第1跖骨基底Chevron截骨矯形治療中重度外翻

顧曉暉 畢擎 夏冰

·診治分析·

顧曉暉 畢擎 夏冰

目的 評(píng)估第1跖骨基底Chevron截骨平移旋轉(zhuǎn)矯形治療中、重度外翻的療效和安全性。方法 2013年6月至2015年11月中、重度外翻畸形16例（16足），均為女性，平均年齡（43.2±6.6）歲。術(shù)前排除第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、第1跖楔關(guān)節(jié)松弛、骨質(zhì)疏松癥及其他足部畸形。手術(shù)進(jìn)行第1跖骨基底Chevron截骨，將跖骨基底內(nèi)移、外旋嵌插，應(yīng)用鋼板固定截骨端。記錄每足手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。比較術(shù)前、末次隨訪外翻角（HVA）、第1、2跖骨間角（IMA），采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患肢評(píng)估，視覺模擬評(píng)分法（VAS）比較疼痛程度。結(jié)果 每足平均手術(shù)時(shí)間（46.0±6.5）min，手術(shù)出血量＜30ml，無(wú)感染發(fā)生，16例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均（14.5±3.5）個(gè)月，末次隨訪時(shí)HVA、IMA、AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；X線片復(fù)查：截骨端均在術(shù)后8周內(nèi)骨性愈合，末次隨訪X線片顯示：截骨端塑形良好，恢復(fù)跖骨基底寬度。結(jié)論 第1跖骨近端Chevron截骨，跖骨基底內(nèi)移、外旋嵌插，接骨板固定，能有效治療中、重度外翻，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

外翻 第1跖骨基底 Chevron截骨術(shù)

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2015年11月本院中、重度外翻畸形16例（16足），患者均為女性；平均年齡（43.2±6.6）歲。術(shù)前X片測(cè)量外翻角（HVA）（36.5±6.5）°；IMA（17.5±2.5）°，第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角（DMAA）（3.5±2.6）°，術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）（6.3±1.2）分?；颊呔?jīng)正規(guī)保守治療＞6個(gè)月無(wú)效，畸形明顯，如無(wú)疼痛不選擇手術(shù)［7］。排除第1跖趾關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、DMAA＞7.5°、第1跖楔關(guān)節(jié)松弛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、平足癥、高弓足等足部其他畸形及腓腸肌攣縮等。

1.2 方法 椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下，仰臥位，首先在第1、2跖骨頭間做長(zhǎng)約1cm切口，在近節(jié)趾骨外側(cè)鈍性分離暴露收肌和短屈肌外側(cè)頭聯(lián)合腱，在止點(diǎn)處單獨(dú)分離出內(nèi)收肌腱，用神經(jīng)剝離子鉤端挑起內(nèi)收肌腱予切斷，切開跖橫韌帶，切開腓側(cè)籽骨懸韌帶松解籽骨，尖刀平行長(zhǎng)伸肌貼骨插入第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，刀刃外旋切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)翻趾，進(jìn)一步松解第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)緊張軟組織，并向跖內(nèi)側(cè)推動(dòng)腓側(cè)籽骨試行復(fù)位。然后在第1跖骨內(nèi)側(cè)沿跖骨軸線做直切口，保護(hù)腓淺神經(jīng)內(nèi)支，縱向切開關(guān)節(jié)囊，顯露第1跖骨頭內(nèi)側(cè)增生骨贅，勿做跖骨頭背側(cè)及跖側(cè)剝離，以保護(hù)跖骨頭血供。外展第一趾骨，顯露第1跖趾關(guān)節(jié)面，評(píng)估關(guān)節(jié)面軟骨，在矢狀溝內(nèi)測(cè)，垂直于足底，沿第1跖骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)延長(zhǎng)線，擺鋸切除骨贅，截骨面邊緣修整圓滑，牽開伸趾肌腱，由遠(yuǎn)端向近端切開骨膜，骨膜下剝離，顯露跖骨中段和跖骨基底部背內(nèi)側(cè)，探及第1跖楔關(guān)節(jié)，在跖骨基底部距跖楔關(guān)節(jié)約1.0cm處做頂角為60°的“v”形截骨，“v”形尖端指向近側(cè)，微型骨膜剝離子撬松截骨端，復(fù)位鉗鉗夾截骨遠(yuǎn)端向內(nèi)平移并外旋，術(shù)者拇指向外側(cè)推移截骨近端，將截骨近側(cè)“v”形尖端加壓嵌插入跖骨基底松質(zhì)骨中，此時(shí)第1、2跖骨間角糾正，由遠(yuǎn)端向近端1枚1.5cm克氏針臨時(shí)固定截骨端，伸直位屈伸第1跖趾關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)適配度，C形臂X線機(jī)模擬負(fù)重位透視觀察IMA、HVA糾正情況，如畸形矯正滿意，微型擺鋸截除由于截骨端移位而造成的骨質(zhì)隆起，修整出平滑的跖骨基底內(nèi)表面，截下骨質(zhì)修剪成米粒樣填塞于截骨端內(nèi)側(cè)縫隙，微型接骨板塑形后固定截骨端，再次透視確認(rèn)矯形滿意，內(nèi)固定位置好，趾中立位無(wú)明顯張力下縫合關(guān)節(jié)囊、皮下和皮膚，敷料“8”字加壓包扎趾于輕度內(nèi)翻位，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉（見圖1）。

圖1 中重度外翻術(shù)前、術(shù)后X線片

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間；手術(shù)出血量；觀察術(shù)前與末次HVA、IMA，VAS評(píng)分，X線檢查顯示截骨線模糊，且患肢完全負(fù)重表明截骨端愈合。術(shù)后3個(gè)月愈合為正常愈合，3～6個(gè)月愈合為延遲愈合。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）趾-第1跖趾-趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛（40分）、功能（45分）、 力線（15分）三部分，其中功能評(píng)估又包括活動(dòng)受限情況、穿鞋情況、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈+背伸）、趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈）、跖趾-趾間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（各方向）、跖趾-趾間相關(guān)骨贅等六方面［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

每足平均手術(shù)時(shí)間（48.0±6.5）min，手術(shù)出血量＜30ml，術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染發(fā)生，16例患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間（14.5±3.5）個(gè)月，末次隨訪時(shí)HVA由術(shù)前（36.5±6.5）°矯正至（8.2±1.5）°，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；IMA由術(shù)前（17.5±2.5）°矯正至（5.7±1.5）°，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；VAS評(píng)分由術(shù)前（6.3±1.2）分降至末次隨訪（1.2±0.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；AOFAS評(píng)分：術(shù)前（59.54±6.88）分，末次隨訪時(shí)（86.71±6.50）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。X片復(fù)查：截骨矯形滿意，內(nèi)固定位置佳，截骨端均在術(shù)后8周內(nèi)骨性愈合，末次隨訪截骨端塑形良好，恢復(fù)跖骨基底寬度，無(wú)跖骨頭壞死，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。患足外形良好，無(wú)內(nèi)翻發(fā)生。

3 討論

第1跖骨近端Chevron截骨的特點(diǎn)：在第1跖骨基底進(jìn)行頂角為60°的“V”形截骨，通過(guò)截骨面的平移和旋轉(zhuǎn)來(lái)矯正第1、2跖骨間角的畸形，“V”形截骨具備良好的初始穩(wěn)定性，并可實(shí)現(xiàn)跖骨基底松質(zhì)骨的嵌插固定，跖骨短縮少，不易造成跖骨頭抬高，截骨面位于干骺端，骨愈合迅速［12-13］。Chevron截骨平移和旋轉(zhuǎn)具有可調(diào)性，可根據(jù)術(shù)中需要，隨時(shí)調(diào)整，避免矯正不足或矯形過(guò)度，且操作簡(jiǎn)便。雖然第1跖骨近端Chevron截骨會(huì)造成跖骨基底的平移和旋轉(zhuǎn)，而造成術(shù)后骨對(duì)合面減少，但本組隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著患者行走功能恢復(fù)，跖骨基底均發(fā)生骨重塑形，完全能夠恢復(fù)原來(lái)跖骨基底的寬度。

手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前需評(píng)估患者有無(wú)第1跖趾關(guān)節(jié)的畸形，即需排除DMAA增大的外翻，因?yàn)閱渭凊殴墙私毓菚?huì)人為增大DMAA，導(dǎo)致外翻復(fù)發(fā)［14］。手術(shù)切口應(yīng)位于第1跖骨內(nèi)側(cè)中線，并沿跖骨軸線，小心保護(hù)偏向背側(cè)的腓淺神經(jīng)內(nèi)支，避免其損傷，而導(dǎo)致術(shù)后趾區(qū)域麻木疼痛［15］。不應(yīng)過(guò)度切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，使跖骨頭軟骨面縮小，而導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)翻畸形［16］。第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌力不平衡，在外翻發(fā)生中起重要作用，外翻導(dǎo)致包括收肌、跖橫韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊變?。?7］，如不進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解，將導(dǎo)致外翻的高復(fù)發(fā)率［18］，因此術(shù)中要充分松解跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織，以減小外翻力量，不能依靠?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的收緊強(qiáng)力恢復(fù)軟組織平衡?！癡”形截骨尖端指向，本組均指向近端，這能夠使旋轉(zhuǎn)軸線更靠近側(cè)，在同樣平移、旋轉(zhuǎn)的情況下矯形力更強(qiáng)。術(shù)中平移、旋轉(zhuǎn)過(guò)程中要隨時(shí)模擬負(fù)重位觀察外翻矯正情況，避免矯正不足或矯枉過(guò)正。矯形完畢后，建議鋼板固定截骨端，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，避免后期矯正度的丟失，并利于截骨端愈合［19］，注意必須微型擺鋸修整由于截骨端移位而造成的骨質(zhì)隆起，切出平整的第1跖骨內(nèi)側(cè)表面，截下骨質(zhì)修剪成米粒樣植于截骨端內(nèi)側(cè)縫隙，鋼板需仔細(xì)塑形，與骨面良好貼合，以免螺釘擰緊時(shí)矯正丟失［20］，同時(shí)減少內(nèi)固定物對(duì)軟組織刺激，避免穿鞋不適。術(shù)后敷料準(zhǔn)確“8”字加壓包扎，將趾置于輕度過(guò)度矯正位固定，以利于維持外翻截骨術(shù)后軟組織平衡恢復(fù)和截骨端穩(wěn)定［21］。術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)功能康復(fù)，研究表明趾關(guān)節(jié)僵直或背伸、跖屈不足者均可引起前足疼痛，而趾跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主要取決于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，第1跖骨近端Chevron截骨能有效治療矯治中、重度外翻，療效確切、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但本組樣本尚少，隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪才能作出更客觀的評(píng)價(jià)。

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Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of proximal chevron metatarsal osteotomy in treating moderate to severe hallux valgus deformities. Methods From June 2013 to November 2015，16 patients(16 feet) of moderate to severe hallux valgus deformities were treated with proximal chevron metatarsal osteotomy. All of them were females with the mean age of 43.2±6.6 years.The Hallux valgus angle（HVA），Intermetatarsal angle（IMA），visual analogue scale（VAS）and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score before operation were compared with that after operation. Results All patients tolerated the procedure well. Complications such as infection or bone nonunion were not demonstrated in the study.The HVA，IMA，VAS and AOFAS Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score were improved obviously（P＜0.01）. Conclusion Proximal chevron metatarsal osteotomy is a safe，conveniently and effective therapy for moderate to severe hallux valgus deformities.

Hallux valgus First metatarsal base Proximal chevron metatarsal osteotomy

浙江省衛(wèi)計(jì)委—國(guó)家衛(wèi)計(jì)委共建重點(diǎn)項(xiàng)目（WKJ2014-2-002）；浙江省醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZA004）

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