不同撤機策略致呼吸機相關(guān)性肺炎患者血清PCT和CRP水平變化的臨床意義

牟雄能

不同撤機策略致呼吸機相關(guān)性肺炎患者血清PCT和CRP水平變化的臨床意義

牟雄能

目的 探討不同撤機策略致呼吸機相關(guān)性肺炎患者血清PCT和CRP水平變化的臨床意義。方法 收集2012年1月至2014年12月采用呼吸機進行機械通氣治療撤機后引起呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）患者162例，并依據(jù)撤機策略引起的VAP分為經(jīng)驗型VAP、計劃型VAP和智能型VAP，并對進行APACHEII評分、簡化的臨床肺部感染評分（CPIS）、全身性感染相關(guān)性器官功能障礙評分（SOFA）和痰培養(yǎng)，以及檢測氧合指數(shù)、血清IL-6、IL-8、PCT和CRP水平進行比較。結(jié)果 氧合指數(shù)在不同患者組別中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)驗型VAP患者病死率高于計劃型和智能型VAP（P＜0.05）。不同撤機策略并發(fā)的VAP病情程度不一致（P＜0.01），由經(jīng)驗型撤機方式引起的VAP患者APACHEII、CPIS、SOFA評分最高。血清IL-6、IL-8、PCT、CRP濃度在由不同撤機方式引起的VAP患者中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；經(jīng)驗型撤機引起的VAP患者PCT的OR值最大4.586（P＜0.01），其次是計劃型撤機引起的VAP其PCT的OR值為2.810（P＜0.01），CRP在經(jīng)驗型撤機和計劃性撤機引起的VAP中的OR值均＞1（P＜0.0001），但高于IL-6的OR值（1.082和1.275）。結(jié)論 對機械通氣的患者撤機時應(yīng)盡可能采用計劃性和智能軟件控制的撤機模式，檢測血清PCT和CRP水平對撤機致VAP患者病情預(yù)后有一定幫助。

呼吸機 撤機 降鈣素原 C-反應(yīng)蛋白 重癥監(jiān)護病房 呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機是在臨床上被廣泛應(yīng)用于多種原因所致的呼吸功能衰竭的一種機械輔助治療，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）中的急重癥患者［1］，但機械輔助通氣過程中會出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥，對于不同的撤機策略也可發(fā)生不同程度的VAP，從而影響患者預(yù)后［2］。降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）對于VAP的診斷和預(yù)后判斷有著較大價值［3］。本文探討不同撤機策略致VAP患者血清PCT和CRP水平變化的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2014年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房采用呼吸機進行機械通氣治療的VAP患者162例（所有患者呼吸機治療前均進行氣管插管或氣管切開，且通氣維持時間＞3d），男79例，女83例；平均年齡（51.76±7.63）歲。VAP診斷均參照文獻［4］標準進行判斷，排除其他原因非肺部感染性疾病如急慢性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性肺栓塞等，及合并有其他肺外感染性疾患、甲狀腺C 細胞癌等。納入標準：（1）患者需進行呼吸機治療的原因好轉(zhuǎn)或根除。（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞150～200mmHg；血氣分析示pH＞7.3，PaO2＞50mmHg，吸入氧濃度FiO2＜0.4。（3）無心肌缺血及低血壓表現(xiàn)。（4）患者能進行自主呼吸。（5）患者體溫?zé)o顯著升高（＞39℃），血紅蛋白含量＞80g/L。（6）所有患者病情處于呼吸衰竭恢復(fù)期階段。排除嚴重顱腦損傷及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，嚴重肝腎等器質(zhì)性功能障礙及惡性腫瘤患者?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。依據(jù)撤機策略引起的VAP分為經(jīng)驗型VAP患者53例、計劃型VAP患者54例、智能型VAP患者55例。

1.2 方法 （1）由醫(yī)師臨床經(jīng)驗判斷撤機時機為經(jīng)驗性撤機（Experienced weaning），由該撤機方式引起的VAP患者為經(jīng)驗型VAP患者。（2）計劃性撤機（Planned weaning）：該模式是先將患者進行持續(xù)性正壓通氣，維持時間30min，壓力大小控制在5cmH2O，然后進行自主呼吸試驗，若患者能通過該測試方可撤機，由該撤機模式引起的VAP為計劃型VAP患者。（3）由智能化儀器操控的撤機方式為智能性撤機（Software dominated weaning），該模式由儀器配備的相關(guān)軟件依據(jù)患者的相關(guān)呼吸參數(shù)包括潮氣量、自主呼吸頻率和呼吸末PCO2水平進行調(diào)控，直至患者自主呼吸穩(wěn)定性較高未出現(xiàn)明顯波動后提示可進行撤機操作后方可撤機，由該類模式引起的VAP為智能型VAP患者。撤機后2d內(nèi)未再次進行氣管插管則為撤機成功，否則為失敗。

1.3 指標評估與檢測 （1）基本指標：包括患者一般情況如年齡、性別、體溫、白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)，撤機后并發(fā)VAP患者病死率。（2）病情嚴重程度評分：APACHEII評分、簡化的臨床肺部感染評分（CPIS）、全身性感染相關(guān)性器官功能障礙評分（SOFA）。（3）血清學(xué)指標IL-6、IL-8、PCT和CRP的檢測：抽取患者外周血3～5ml，靜置15～20min后3000r/min離心5min，取上清液，置于-80℃超低溫冰箱中保存，待標本搜集齊后統(tǒng)一進行檢測，其中PCT檢測采用化學(xué)發(fā)光法，CRP水平檢測采用免疫比濁法（奧林巴斯2700分析儀）。（4）痰細菌培養(yǎng)檢測：標本采用一次性吸痰管經(jīng)患者氣管插管（或氣管切開處）從下呼吸道吸取痰液及支氣管纖維鏡吸取痰液置于無菌容器收取后，立即送檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。相關(guān)計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，多組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 見表1。

表1 三組患者一般情況指標比較（x±s）

2.2 不同撤機策略成功率及撤機后并發(fā)VAP的發(fā)生率和病死率比較 經(jīng)驗型VAP病死率28.8%，高于計劃型VAP病死率14.8%和智能型VAP病死率10.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）。

2.3 三組VAP患者病情嚴重程度評分比較 不同撤機策略并發(fā)VAP病情程度不一致（P＜0.0001），由經(jīng)驗型撤機方式引起的VAP患者病情較重。見表2。

表2 三組VAP患者病情嚴重程度評分比較（x±s）

2.4 不同撤機策略致VAP患者血清IL-6、IL-8、PCT、CRP濃度比較 血清IL-6、IL-8、PCT、CRP濃度在由不同撤機方式引起的VAP患者中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），由經(jīng)驗型撤機引起的VAP患者中各個指標水平最高。見表3。

表3 三組VAP患者血清IL-6、IL-8、PCT、CRP濃度比較（x±s）

2.5 不同撤機策略致VAP患者多因素Logistic回歸分析 見表4。

表4 不同撤機策略致VAP患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床上廣泛采用機械輔助通氣的呼吸機對急慢性呼吸功能衰竭患者進行治療，當病情好轉(zhuǎn)后需撤離呼吸機，如撤機不當可能會導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，國外文獻報道VAP發(fā)生率9%～70%，病死率50%～69%［5-7］，國內(nèi)報道VAP發(fā)生率43.1%，相關(guān)病死率30%～51.6%。本資料表明，經(jīng)驗型VAP病死率28.8%，提示VAP感染情況嚴重，在使用呼吸機進行有創(chuàng)機械通氣撤機時，應(yīng)注意加強對VAP的高度警惕。

PCT和CRP是兩類廣泛用于感染性疾病輔助診斷和預(yù)后判斷的常用指標，其中包括用于呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷效果評估［3，8］，但用于呼吸機撤機后并發(fā)VAP的臨床意義尚無報道，本資料發(fā)現(xiàn)這兩項指標對不同撤機致VAP 患者的預(yù)后判斷均有一定的臨床指導(dǎo)意義，PCT和CRP同其他炎癥指標IL-6和IL-8在不同類型VAP患者中呈現(xiàn)出明顯差異，由經(jīng)驗性撤機所致的VAP感染程度較重，相應(yīng)標志物水平上升較高，因而在病情嚴重程度上評分較高，由計算機軟件調(diào)控的智能撤機方案所致VAP感染程度相對較輕，PCT和CRP及IL-6和IL-8升高不顯著，明顯低于由經(jīng)驗性和計劃性撤機所致的VAP患者。經(jīng)驗型撤機引起的VAP患者PCT的OR值最大（P＜0.01），其次是計劃型撤機所致VAP的PCT的OR值（P＜0.01），對于CRP，其在經(jīng)驗型撤機和計劃性撤機致VAP中的OR值均＞1（P＜0.01），而且高于IL-6的OR值（1.082和1.275），IL-8的OR值均較小，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明PCT和CRP對于不同撤機策略所致VAP患者的診斷及病情判斷提供一定的依據(jù)。

［1］ 郭瑞敏．重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素探討．中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(1): 121-123．

［2］ Nisim AA,Margulies DR,Wilson MT,et al．A 2-mintute preextubation protocol for ventilated intensive care unit patients．Am J Surg,2008,196(6): 890-894．

［3］ 曾明旋,胡斌,程知音,等．降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白對呼吸機相關(guān)性肺炎患者的診斷研究．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(8): 1715-1724．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)．中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543．

［5］ Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al．Ventilator-associated pneumonia: incidence,risk factor and microbiology． Semin Respir Infect, 2012, 15(4): 272-275．

［6］ Royer S,Faria AL,Seki LM,et al．Spread of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa clones in patients with ventilator-associated pneumonia in an adult intensive care unit at a university hospital．Braz J Infect Dis．2015,19(4): 350-7［7］ Guillamet CV,Kollef MH．Ventilator associated pneumonia in the ICU: where has it gone?Curr Opin Pulm Med．2015,21(3):226-231．

［8］ 邵景韞,杜旭升,劉安,等．降鈣素原與C反應(yīng)蛋白在診斷呼吸機相關(guān)肺炎中的臨床價值．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(31):4682-4683．

Objective To explore the clinical value of serum PCT and CRP levels in the patients with ventilator-associated pneumonia（VAP）induced by different ventilator weaning strategies. Methods 162 cases with VAP induced by different ventilator weaning strategies in intensive care unit of First Affiliated Hospital of Guangzhou medical university from January 2012 to December 2014 were collected，and divided into three groups according to the strategies. They were VAP group induced by experienced weaning，planned weaning，and software regulated weaning，respectively. APACHEII score，simplified clinical pulmonary infection score（CPIS），systemic infection organ function-associated score（SOFA），and sputum culture were performed，in addition，oxygenation index and serum IL-6，IL-8，PCT and CRP levels were also detected. Results A significant difference of oxygenation index between the VAP patients with different weaning strategies existed（P＜0.0001）. The death rate of the VAP patients induced by experienced weaning was higher than that of the VAP induced by planned weaning and software regulated weaning（P＜0.05）. Different illness degree appeared in the VAP patients with varied weaning strategies（P＜0.0001），and the APACHEII，CPIS，SOFA score in the experienced weaning of VAP patients were the highest. There were significant differences of serum IL-6，IL-8，PCT and CRP levels in the VAP patients with varied weaning（P＜0.0001）. The odds rate（OR）value of PCT in the experienced VAP patients was the highest（4.586，P＜0.0001），the next was that of the planned weaning VAP patients（2.810，P＜0.0001）. As for the CRP，its OR value in the VAP patients induced by experienced weaning and planned weaning was more than 1 and that of IL-6（1.082 and 1.275）. Conclusion Planned and software regulated weaning strategies make for the ventilator patients required for weaning，and the serum PCT and CRP levels provide some useful value for the VAP patients resulted from weaning in assessment of prognosis.

Ventilator Weaning Procalcitonin C-reactive Protein Intensive Care Unit Ventilator-Associated Pneumonia

318020 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院