加強(qiáng)非靜脈曲張性血管源性消化道出血的臨床診治

楊 洋 陳東風(fēng)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

加強(qiáng)非靜脈曲張性血管源性消化道出血的臨床診治

楊 洋 陳東風(fēng)*
第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

消化道出血是消化內(nèi)科常見的危急重癥，其病因復(fù)雜，最常見的病因?yàn)橄詽儭⒓毙晕葛つげ∽?、食管胃靜脈曲張、消化道腫瘤。近年來(lái)，臨床醫(yī)師已注意到一類起病急、出血量大、病情反復(fù)的非靜脈曲張性血管源性消化道出血。在國(guó)內(nèi)外指南中，學(xué)者們對(duì)此關(guān)注不多，但臨床上此類患者并不少見，其病情往往來(lái)勢(shì)兇猛、診斷困難、診治過(guò)程復(fù)雜，給臨床醫(yī)師造成極大的困惑。因此，重視非靜脈曲張性血管源性消化道出血的診治具有重要的臨床意義。

胃腸出血； 血管畸形； Dieulafoy??； 動(dòng)靜脈瘺； 動(dòng)脈瘤, 假性； 診斷； 治療

非靜脈曲張性血管源性消化道出血是指源于胃腸道血管病變而非血管靜脈曲張所致的消化道出血，包括血管畸形、血管瘤、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張等，是急性或慢性消化道出血的較少見原因之一，常規(guī)檢查方法診斷困難，甚至剖腹手術(shù)也難以確診。其中，胃腸道血管畸形是非靜脈曲張性血管源性消化道出血的主要病因，其病變可以是孤立的，也可以是多發(fā)的，常伴有血管本身異常，也可以是某一系統(tǒng)性疾病或某種綜合征的表現(xiàn)之一。通常情況下畸形血管在胃腸道黏膜保護(hù)下，在正常進(jìn)食和排便過(guò)程中不會(huì)引起出血，但部分畸形生長(zhǎng)的血管有時(shí)會(huì)突破胃腸道黏膜，在進(jìn)食較難消化的食物或長(zhǎng)時(shí)間腹腔壓力增高(如便秘、重體力勞動(dòng)等)情況下破裂，導(dǎo)致反復(fù)的消化道出血，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視這類非靜脈曲張性血管源性消化道出血。

一、病因

1. Dieulafoy?。河址Q胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，是引起消化道大出血的原因之一，其病變是突露于胃腸道腔內(nèi)活動(dòng)出血或黏附血塊的動(dòng)脈，與潰瘍底部血管被侵蝕不同的是，病變動(dòng)脈周圍無(wú)潰瘍形成，或僅有輕微黏膜糜爛。Dieulafoy病可發(fā)生在食管、胃十二指腸、小腸和結(jié)直腸，以胃最多見(占90%以上，通常發(fā)生于胃小彎距賁門食管連接部6 cm 以內(nèi))[1]，一旦血管破裂，可出現(xiàn)嘔血，當(dāng)出血后血壓下降，出血可暫時(shí)停止，原本裸露的血管可潛入黏膜下，導(dǎo)致在胃鏡檢查甚至手術(shù)探查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)出血病灶，這是造成漏診的重要原因。能引起黏膜損傷和血壓升高的因素均會(huì)增加破裂出血的機(jī)會(huì)。已有資料[2]表明，飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體消炎藥、粗糙干燥的食物等可導(dǎo)致胃黏膜損傷、糜爛，強(qiáng)力收縮或蠕動(dòng)可致血管因機(jī)械力而破裂。由于血栓和凝血塊的作用，出血可逐漸停止，一旦脫落，又可再發(fā)大出血，臨床上表現(xiàn)為間歇性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)。

2. 假性動(dòng)脈瘤破入消化道：假性動(dòng)脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動(dòng)脈壁全層受損而形成。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。約在損傷后1個(gè)月，血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動(dòng)脈瘤。消化道慢性炎癥、潰瘍也可因穿透消化道壁形成炎癥，后可逐漸累及周圍的動(dòng)脈血管形成假性動(dòng)脈瘤，若發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和胃腸道瘺則可有消化道出血，出現(xiàn)嘔血和黑便。

①食管：誤食魚刺等異物致食管穿孔，特別是距門齒24～26 cm(即主動(dòng)脈弓附近)處的食管異物，如存在時(shí)間長(zhǎng)，異物尖銳刺破食管乃至直接損傷主動(dòng)脈，或由食管穿孔周圍炎癥累及主動(dòng)脈，形成假性動(dòng)脈瘤，是異物性食管穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥。我院曾收治1例食管異物患者，行“無(wú)痛胃鏡異物取出術(shù)”后出院。10 d后突發(fā)上消化道出血，行胸部 CT 檢查提示食管異物處食管壁炎癥水腫、縱膈膿腫和主動(dòng)脈弓腹側(cè)假性動(dòng)脈瘤形成，患者后因大出血搶救無(wú)效而死亡。各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈食管瘺發(fā)病時(shí)具有一組特征性臨床表現(xiàn)，首先是胸痛(一般為胸中部疼痛)，隨即出現(xiàn)前兆性嘔血(又稱信號(hào)出血)，數(shù)小時(shí)或數(shù)日后出現(xiàn)致命性大出血。Chiari于1914年首先描述了主動(dòng)脈食管瘺三聯(lián)征并因之命名，即經(jīng)典的Chiari三聯(lián)癥[3]。

②胃十二指腸：胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤罕見，確診有賴于血管造影或CT檢查。胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致消化道出血的原因可能與胃十二指腸球部潰瘍炎癥波及周圍的動(dòng)脈血管致假性動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)[4]，也可與胰頭區(qū)炎癥、腫瘤侵犯胃十二指腸血管、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷等有關(guān)，多由胃十二指腸術(shù)后吻合口瘺或十二指腸殘端瘺，消化液(膽汁、胰液)和感染病灶腐蝕動(dòng)脈，使管壁強(qiáng)度減弱而形成。胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成后會(huì)隨著反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性增大，如不及時(shí)診斷和治療，常導(dǎo)致大出血而危及患者生命。筆者曾診治過(guò)2例反復(fù)上消化道出血的患者，胃鏡提示十二指腸潰瘍，單純抑酸治療患者多次出現(xiàn)消化道出血，行腹部CT證實(shí)為十二指腸潰瘍穿透致脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤反復(fù)出血[5]。另有1例反復(fù)嘔血的患者為轉(zhuǎn)移性胰腺癌致脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤穿透胃壁致消化道出血[6]。

③小腸和結(jié)腸：小腸和結(jié)腸的假性動(dòng)脈瘤可因急性創(chuàng)傷導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或因外科手術(shù)損傷了血管壁，致使血管壁薄弱，由于動(dòng)脈壓力較大, 逐漸形成了動(dòng)脈瘤[7]。高動(dòng)脈壓力使假性動(dòng)脈瘤越來(lái)越大, 壁也越來(lái)越薄, 終因腹壓加大致瘤體穿透腸壁造成大出血。

3. 消化道血管畸形

①毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：又名血管發(fā)育異常，是一種局限于消化道任一部位黏膜下血管擴(kuò)張并有自發(fā)出血傾向、后天獲得性疾病。該病臨床較為少見，國(guó)內(nèi)外少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在診治過(guò)程中不易與其他疾病相鑒別，診斷和治療缺乏針對(duì)性，易誤診誤治。目前其病因尚不明確, 可能與各種原因尤其是慢性心肺疾病引起的黏膜缺血有關(guān)，已成為老年患者較常見的腸道血管病變，占老年人下消化道出血的20%～40%。當(dāng)擴(kuò)張的毛細(xì)血管破裂時(shí)出現(xiàn)黑便、便血，多為反復(fù)小量出血，具有自限性，多數(shù)經(jīng)口服止血藥治療可暫時(shí)控制出血。極少數(shù)為大出血，出血原因可能為血管內(nèi)壓力增高或腸內(nèi)容物損傷腸黏膜導(dǎo)致壁薄的毛細(xì)血管破裂。

②動(dòng)靜脈瘺：腸系膜動(dòng)靜脈瘺(MAVF)引發(fā)消化道出血臨床罕見[8]，腸系膜動(dòng)脈和腸系膜靜脈在腸壁內(nèi)形成動(dòng)靜脈瘺，可在腸壁黏膜內(nèi)形成動(dòng)脈畸形或靜脈瘤樣改變。當(dāng)腹腔壓力高，刺激性食物以及大便干結(jié)時(shí)發(fā)生出血。筆者曾救治過(guò)1例反復(fù)便血，多次結(jié)腸鏡診斷為痔瘡，最終經(jīng)增強(qiáng)CT和血管重建診斷為直腸動(dòng)靜脈瘺所致出血。

二、臨床特征

非靜脈曲張性血管源性消化道出血的臨床特征如下：①病程長(zhǎng)短不一，多數(shù)較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十年；②可無(wú)明顯的腹脹、腹痛等消化道癥狀；③出血方式多樣性，如急性大量出血、反復(fù)間斷出血和慢性少量出血；④常規(guī)內(nèi)鏡檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤藥物治療效果差或出血呈自限性或經(jīng)止血藥物、輸血等治療可暫時(shí)停止，血紅蛋白也可恢復(fù)正常；⑥未出血時(shí)可幾乎無(wú)陽(yáng)性癥狀和體征，但部分病例可有胃腸外血管病變。

三、診斷

1. 內(nèi)鏡檢查：患者初次行內(nèi)鏡檢查時(shí)，可能因周圍無(wú)黏膜充血腫脹的微小病灶、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等造成漏診。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)行內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率，減少漏診率。如果多次內(nèi)鏡檢查均未獲得陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步檢查以排除非靜脈曲張性血管源性消化道出血。當(dāng)胃腸鏡檢查未見異常而高度懷疑小腸病變時(shí)，膠囊內(nèi)鏡、單氣囊或雙氣囊小腸鏡檢查可用來(lái)診斷小腸病變[9-10]。據(jù)報(bào)道1例食管Dieulafoy病患者前后曾行4次胃鏡檢查，另1例胃Dieulafoy病確診前共行7次胃鏡檢查，提示像Dieulafoy病這種微小病灶在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)行內(nèi)鏡檢查很難確診。

2. CT掃描：當(dāng)內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，在初步推定病變部位的前提下，在CT動(dòng)脈期沿消化道管腔連續(xù)動(dòng)態(tài)追蹤各幀CT圖像，確定是否有血管畸形的典型CT影像學(xué)特征：血管增多、增粗、扭曲時(shí)則高度懷疑，同時(shí)進(jìn)行靶向血管重建以明確胃腸道是否有畸形血管。在靜脈期和平衡期，觀察有無(wú)造影劑外溢的表現(xiàn)，以確定有無(wú)活動(dòng)性出血。根據(jù)先定性再定位的思維，最終明確病因。但CT影像學(xué)有一定的假陽(yáng)性[11]，可在活動(dòng)性出血時(shí)安排血管造影檢查進(jìn)一步明確是否為血管源性消化道出血。

3. 選擇性血管造影：血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動(dòng)性出血(出血速率≥0.5 mL/min)患者，是診斷非靜脈曲張性血管源性消化道出血病變的重要手段，其診斷率達(dá)75%～90%。血管造影的血管畸形可分為3型：Ⅰ型為動(dòng)靜脈吻合或黏膜下血管發(fā)育不良；Ⅱ型為血管錯(cuò)構(gòu)瘤；Ⅲ型為出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。主要征象為：①異常增多的血管叢，結(jié)構(gòu)紊亂；②末梢血管蜘蛛狀擴(kuò)張、迂曲；③動(dòng)脈期靜脈早顯影，呈“雙軌”征，提示動(dòng)、靜脈間有分流存在；④出血期可見造影劑外溢并在腸腔內(nèi)積聚；⑤靜脈期顯示腸系膜緣一側(cè)的腸壁內(nèi)靜脈擴(kuò)張、迂曲。血管造影的優(yōu)點(diǎn)在于能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率較高。缺點(diǎn)為有創(chuàng)性檢查且存在輻射暴露，同時(shí)有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥的可能。有研究[12]顯示，在結(jié)腸動(dòng)靜脈畸形伴大量出血的術(shù)前定位上，選擇性胃腸道血管造影優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。

4. 外科手術(shù)探查：對(duì)胃腸血管畸形出血具有診斷和治療的雙重作用。有學(xué)者建議50歲以下反復(fù)出血的患者應(yīng)盡早手術(shù)，可采用術(shù)中內(nèi)鏡來(lái)尋找病灶。當(dāng)病灶不易發(fā)現(xiàn)時(shí)，可在血管造影和手術(shù)的同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡檢查，最終確定出血部位和性質(zhì)。

四、治療

1. 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡具有診斷和治療的雙重作用，對(duì)于內(nèi)鏡可以到達(dá)的部位，如果病灶為局灶性微小病變，可多點(diǎn)鈦夾、圈夾縫合、熱活檢鉗電凝，必要時(shí)聯(lián)合靶狀金屬鈦夾系統(tǒng)(Over-the-scope clip，OTSC)鏡下治療，其具有安全、方便、創(chuàng)傷小、可反復(fù)多次進(jìn)行治療的特點(diǎn)，尤其適合于有心肺疾病而不能耐受手術(shù)的患者，但由于血管畸形往往為多發(fā)病灶，內(nèi)鏡下局部治療的復(fù)發(fā)率高。

2. 血管介入治療：是在血管造影發(fā)現(xiàn)病變的基礎(chǔ)上，經(jīng)微導(dǎo)管將明膠海綿剪成2 mm左右的小塊，與造影劑混合后靶向注入病變的供血?jiǎng)用}，以達(dá)到止血的效果。也可用不同直徑的明膠海綿顆粒、PVC栓塞顆粒注入以堵塞出血的血管。較大的畸形血管可用彈簧圈直接栓塞。上述治療方法止血快、療效好，但應(yīng)避免過(guò)度栓塞造成腸壞死[13-14]。

3. 動(dòng)脈置管持續(xù)微泵泵入收縮血管的藥物：可利用血管介入技術(shù)，將導(dǎo)管置于可能出血的動(dòng)脈血管處，經(jīng)微泵泵入收縮血管藥物，如生長(zhǎng)抑素、特利加壓素等，以達(dá)到止血目的。但持續(xù)止血效果不令人滿意，停用藥物有可能再次出血。

4. 適時(shí)外科手術(shù)治療：僅適用于多次內(nèi)鏡下治療無(wú)效的出血患者以及危及生命的大出血和診斷未明而反復(fù)出血的患者，應(yīng)盡量避免盲目的手術(shù)治療，術(shù)后再出血的發(fā)生率較高。

總之，非靜脈曲張性血管源性消化道出血臨床少見，但該病大多病程長(zhǎng)、反復(fù)出血，也可起病急、出血量大，危及生命。應(yīng)重視胃腸鏡檢查，反復(fù)、仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)病變；綜合CT影像學(xué)檢查，特別是靶向重建技術(shù)，必要時(shí)行血管造影。在明確病變部位和性質(zhì)的基礎(chǔ)上，綜合使用內(nèi)鏡技術(shù)、血管介入以及外科手術(shù)方法，以取得滿意的臨床療效。

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(2017-01-26收稿)

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本刊對(duì)來(lái)稿中統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有關(guān)要求

1. 統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)：應(yīng)交代統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱和主要做法。如調(diào)查設(shè)計(jì)(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等)；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)(應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等)。主要做法應(yīng)圍繞4個(gè)基本原則(隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、均衡)概要說(shuō)明，尤其是如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的選擇：對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析，對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。

4. 統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)：當(dāng)P<0.05(或P<0.01)時(shí)，應(yīng)說(shuō)明對(duì)比組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不應(yīng)說(shuō)對(duì)比組之間具有顯著性(或非常顯著性)差異；應(yīng)寫明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的具體名稱(如成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等)，統(tǒng)計(jì)量的具體值(如t值，χ2值，F(xiàn)值等)應(yīng)盡可能給出具體的P值；當(dāng)涉及總體參數(shù)(如總體均數(shù)、總體率等)時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%CI。

Importance of Clinical Diagnosis and Treatment in Non-variceal Vascular Originated Gastrointestinal Tract Hemorrhage

YANGYang,CHENDongfeng.
DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

CHEN Dongfeng, Email: chendf1981@126.com

Gastrointestinal bleeding is a severe, complicated and commonly seen disease in Department of Digestive Diseases, the frequent etiology is peptic ulcer, acute gastric mucosal lesion, esophageal gastric varices and digestive tract tumors. In recent years, clinicians gradually noticed a kind of disease characterized by acute, recrudescent and life-threatening bleeding, that is the non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage. The guidelines and scholars have not paid enough attention to this problem. However, non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage is not uncommon, and is difficult and tricky in its management for clinicians. Therefore, clinicians should pay sufficient attention to the characteristics and therapeutic principles of non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage.

Gastrointestinal Hemorrhage; Vascular Malformations; Dieulafoy Disease; Arteriovenous Fistula; Aneurysm, False; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.002

*本文通信作者，Email: chendf1981@126.com