目標導(dǎo)向液體治療對婦科手術(shù)患者血管保護作用及miRNA-126的影響

陳敏敏 黃曉東

目標導(dǎo)向液體治療對婦科手術(shù)患者血管保護作用及miRNA-126的影響

陳敏敏 黃曉東

目的 探討目標導(dǎo)向液體治療對婦科手術(shù)患者血管保護作用及miRNA-126的影響。方法 選取擇期行婦科手術(shù)患者260例，分干預(yù)組和對照組各130例，術(shù)中監(jiān)測液體出入量，術(shù)前及術(shù)后3d檢測血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、丙二醛含量（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及8-異前列腺素F2α（8-iso-PGF2α），術(shù)后比較miRNA-126基因表達水平。結(jié)果 與術(shù)前比較，兩組患者ET-1、MDA、8-iso-PGF2α均在術(shù)后3d升高（P＜0.05），而NO、SOD則降低（P＜0.05），干預(yù)組術(shù)后3d ET-1、MDA、8-iso-PGF2α水平低于對照組（P＜0.05），而NO、SOD則高于對照組（P＜0.05），干預(yù)組miRNA-126基因表達明顯上調(diào)（P＜0.05）。結(jié)論 參數(shù)指導(dǎo)實施目標導(dǎo)向的液體治療，能減少應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮損傷的程度，并減少住院天數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

每搏量變異度 目標導(dǎo)向液體治療 miRNA-126 氧化應(yīng)激

近些年關(guān)于婦科手術(shù)的研究主要集中在對患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，尤其是對血管內(nèi)皮改變及細胞灌注的影響［1］。容量治療是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容，大量研究表明，目標導(dǎo)向液體治療（GDFT）可改善組織細胞灌注，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，并最終改善患者的預(yù)后［2］。miR-l26是一種血管內(nèi)皮細胞特異性表達的微小RNA，其介導(dǎo)血管炎癥反應(yīng)的調(diào)控［3］。本文探討GDFT對婦科手術(shù)血管保護作用及miRNA-126的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月本院擇期行婦科手術(shù)患者260例，年齡35～69歲，平均年齡（39.21±7.55）歲。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無心、肺、肝、腎疾病，無凝血功能異常和水電酸堿失衡，患者及家屬同意參與；順利完成本次調(diào)查，數(shù)據(jù)完整。排除標準：非本院手術(shù)術(shù)后入院進行治療者；伴有嚴重臟器損傷；合并其他嚴重器質(zhì)性疾病如冠心病、腦梗死、甲狀腺疾病等；治療過程中死亡患者。隨機分為對照組與干預(yù)組，各130例，兩組患者在年齡、疾病類別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者建立液體通路后，在Flo-Trac/ Vigileo監(jiān)測下持續(xù)以背景速度輸注0.9%氯化鈉溶液，術(shù)中通過檢測維持患者容量狀況，干預(yù)組嚴格維持在每博量變異度（SVV） 10%～14%。對照組按照臨床常規(guī)背景輸液維持，若患者出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmHg）時，予麻黃堿對癥處理，術(shù)后液體管理根據(jù)臨床常規(guī)進行處理。

1.3 檢測指標 分別于術(shù)前、術(shù)后3d抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及8-異前列腺素F2a（8-iso-PGF2a）水平，所有檢測均由華大基因公司完成，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 miRNA-126檢測 PCR方法及數(shù)據(jù)分析參考文獻［4］，采用莖環(huán)逆轉(zhuǎn)錄熒光定量PCR，以U6為內(nèi)參。PCR數(shù)據(jù)采用2-△△CT法進行分析（CT值定義為每個反應(yīng)管內(nèi)的熒光信號到達設(shè)定閾值時所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)）?！鰿T=CT（目的基因）-CT［內(nèi)參基因（U6）］；-△△CT=-（△CT患病組-△CT對照組）；2-△△CT＞1目的基因表達上調(diào)，反之下調(diào)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用χ2撿驗，非正態(tài)分布變量用非參數(shù)檢驗，用四分位數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中液體出入量比較 兩組患者術(shù)中失血量、總液體量、尿量、術(shù)后24h總輸入量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中液體出入量的比較［ml，（x±s）］

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d的ET-1、NO、MDA、SOD及8-iso-PGF2a的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d的ET-1、NO、MDA、SOD及8-iso-PGF2a的比較（x±s）

2.3 兩組miRNA-126基因表達的比較 與對照組比較，干預(yù)組miRNA-126基因表達明顯上調(diào)，上調(diào)3.10倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者累積住院天數(shù)Kaplan-Meier分析 隨訪過程中，以發(fā)生出院為終點事件，評價兩組不同輸液方法對住院天數(shù)的影響。干預(yù)組住院天數(shù)中位數(shù)為14d，較對照組17d明顯降低，經(jīng)Kaplan-Meier法分析并繪制曲線后，隨訪期間兩組住院天數(shù)比較有明顯差異log-rank檢驗統(tǒng)計量為49.48，P＜0.01，見圖1。

圖2 隨訪期間兩組累積住院率天數(shù)的關(guān)系

3 討論

近年來對婦科圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響越來越重視，尤其是對血管內(nèi)皮改變及細胞灌注的影響。合理的容量治療能夠維持有效的循環(huán)血容量和血流動力學(xué)平穩(wěn)，基于SVV目標導(dǎo)向液體治療能保證良好的組織器官灌注，減少炎癥因子的釋放，改善患者的預(yù)后。Peng等［5］進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)目標導(dǎo)向液體組患者與傳統(tǒng)補液比較，能維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥。ET-1是血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)源性血管收縮多肽，在應(yīng)激、缺血缺氧、低灌注、損傷等因素的影響下，可導(dǎo)致ET-1分泌增多。NO是血管內(nèi)皮合成釋放的舒血管物質(zhì)，是一對重要的舒縮血管因子，在人體內(nèi)保持著相對的動態(tài)平衡，對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要的意義。MDA是一種脂質(zhì)過氧化損傷的生化指標，通過對脂質(zhì)、核酸及各種蛋白質(zhì)等的交聯(lián)反應(yīng)，對機體內(nèi)的活性氧濃度進行調(diào)控反應(yīng)，SOD是抗氧化應(yīng)激損傷的酶促防御系統(tǒng)構(gòu)體之一，主要以保護細胞抗氧化損傷為主，8-iso-PGF2α也是反映氧化應(yīng)激損傷指標［4］。上述指標均能較系統(tǒng)的反映患者術(shù)中創(chuàng)傷下對血管內(nèi)皮改變及細胞灌注的影響。本資料顯示，與術(shù)前比較，兩組患者ET-1、MDA、8-iso-PGF2α均在術(shù)后3d升高，而NO、SOD則降低，對照組術(shù)后3d ET-1、MDA、8-iso-PGF2α水平低于對照組，而NO、SOD則高于對照組，考慮血管內(nèi)容量狀況的優(yōu)化是全身炎癥相關(guān)性疾病早期治療的基礎(chǔ)。參數(shù)指導(dǎo)實施目標導(dǎo)向的液體治療，能減少應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮損傷的程度，并減少住院天數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。miRNA-126是一種血管內(nèi)皮細胞特異性表達基因，其可以下調(diào)血管細胞粘附分子-1（VCAM-1），在缺血引起的血管新生過程中發(fā)揮重要的調(diào)控作用，在血管的形成、發(fā)育和血管重構(gòu)等過程中起重要的生理功能。本資料結(jié)果提示，干預(yù)組miRNA-126基因表達明顯上調(diào)，較對照組上調(diào)3.10倍?？紤]基于SVV參數(shù)改善術(shù)中指導(dǎo)術(shù)中液體輸入量，改善miRNA-126表達，可有效降低減少術(shù)中血管內(nèi)皮細胞功能紊亂及血管內(nèi)皮損傷的影響。

［1］ 肖西峰,姜鋒,張琬琳．婦科腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對患者急性損傷性氧化應(yīng)激反應(yīng)及能量代謝的影響．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(8):1015-1017．

［2］ Reydellet L,Blasco V,Mercier MF,et al．Impact of a goal-directed therapy protocol on postoperative fluid balance in patients undergoing liver transplantation:a retrospective study．AnnFr Anesth Reanim, 2014,33(4):e47-54．

［3］ 張名揚,呂肖鋒,張微微．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動對體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的影響及意義．中國全科醫(yī)學(xué),2014, 22(7):784-787．

［4］ 朱文清,林秀微,賈志強,等．中度AHH對老年胸腰椎骨折術(shù)中血管保護作用影響的觀察．浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014(11):1824-1825．

［5］ Peng K,Li J,Cheng H,et al．Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery．Med Princ Pract,2014,23(5):413-420．

Objective To investigate the effect of goal-directed fluid therapy（GDFT）on vascular protection and miRNA-126. Methods 260 cases of gynecologic surgery patients were selected and divided into two groups：130 cases with gynecological surgery and 130 case controlled with race，age，BMI，fasting plasma glucose and insulin levels as matched controls. The liquid management，serum markers（ET-1、NO、MDA、SOD and 8-iso-PGF2α）and miRNA-126 after surgery in two groups were recorded. Results The ET-1、MDA、8-iso-PGF2α after 3 days of surgery in two groups were higher than before. The ET-1、MDA、8-iso-PGF2α after 3 days of surgery in Group GDFT were higher than that in Group control. While the relative quantification of miR-126 in Group GDFT was 3.10 times more than that in Group control. Conclusions Goal-directed fluid therapy（GDFT）can reduce vascular restenosis and help to reduce the inflammatory reaction.

Stroke volume variation Goal-directed fluid therapy MicroRNA-126 Oxidative stress

310000 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院