(shù)者自身操作技巧綜合考慮。本研究采用Wigand術(shù)式者36例，經(jīng)上鼻甲入路17例，經(jīng)鼻中隔入路2例，Messerklinger術(shù)式5例。開放蝶竇后，清除竇腔內(nèi)灰黃色、黃褐色或黑色真菌團(tuán)塊,并建立通暢引流；用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水沖洗竇腔，直至干凈。術(shù)中根據(jù)情況矯正鼻中隔偏曲；術(shù)畢以明膠海綿填塞竇口，46例患者鼻腔用凡士林紗條填塞，14例用膨脹海綿填塞。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后1～2 d抽出鼻腔填塞物，常規(guī)給予抗生素治療1周。出院時(shí)鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔和蝶竇腔內(nèi)血痂、分泌物及偽膜。出院后常規(guī)用生理鹽水沖洗鼻腔1月，使用雷諾考特等鼻用激素噴鼻3～6月，口服黏液溶解促排劑1～2月，并定期在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，清除新生的肉芽和息肉，及時(shí)處理竇口縮窄及鼻腔粘連。

1.4療效評(píng)估方法

根據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》(2012年)[2]對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 主觀病情采用VAS評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括頭痛，涕血或回吸性血涕，鼻涕異味，視物模糊。根據(jù)得分將病情分為輕度(0～3分)、中度(3～7分)、重度(7～10分)，若得分>5分，則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。

1.4.2 Lund-Kennedy評(píng)分 客觀病情采用Lund-Kennedy評(píng)分對(duì)患側(cè)鼻腔進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分具體內(nèi)容為：1)息肉:0分=無(wú)息肉、1分=息肉僅在中鼻道、2分=息肉超出中鼻道; 2)水腫: 0分=無(wú)水腫、1分=輕度水腫、2分=嚴(yán)重水腫; 3)鼻漏: 0分=無(wú)鼻漏，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、膿性鼻漏; 4) 瘢痕: 0分=無(wú)、1分=輕度、2分=重度(僅用于手術(shù)療效評(píng)定); 5)結(jié)痂:0分=無(wú)、1分=輕度、2分=重度(僅用于手術(shù)療效評(píng)定); 6)單側(cè)總分：0～10分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果

患者病程2個(gè)月至2年, 病變均為單側(cè)孤立性，其中左側(cè)32例, 右側(cè)28例。主要臨床表現(xiàn)為頭痛43例(71.67%)、涕中帶血10例(16.67%)、鼻涕異味5例(8.33%)及視力改變2例(3.33%)。鼻內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為蝶篩隱窩黏膜水腫；較多患者合并有鼻中隔偏曲，部分患者發(fā)現(xiàn)有嗅裂區(qū)息肉、上鼻甲肥大、息肉樣變或伴有蝶篩隱窩膿涕或有干酪樣物質(zhì)(表1)。所有患者均行鼻竇軸位和冠狀位CT掃描，其中12例患者行鼻竇矢狀位CT檢查，均提示蝶竇腔內(nèi)不均勻的軟組織密度影，其內(nèi)有高密度斑片狀鈣化影，無(wú)氣-液平面，竇壁骨質(zhì)有硬化增厚，2例患者有骨質(zhì)破壞，懷疑鄰近組織受累行MRI檢查。

表1 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果情況[n(%)]

2.2手術(shù)及術(shù)后基本情況

手術(shù)操作平均用時(shí)(1.0±0.2)h, 術(shù)中患者出血量(11.0±1.6)mL，住院時(shí)間(7.1±1.3)d。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為真菌性感染病變，術(shù)后癥狀緩解明顯，其中56例患者術(shù)后7 d癥狀緩解明顯；2例視力模糊,術(shù)后2周恢復(fù)正常；1 例術(shù)后頭痛至1個(gè)月緩解。術(shù)后6個(gè)月治愈率96.7%(58/60)，2例術(shù)后再次出現(xiàn)頭痛，少量涕中帶血，鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇口狹窄，經(jīng)鼻竇CT檢查后，考慮復(fù)發(fā)，經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)后治愈。所有病例無(wú)大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3術(shù)前與術(shù)后主觀癥狀及患側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估比較

入組病例術(shù)前癥狀評(píng)分均>5分，病情為中重度。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)及圍手術(shù)期隨訪處理，VAS評(píng)分下降明顯。術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后所有患者Lund-Kennedy評(píng)分下降明顯，術(shù)腔黏膜水腫減輕，功能恢復(fù)良好，6個(gè)月后隨訪僅2例出現(xiàn)蝶竇口狹窄復(fù)發(fā)。術(shù)后3、6、12個(gè)月Lund-Kennedy評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) (表2)。

表2 術(shù)前與術(shù)后自覺(jué)癥狀及鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估重復(fù)測(cè)量方差分析

3 討論

近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡的運(yùn)用及鼻竇CT檢查的普及，真菌性蝶竇炎檢出率有較大提高，研究[3]報(bào)道，抗生素的濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)，基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降為真菌性蝶竇感染的主要誘因。某些基礎(chǔ)疾病如糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降，有利于致病性真菌感染鼻腔或鼻竇黏膜，進(jìn)而誘發(fā)真菌性蝶竇炎[4]。但本研究納入的60例患者中，合并高血壓病5例，合并糖尿病僅3例，大部分患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，提示基礎(chǔ)疾病非孤立性真菌性蝶竇感染的主要誘因。本研究對(duì)象鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36例患者存在鼻中隔偏曲，15例有嗅裂區(qū)息肉,10例有上鼻甲肥大或息肉樣變，提示鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致微環(huán)境改變與該病的發(fā)生有一定相關(guān)性。研究[5]表明，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常及容積寬側(cè)氣流量相對(duì)較多，鼻腔氣流紊亂，黏膜承受的氣流粒子沖擊不均衡，對(duì)鼻腔黏膜、纖毛的損傷大，致使鼻腔黏膜纖毛運(yùn)輸效率不高，真菌孢子有效清除率下降，易患該病。

本組43例患者以頭痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)。頭痛是蝶竇真菌病最常見的臨床表現(xiàn),與真菌球型上頜竇炎相比，蝶竇炎頭痛、眼脹、溢淚更常見[6]。疼痛多發(fā)生在枕后、眶后、眶周、額部或三叉神經(jīng)分布區(qū)域，呈脹痛，搏動(dòng)性?；颊吲R床上多首診于神經(jīng)內(nèi)科，易誤診為血管性頭痛，經(jīng)頭顱CT或MRI偶然發(fā)現(xiàn)蝶竇病變，因此，對(duì)頭痛且經(jīng)藥物治療無(wú)效的患者，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，有必要行鼻竇CT檢查，進(jìn)一步明確有無(wú)真菌性蝶竇炎。此外，凡有不明原因涕血、鼻涕異味均應(yīng)懷疑本病, 及時(shí)行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查。本組病例有2例患者視力下降，可能由于視神經(jīng)炎癥或受壓迫水腫所致，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶和應(yīng)用B族維生素等，視力逐步恢復(fù)。本組病例無(wú)失明發(fā)生。若因孤立性蝶竇真菌病導(dǎo)致失明, 應(yīng)立即行視神經(jīng)減壓, 避免因視神經(jīng)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生不可逆變性。

真菌性蝶竇炎影像學(xué)特點(diǎn)獨(dú)特,與一般的炎癥性改變不同,又與鼻竇的良、惡性腫瘤表現(xiàn)有差異。孤立性蝶竇真菌病CT表現(xiàn)主要為：蝶竇腔內(nèi)不均勻軟組織密度影，其間有斑點(diǎn)狀或斑片狀高密度影；竇壁骨質(zhì)增厚、硬化, 少數(shù)病例可有骨質(zhì)破壞征象；常伴鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)畸形[1]。本研究60例患者均有上述表現(xiàn)，故CT為孤立性蝶竇真菌病特異性檢查方法。鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)診斷蝶竇病變也有重要意義。孤立性蝶竇真菌病變時(shí)鼻內(nèi)鏡檢查可見蝶篩隱窩處黏膜水腫、黃褐色真菌團(tuán)塊，嗅裂區(qū)息肉及黏膿性分泌物。當(dāng)鼻內(nèi)鏡檢查蝶篩隱窩處未發(fā)現(xiàn)異常，不能排除蝶竇病變時(shí), 可進(jìn)行包括鼻竇CT在內(nèi)的影像學(xué)檢查。本研究中有5例鼻內(nèi)鏡檢查蝶篩隱窩處未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)鼻竇CT檢查后考慮蝶竇真菌病，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。本研究中2例患者有骨質(zhì)破壞，懷疑鄰近組織受累行MRI檢查。MRI在真菌性蝶竇病應(yīng)用中存在一定局限性，不能顯示特異性診斷征象, 且MRI對(duì)骨質(zhì)改變和鈣化等重要信息不敏感, 與CT相比，未表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì), 當(dāng)懷疑真菌浸潤(rùn)至眶內(nèi)、顱內(nèi)時(shí)可考慮行MRI檢查，進(jìn)一步明確病變范圍。MRI檢查對(duì)病變外侵犯的顯示優(yōu)于CT[7]。

本組60例患者均接受蝶竇開放、病灶清除手術(shù)治療，手術(shù)效果好，術(shù)后隨訪半年治愈率為96.7%，術(shù)后VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)是治療孤立性蝶竇真菌病的首選方法，手術(shù)目的是充分開放蝶竇，清除病變組織，矯正鼻腔解剖異常及治療局部病變, 避免竇口閉鎖，保證術(shù)后長(zhǎng)期充分的引流通氣，以徹底改變真菌賴以生存的環(huán)境[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要有經(jīng)鼻內(nèi)、鼻外篩竇徑路、經(jīng)鼻中隔徑路、口鼻聯(lián)合徑路等，創(chuàng)傷大、術(shù)野深、出血多、操作困難；同時(shí)術(shù)后患者常出現(xiàn)切牙、面部麻木疼痛、面部瘢痕等并發(fā)癥，已逐漸淘汰。本組所有患者手術(shù)均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，因鼻內(nèi)鏡手術(shù)在徹底清除病灶的同時(shí)又能對(duì)異常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正，消除真菌賴以生存的低氧環(huán)境，從而治愈疾病。同時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快，目前在臨床上最常用[3]。因此，孤立性蝶竇真菌病一旦確診，應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)[9]。鼻-鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)主要有4種入路：1)Wigand術(shù)式：剪除中鼻甲后端，在中鼻甲附著端向上1.0 cm處可見蝶竇自然口，切除蝶竇前壁開放蝶竇。2)經(jīng)上鼻甲入路：將中鼻甲向外側(cè)骨折移位，在上鼻甲與鼻中隔之間尋找蝶篩隱窩，為了充分顯露蝶竇開口，可將上鼻甲部分或全部切除；應(yīng)用小吸引管于上鼻甲殘端與鼻中隔之間的狹窄間隙內(nèi)探入蝶竇。3)Messerklinger術(shù)式。4)經(jīng)鼻中隔入路：先分離鼻中隔后端黏膜，切除篩骨垂直板暴露蝶嘴，咬除蝶嘴可進(jìn)入蝶竇。對(duì)于孤立性蝶竇疾病，一般采用Wigand術(shù)式[10]。本研究60例患者中，36例采用Wigand術(shù)式。該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中應(yīng)盡可能多切除蝶竇前壁，獲得更大的引流窗口，防止術(shù)后竇口狹窄和閉鎖，同時(shí)有利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理和竇腔沖洗。本組患者術(shù)后半年隨訪，2例患者復(fù)發(fā)，主要原因?yàn)樾g(shù)后患者未定期隨訪復(fù)查，未能及時(shí)處理蝶竇口堵塞、肉芽和假膜，造成蝶竇口狹窄，疾病復(fù)發(fā)。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行蝶竇開放、病灶清除術(shù)，術(shù)中除盡量開放蝶竇前壁，徹底清除蝶竇真菌團(tuán)塊外，需注意檢查蝶竇外側(cè)隱窩，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后定期隨訪復(fù)查鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理的重要性。

綜上所述，孤立性蝶竇真菌病發(fā)病隱匿，頭痛是常見的非特異性臨床表現(xiàn)，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常致蝶竇口狹窄或阻塞可能為該病主要誘因。鼻竇CT檢查有助于臨床診斷，可提供重要的診斷依據(jù)，手術(shù)標(biāo)本的病理檢查為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻-鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放、病灶清除術(shù)是治療孤立性蝶竇真菌病的首選方法。

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ClinicalDiagnosisandTreatmentofNosomycosisofIsolatedSphenoidSinus

LuoWei,WangLing,WenKe,DengMei,NieJianhua,HuangChaoping.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNecksurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of nosomycosis of isolated sphenoid sinus retrospectively and evaluate the treatment efficacy of nasal endoscope.MethodsA total of60patients who where confirmed pathologically and treated with complete clinical data from February of2005to February of2017in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical collage were selected as the research object in the study, and all their clinical and imaging features were summarized. All those patients

the treatment of sphenoidostomy and focal cleaning under nasal endoscope and they were followed up for3months to3years. The treatment efficacy was evaluated according to the indexes including symptom remission and recurrence. The subjective disease condition was assessed by the visual analogue scale (VAS) and the objective disease condition of the affected bilateral nasal was assessed by the Lund-Kennedy score. Those scores before operation and3,6and12months after operation were compared respectively.ResultsThe main clinical manifestations included headache, bloody discharge in the nasal mucus, peculiar smell discharge and vision changes. Among those manifestations, there were43patients with headache (71.67%),10patients with bloody discharge in the nasal mucus (16.67%),5patients with peculiar smell discharge (8.33%), and2patients with blurred vision (3.33%). The main manifestation of CT was heterogeneous soft tissue density in sphenoid sinus before operation. The results of the preoperative nasal endoscopic examination revealed that there were36cases (60.00%) with nasal septum deviation and15cases (25.00%) with polyps in olfactory cleft areas. The postoperative symptom remission was obvious.56cases showed obvious symptom remission7days after operation and58out of60cases were cured with the cure rate of96.7%. The VAS score and Lund-Kennedy score before operation were significantly different from the scores3,6and12months after operation respectively (P<0.05).ConclusionThe symptoms of nosomycosis of isolated sphenoid sinus are concealed and headache is the nonspecific clinical manifestation. The stenosis or obstruction of sphenoid sinus resulting from the abnormal nasal anatomic structures may be the main inducement of this disease. The CT examination of paranasal sinuses contributes to clinical diagnosis and supplies the important diagnostic basis of this disease. The pathological examination of the surgical specimens is the gold standard for confirmed diagnosis. The treatment of sphenoidostomy and focal cleaning under nasal endoscope is the first-line treatment of nosomycosis of isolated sphenoid sinus.

Sphenoid sinus; Nosomycosis; Nasal endoscope; Diagnosis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170627.1135.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.024

R765.4

A