甲狀腺結(jié)節(jié)圍手術(shù)期的超聲檢查多參數(shù)評價(jià)研究

劉剛 劉健? 李琳 趙曉波 何麗

甲狀腺結(jié)節(jié)圍手術(shù)期的超聲檢查多參數(shù)評價(jià)研究

劉剛 劉健? 李琳 趙曉波 何麗

目的 分析甲狀腺結(jié)節(jié)圍手術(shù)期超聲檢查的多參數(shù)指標(biāo)，篩選出對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷顯著的特征變量，評估其診斷價(jià)值。方法 選取行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者54例（63個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)），術(shù)前均行常規(guī)高頻超聲、超聲彈性成像及超聲造影檢查，分析各種檢查方法的多項(xiàng)指標(biāo)，構(gòu)建受試者工作曲線評估并確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 對不同檢查方法中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)有實(shí)性部分回聲、結(jié)節(jié)邊界、微鈣化、彈性成像分級、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)邊界。Logsitic回歸分析顯示微鈣化、結(jié)節(jié)邊界模糊呈分葉狀及浸潤、彈性成像分級IV-V級、超聲造影低增強(qiáng)對惡性結(jié)節(jié)診斷預(yù)測作用顯著。ROC曲線下面積顯示單個(gè)診斷指標(biāo)對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷曲線下面積均＞0.8，而多參數(shù)聯(lián)合診斷曲線下面積均＞0.9。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，多參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷準(zhǔn)確率。

甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲檢查 超聲造影 彈性成像

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，超聲檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%［1］，其中甲狀腺癌的患病率為5%～15%［2］，臨床上非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率也顯著升高，因此對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷是臨床診治的關(guān)鍵。隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，高分辨率超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中的作用日益突出；超聲彈性成像技術(shù)及超聲造影用于評估結(jié)節(jié)的硬度及顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血供情況以鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，其臨床價(jià)值也得到一些研究者的肯定。本文探討聯(lián)合應(yīng)用高分辨率超聲、超聲彈性成像技術(shù)和超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月本院甲狀腺結(jié)節(jié)患者54例（63個(gè)結(jié)節(jié)），男11例，女43例；年齡18～78歲，平均年齡（47.2±13.84）歲。所有患者術(shù)前行常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，其中多發(fā)結(jié)節(jié)30例，單發(fā)結(jié)節(jié)24例，結(jié)節(jié)大小約0.7～4.2cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者體格檢查存在甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)常規(guī)二維超聲能夠證實(shí)結(jié)節(jié)存在，結(jié)節(jié)病灶最大徑＞0.5cm。（2）患者擬接受手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)。（3）患者自愿參加并簽署造影同意書。排除存在超聲造影禁忌證患者（如懷孕、哺乳期、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏）。

1.2 方法 選用Phlips IU22，線陣探頭L9-3，及GE Logiq E9，線陣探頭9L，探頭頻率 9～12MHz，超聲造影機(jī)械指數(shù)為0.06～0.08；造影劑為意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用0.9%生理鹽水5ml稀釋備用?；颊呷⊙雠P位，頭向后仰，充分暴露頸部，選擇合適的切面獲得清晰常規(guī)圖像及彈性成像圖像，觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、周邊聲暈、鈣化及超聲彈性圖像分級。其中彈性成像操作時(shí)感興趣區(qū)的選擇應(yīng)包括病灶及其周圍正常組織，總面積是病灶的1.5～2.0倍，探頭垂直體表，手動(dòng)輕微壓迫組織，避免產(chǎn)生橫向移動(dòng)，根據(jù)顯示屏上的壓力反饋標(biāo)尺指示，以達(dá)到飽和作為標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影檢查時(shí)首先選擇最佳常規(guī)超聲切面，切換至超聲造影成像模式，盡量保持觀察切面不變，快速經(jīng)肘靜脈推入配置好的造影劑混懸液2.4 ml，而后推注生理鹽水5ml，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程，觀察時(shí)間2min，儲存圖像。

1.3 超聲圖像分析方法 （1）常規(guī)超聲：結(jié)節(jié)形態(tài)包括縱橫比≥1及縱橫比＜1；結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成包括囊性為主（囊性成分＞50%）、實(shí)性為主（囊性成分＜50%）、實(shí)性；實(shí)性部分回聲分為低回聲（低于正常甲狀腺組織回聲）、等回聲（類似于正常甲狀腺組織回聲）、高回聲（高于正常甲狀腺組織回聲）；鈣化分為微鈣化（鈣化點(diǎn)直徑＜2mm），粗鈣化（鈣化點(diǎn)直徑＞2mm）及環(huán)形鈣化（結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)斑片狀鈣化或弧形鈣化）；結(jié)節(jié)周邊情況分為弧形或環(huán)形聲暈、邊界光滑清晰、邊界不清呈分葉狀或浸潤。（2）超聲彈性成像：超聲彈性圖像根據(jù)結(jié)節(jié)顏色（即不同相對硬度）表現(xiàn)分為 5 級［6］：I級，病灶區(qū)呈均勻綠色；II級，病灶區(qū)大部分為綠色，小部分為藍(lán)色；III級，病灶中心為藍(lán)色，其周邊可見小部分綠色；IV級，病灶內(nèi)呈均勻的藍(lán)色；V級，病灶完全呈藍(lán)色，其周邊少量背景組織亦呈藍(lán)色。（3）超聲造影圖像分析：增強(qiáng)強(qiáng)度：根據(jù)病灶增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)的回聲強(qiáng)度與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)比較，分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)；增強(qiáng)均勻度：即病灶增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)內(nèi)部增強(qiáng)的均勻情況，分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)（包括局部不增強(qiáng)）、環(huán)形增強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用向后條件法Logistic回歸分析，采用Medcalc13.1.1.0進(jìn)行指標(biāo)受試者工作特征曲線（ROC）分析各相關(guān)指標(biāo)獨(dú)立診斷及指標(biāo)聯(lián)合診斷對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)預(yù)測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、最佳診斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲指標(biāo)與病理檢查結(jié)果分析 見表1。

表1 63個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)超聲指標(biāo)與病理結(jié)果分析［n（%）］

2.2 超聲彈性成像分級指標(biāo)分析 見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像分級與病理結(jié)果對照分析［n（%）］

2.3 超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)分析 見表3。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)與病理結(jié)果對照分析［n（%）］

2.4 對上述三種檢查方法中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logsitic回歸分析并建立ROC曲線 見表4。

2.5 單指標(biāo)與多參數(shù)聯(lián)合診斷ROC指標(biāo)比較 見表5。

表4 常規(guī)超聲指標(biāo)ROC曲線分析

表5 單指標(biāo)與多參數(shù)聯(lián)合診斷ROC指標(biāo)比較

3 討論

甲狀腺癌呈浸潤性生長，癌組織穿過包膜向周圍不均勻生長，表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清，甚至不能明確腫瘤邊緣［3］。本組研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲主要表現(xiàn)為低回聲68.8%（11/16）、邊界呈分葉狀或浸潤者占81.3%（13/16）、微小鈣化占75%（12/16），對上述三個(gè)變量進(jìn)行l(wèi)ogsitic回歸分析，得到三個(gè)變量的ROC曲線下面積均在0.7～0.9之間，說明三個(gè)參數(shù)變量對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高。其中出現(xiàn)微鈣化時(shí)診斷價(jià)值最高，回歸模型ROC曲線下面積為0.864，敏感性為75%，特異性為97.87%，陽性預(yù)測值為92.30%，陰性預(yù)測值為92%。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)微鈣化對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度最高，但敏感性偏低，這與本研究結(jié)果相符，因此，在術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)中見微鈣化者應(yīng)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。

Nemec U研究提示超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別敏感度為76.9%，特異性為84.8%［4］；惡性結(jié)節(jié)壞死與尚存血供的癌組織交替存在，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞分化差、血管壁薄、 基底膜不完整、缺乏平滑肌，血管走行扭曲紊亂、粗細(xì)不一，可存在動(dòng)靜脈瘺，故超聲造影顯示不均勻增強(qiáng)。董海英等［5］通過超聲造影提示甲狀腺乳頭狀癌主要為非均勻性增強(qiáng)，同時(shí)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰度差，呈非均質(zhì)低增強(qiáng)，張波等［6］報(bào)道不均勻增強(qiáng)主要表現(xiàn)為增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)結(jié)節(jié)部分增強(qiáng)或微泡分布不均勻如條索狀、斑點(diǎn)狀等，其對惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值高，ROC分析敏感度88.24%，特異度92.45%，陽性預(yù)測值91.84%，陰性預(yù)測值89. 09%，準(zhǔn)確率90.38%。本資料中，超聲造影顯示惡性結(jié)節(jié)多呈不均勻增強(qiáng)占68.8%，其診斷敏感性為68.75%，特異性為61.7%，陽性預(yù)測值為37.9%，陰性預(yù)測值為85.3%，均低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因，可能是在本資料中，部分惡性病灶體積較小，直徑＜1cm，造影以低增強(qiáng)為主，均勻程度不易分辨，而部分良性結(jié)節(jié)中央伴液化或鈣化灶，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶內(nèi)濾泡增生復(fù)舊不一，伴出血纖維化，亦出現(xiàn)造影不均勻增強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)超聲造影呈低增強(qiáng)較不均勻增強(qiáng)更具顯著性，其病理基礎(chǔ)是由于正常甲狀腺組織本身血供較豐富，而腫瘤組織的血管生長不規(guī)則、雜亂、走形迂曲，由于癌組織的破壞，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)硬化、壞死，甚至液化，新生的血管生長不及腫瘤組織的生長［3］。本資料中超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)者占75%，診斷敏感性為75%，特異性為91.49%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為91.5%。彈性成像分級在≥Ⅳ級診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性概率越高，診斷敏感性為81.25%，特異性為93.62%，陽性預(yù)測值為81.3%，陰性預(yù)測值為93.6%。甲狀腺乳頭狀癌纖維血管中心間質(zhì)內(nèi)有較多微鈣化體，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加，因此超聲彈性分級明顯高于良性結(jié)節(jié)。

ROC分析是國際公認(rèn)的比較、評價(jià)≥2種影像診斷方法效能差異性的客觀標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線下面積的實(shí)際取值范圍為0.5～1，一般認(rèn)為對于一個(gè)診斷試驗(yàn)，ROC曲線下面積在0.5～0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，在＞0.9時(shí)診斷價(jià)值較高［7］。Deng J等［8］研究顯示超聲造影同彈性成像、常規(guī)超聲任一組合聯(lián)合診斷結(jié)果均比單一檢查方法優(yōu)勢顯著，有研究報(bào)道常規(guī)超聲和超聲造影遴選11項(xiàng)指標(biāo)有≥5 項(xiàng)陽性對惡性診斷敏感度和特異度均＞90%［9］。本資料顯示單個(gè)診斷指標(biāo)對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷曲線下面積均＞0.8，除超聲造影增強(qiáng)程度為0.901＞0.9外，其余的3個(gè)指標(biāo)均＜0.9。同時(shí)多參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面，微鈣化+分葉浸潤曲線下面積為0.905，微鈣化+分葉浸潤+彈性分級曲線下面積0.920，微鈣化+分葉浸潤+造影曲線下面積0.942均＞0.9，微鈣化+分葉浸潤+彈性分級+造影增強(qiáng)曲線下面積最高，為0.946，表明多指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值較單指標(biāo)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)高，而同時(shí)結(jié)合三種檢查方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值最高。

綜上所述，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)及良性結(jié)節(jié)間有著不同的常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像特征，其中每項(xiàng)檢查方法中單個(gè)參數(shù)指標(biāo)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性能力局限，然而多種檢查方法多個(gè)參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，尤其是三種檢查方法聯(lián)合，提取其中有意義的指標(biāo)進(jìn)行多參數(shù)聯(lián)合診斷最高，可以為圍手術(shù)期甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供全面可靠的超聲診斷及鑒別診斷依據(jù)，為手術(shù)醫(yī)師提供詳盡的甲狀腺腫瘤信息，優(yōu)化手術(shù)方案。

［1］ Gharib H,Papini E,Paschke R,et al．American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione Medici Eudocrinologi,and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules．Endocr Pract,2010,16(Suppl 1):143．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會外科分會內(nèi)分泌學(xué)組,中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會．甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797．

［3］ 侯振亞,曹崑,唐光健,等．增強(qiáng)CT對甲狀腺局灶性病變良惡性鑒別的評價(jià)．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006(06):850-853．

［4］ Nemec U,Nemec SF,Novotny C,et al．Quantitative evaluation of contrast-enhanced ultrasound after intravenous administration of a microbubble contrast agent for differentiation of benign and malignant thyroid nodules:assessment of diagnostic accuracy．Eur Radiol,2012,22(6):1357-1365．

［5］ 董海英,李萍,寧春平,等．超聲造影定量分析在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013(02):110-114．

［6］ 張波,姜玉新,戴晴,等．前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的SonoVue超聲造影增強(qiáng)模式．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010(05):844-847．

［7］ 許永波,姜玨,周琦等．Logistic回歸模型評價(jià)超聲造影在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中的鑒別診斷價(jià)值．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(4):299-301．

［8］ Deng J,Zhou P,Tian S M,et al．Comparison of diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasound,acoustic radiation force impulse imaging,and their combined use in differentiating focal solid thyroid nodules．PLoS One,2014,9(3):e90674．

［9］ 馬姣姣,丁紅,徐本華,等．甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷價(jià)值的探討及最佳量化評分點(diǎn)的探尋．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013(06):489-493．

Objective To study the multi parameters indexes of ultrasonic examination for perioperative period of thyroid nodule，and to select the characteristic variables of the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules，and the diagnosis value was evaluated. Method Conventional ultrasound，ultrasonic elastography and ultrasound contrast examinations were conducted to 63 thyroid nodules，the imaging symptoms of each indicator were observed，and the diagnosis effect of the evaluation indicators on malignant thyroid nodules were analyzed with chi-square test，logistic regressive analysis and ROC curve etc. Results The single factor analysis was carried out on various indexes in different examination methods. There were statistically significant indicators including echo of the nodule，nodule boundary，micro calcification，elasticity imaging grading，the degree of contrast enhancement and enhanced morphology，edge enhancement. Logistic regression analysis showed that the micro calcification，nodular uneven or lobulated boundary，elasticity imaging grading of IV-V，low enhancement were significant predictor for malignant nodules diagnosis. The area under the ROC curve showed that the lower area of curve of single diagnosis indicator to the nodule diagnosis was more than 0.8，while the combined diagnosis showed that it was more than 0.9. Conclusion The combined application of conventional ultrasound，contrast-enhanced ultrasound and ultrasound elasticity imaging，multi parameter markers can significantly improve the diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroid nodule Ultrasonography Contrast-enhanced ultrasound（CEUS） Ultrasonic elastography

637000 四川省南充市中心醫(yī)院

*通信作者