超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合喉罩通氣在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用效果

曹婧 孔敏 姚益冰 袁孝忠?

·臨床麻醉·

超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合喉罩通氣在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用效果

曹婧 孔敏 姚益冰 袁孝忠?

目的 探討超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯（IINB）復(fù)合喉罩全身麻醉在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取擇期行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒60例，隨機(jī)分為喉罩全身麻醉組（Ⅰ組）、超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合喉罩全身麻醉組（Ⅱ組）與骶管神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉組（Ⅲ組），每組各20例。記錄患兒入手術(shù)室時(shí)（T0）、切皮時(shí)（T1）、牽拉疝囊時(shí)（T2）、蘇醒時(shí)（T3）各點(diǎn)的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、七氟烷呼氣末濃度；記錄術(shù)中因鎮(zhèn)痛不足而發(fā)生體動(dòng)及因術(shù)中提高七氟烷濃度而引起呼吸抑制的例數(shù)，術(shù)后煩躁的例數(shù)；記錄手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間及對患兒蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、4h進(jìn)行疼痛評分，當(dāng)評分＞4分時(shí)，靜脈滴注曲馬多2mg/kg，并記錄每組患兒使用曲馬多的例數(shù)。結(jié)果 Ⅱ組和Ⅲ組在T1，T2，T3時(shí)HR，RR，MAP均小于Ⅰ組（P＜0.05），Ⅱ組七氟烷呼氣末濃度T1，T2時(shí)低于Ⅰ組和Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組T1，T2，T3時(shí)HR，RR，MAP均大于T0（P＜0.05），Ⅱ組和Ⅲ組各點(diǎn)無明顯變化。I組和Ⅲ組體動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后煩躁例數(shù)多于Ⅱ組（P＜0.05），I組和Ⅲ組蘇醒時(shí)間長于Ⅱ組（P＜0.05）。I組患兒蘇醒時(shí)、術(shù)后2 h、4h疼痛評分高于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合全身麻醉局麻藥用量較少，麻醉并發(fā)癥少，可安全有效的應(yīng)用于臨床。

超聲 神經(jīng)阻滯 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng) 骶管阻滯 小兒

腹股溝區(qū)手術(shù)是小兒常見手術(shù)，因其手術(shù)時(shí)間短，小兒又因手術(shù)恐懼感而欠合作，需給予全身麻醉。如何減少術(shù)中管理難度和縮短蘇醒時(shí)間，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)師棘手問題。近十年來，超聲引導(dǎo)技術(shù)在小兒外周神經(jīng)阻滯中的優(yōu)勢日漸凸顯，被認(rèn)為是神經(jīng)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，正逐步應(yīng)用于臨床［2-3］。趙宗耀等［4］報(bào)道小兒腹股溝疝手術(shù)采取髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯（IINB）在手術(shù)過程中可以穩(wěn)定心率、呼吸、循環(huán)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。本文探討超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合全身麻醉在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的安全有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月3月本院擇期行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒60例，男28例，女32例；年齡1～6歲。體重10～25kg。ASAI～Ⅱ級，患兒家屬均簽署麻醉知情同意書。手術(shù)種類包括腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)、隱睪睪丸下降固定術(shù)，隨機(jī)將患兒分為喉罩全身麻醉組（I組）、超聲引導(dǎo)下IINB復(fù)合喉罩全身麻醉組（Ⅱ組）和骶管神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉組（Ⅲ組），每組各20例，三組患兒均已接受全面體格檢查，無嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)等疾?。粺o局部麻醉藥過敏史、出凝血異常、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患兒。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 三組患兒術(shù)前禁食均≥6h，術(shù)前禁飲≥3h患兒入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓，氧飽和度。全身麻醉誘導(dǎo)三組均采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、芬太尼2μg/kg，待患兒下頜松弛、睫毛反射消失后盲探置入喉罩，喉罩型號根據(jù)患兒體重進(jìn)行選擇，5～10kg選擇1.5號喉罩，10～20kg選擇2號喉罩，20～30kg選擇3號喉罩。術(shù)中給予2%～3%的七氟烷和60%氧氣的空氣和氧氣混合氣體維持麻醉，保留患兒自主呼吸。Ⅱ組患兒在置入喉罩后采用彩色多普勒臺式超聲儀，操作過程由熟悉腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和擅長超聲神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)師在1min內(nèi)完成。操作者站在被阻滯側(cè)，常規(guī)穿刺部位消毒，超聲探頭套上無菌保護(hù)套，將超聲高頻線陣探頭放置于髂前上棘與臍的連線上。超聲下可見三層低回聲腹壁肌肉組織，由淺入深分別是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜層之間可見兩個(gè)卵圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，周圍被高回聲神經(jīng)外膜包繞，即為髂腹股溝神經(jīng)（IIN）及髂腹下神經(jīng)（IHN）。穿刺針采用平面內(nèi)法從探頭上端進(jìn)針，針尖進(jìn)入神經(jīng)所在位置的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜層，回抽無血后注入0.8%的利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液0.2ml/ kg。Ⅲ組患兒在置入喉罩后取左側(cè)臥位，雙膝屈曲向腹部。由骶裂孔中心將穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，當(dāng)刺到骶尾韌帶時(shí)有明顯的突破感，此時(shí)將針干向尾側(cè)傾斜30°～45°，順勢推進(jìn)2cm，即為骶管腔，回抽無血和腦脊液，注入0.8%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液1ml/kg。Ⅱ組和Ⅲ組使用相同的穿刺針。三組患兒如術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，需提高七氟烷的濃度至3%～4%，如患兒出現(xiàn)自主呼吸消失，需手控輔助通氣至自主呼吸恢復(fù)。手術(shù)縫合皮膚切口時(shí)停止七氟烷的吸入，并用純氧排除殘余吸入氣體，潮氣量和呼吸頻率均已達(dá)正常范圍，拔除喉罩，送往術(shù)后復(fù)蘇室PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患兒入手術(shù)室時(shí)（T0）、切皮時(shí)（T1）、牽拉疝囊時(shí)（T2）、蘇醒時(shí)（T3）各點(diǎn)的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、七氟烷呼氣末濃度；記錄術(shù)中因鎮(zhèn)痛不足而發(fā)生體動(dòng)及因術(shù)中提高七氟烷濃度而引起呼吸抑制的例數(shù)，術(shù)后煩躁的例數(shù)；記錄手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，并采用疼痛行為評估量表疼痛行為評估量表（Face legs activity cry consolability，F(xiàn)LACC）對患兒蘇醒時(shí)，術(shù)后2h、4h進(jìn)行疼痛評分，當(dāng)評分＞4分時(shí)，靜脈滴注曲馬多2mg/kg，并記錄每組患兒使用曲馬多的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較使用重復(fù)測量分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒各時(shí)點(diǎn)術(shù)中情況比較 見表1。

表1 三組患兒各時(shí)點(diǎn)術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 不良反應(yīng)及術(shù)后疼痛評分 見表2。

表2 三組患兒不良反應(yīng)情況和術(shù)后疼痛評分比較［n（%）］

3 討論

小兒麻醉與成人有明顯區(qū)別，圍術(shù)期更易產(chǎn)生焦躁，恐懼等情緒。傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽?，藥用量較大，對神經(jīng)發(fā)育有影響，已被多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)［5-6］。全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯技術(shù)在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用越來越受推崇，與單純?nèi)砺樽肀容^，具有全身用藥量少，術(shù)后恢復(fù)快，緩解術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。而在解剖上小兒腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌及腹橫肌組織均較薄，神經(jīng)和體內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的距離非?？拷?，神經(jīng)阻滯比成人更有難度，因此通過超聲技術(shù)完成神經(jīng)阻滯是一種理想的方法。作者采用超聲成像技術(shù)，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間找到IHN和IIN，且清楚觀察到局麻藥物注射和分布情況，提高穿刺成功率和麻醉有效率。

骶管神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在臨床上也常用的小兒腹股溝區(qū)手術(shù)。可減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量并起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯的麻醉效果與IINB相當(dāng)［7］。然而，骶管神經(jīng)阻滯相對IINB麻醉藥用量更大，骶部硬膜外間隙中有大量的靜脈叢，穿刺注藥時(shí)易誤入硬膜外靜脈引起局麻藥中毒。此外，在本次臨床操作中，由超聲引導(dǎo)IINB患兒只須仰臥位，骶管神經(jīng)阻滯要求側(cè)臥位，不僅要助手配合體位擺放，且還有喉罩移位的風(fēng)險(xiǎn)。倪蓉等［8］指出骶管阻滯麻醉平面不夠，在＞3歲兒童中效果差，這可能是Ⅲ組七氟烷呼氣末濃度高于Ⅱ組的一個(gè)原因。Ⅱ組術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)少于Ⅲ組，蘇醒時(shí)間短于Ⅲ組，這與骶管局麻藥用量大且在骶部易于吸收有關(guān)，F(xiàn)redrickson 等［9］報(bào)道有效的IINB可減少局麻藥物劑量及 Suresh 等［10］報(bào)道外周神經(jīng)阻滯可以減少局麻藥物的用量相一致，進(jìn)而加快患兒蘇醒速度和質(zhì)量［11］。對于年齡較大患兒腹股溝區(qū)手術(shù)，超聲引導(dǎo)IINB具有更明顯的優(yōu)勢。同時(shí)，超聲引導(dǎo)IINB還可應(yīng)用于有骶管神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證的患兒，如骶裂孔畸形或骶裂孔感染，無術(shù)后下肢肌無力表現(xiàn)，且不易發(fā)生尿潴留［12］，有利于患兒的術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，小兒腹股溝區(qū)域手術(shù)選擇超聲引導(dǎo)髂腹下神經(jīng)/髂腹股溝神經(jīng)阻滯對循環(huán)呼吸影響小，是一種效果確切的麻醉方法。安全有效，操作方便，減少全身麻醉藥物的用量，局麻藥物用量小，符合術(shù)后快速康復(fù)理念，在臨床工作中值得推廣。

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Objective To evaluate the clinic efficacy of ultrasound guidance for iliohypogastric nerve / ilioinguinal nerve block（IINB）combined with laryngeal mask airway anesthesia in pediatric inguinal region surgery. Methods Sixty children were randomly divided into three groups：laryngeal mask anesthesia group（group I），IINB combined with laryngeal mask anesthesia group（group Ⅱ）and caudal block combined with laryngeal mask anesthesia group（group Ⅲ）. The vital signs of heart rate（HR），respiratory rate（RR），mean arterial pressure（MAP）and exhaled sevoflurane concentration were recorded in four points during surgery：the basal（T0），the skin incision（T1），hernia sac traction（T2），waking time（T3）.Additional intraoperative analgesic requirements，postoperative agitation，surgery time and recover time from anesthesia were recorded. Face legs activity cry consolability（FLACC）scores used to assess the pain postoperatively at recovery time，2 and 4h postoperation respectively. Results HR，RR，and MAP at T1，T2，T3 in group Ⅱ and Ⅲ were significantly lower than those in group I（P＜0.05），the level of exhaled sevoflurane concentration at T1，T2 in group Ⅱ was significantly lower than that in group I and Ⅲ（P＜0.05）.In group I，HR，RR，and MAP at T1，T2，T3 were significantly higher than those at T0（P＜0.05），In group Ⅱ and Ⅲ，the difference of HR，RR，MAP and exhaled sevoflurane concentration were no statistical significance at any time points. In group I and Ⅲ，the number of the children with intraoperative body movement，respiratory depression or postoperative agitation was more than those in group Ⅱ（P＜0.05）. The recovery time was longer in group I andⅢ than that in group Ⅱ（P＜0.05）. The pain scores at recovery time，2h and 4h postoperation in group Ⅱ and Ⅲ were significantly lower than those in group I（P＜0.05）. Conclusion In the three methods，the method of ultrasonic guidance for iliohypogastric nerve / ilioinguinal nerve block combined with laryngeal mask airway anesthesia is safety and clinical effective.It also can reduce the occurrences of complications，lower the quantity of local anesthetic.

Ultrasound Nerve block Iliohypogastric / Ilioinguinal nerve Caudal block Child

314001 嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

*通信作者