處方點(diǎn)評制度執(zhí)行模式的探討

孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮(zhèn)衛(wèi)生院

處方點(diǎn)評制度執(zhí)行模式的探討

孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮(zhèn)衛(wèi)生院

目的：通過處方點(diǎn)評制度執(zhí)行模式的探討，提高臨床一線醫(yī)生的合理用藥水平和緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)藥師緊缺的現(xiàn)狀。方法：對傳統(tǒng)的以藥師為主，集中點(diǎn)評的方法(以下簡稱傳統(tǒng)模式)和由臨床一線醫(yī)生定期輪流體驗(yàn)點(diǎn)評、專業(yè)藥師對點(diǎn)評者進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督的方法(以下簡稱新模式)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：兩種模式的處方點(diǎn)評結(jié)果措施應(yīng)用知曉率等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：新的點(diǎn)評模式比傳統(tǒng)的點(diǎn)評模式更能有效地提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平，也可以解決目前基層醫(yī)療單位的專業(yè)藥師緊缺的現(xiàn)狀。

處方點(diǎn)評制度；模式；合理用藥；緊缺

處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義，是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書。處方書寫正確，是安全、合理用藥的前提，處方質(zhì)量的好壞與藥師調(diào)配處方是否正確有著直接的作用，并直接影響患者用藥的安全性和合理性[1]。為了提高處方質(zhì)量，使其對臨床合理用藥起到促進(jìn)作用，原衛(wèi)生部于2007年5月1日實(shí)施了《處方管理辦法》，其中明確規(guī)定：處方點(diǎn)評制度應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立。2010年3月原衛(wèi)生部不僅對如何進(jìn)行處方點(diǎn)評、如何發(fā)現(xiàn)不合理處方進(jìn)行了規(guī)定，同時也具體規(guī)定了如何干預(yù)及如何在基于點(diǎn)評結(jié)果的基礎(chǔ)上促進(jìn)臨床用藥水平持續(xù)提高[2]。但是由于處方點(diǎn)評制度是一項(xiàng)全新的制度，目前暫時不具備可借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)，同樣，必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)在國內(nèi)也是缺乏的。《點(diǎn)評規(guī)范》要求點(diǎn)評小組的每位成員均具備豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)、合理用藥知識和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。二級及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，而在其他醫(yī)院，具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格應(yīng)在處方點(diǎn)評工作小組成員中落實(shí)。規(guī)定對藥學(xué)人員提出的要求更高了，這要求藥學(xué)人員均應(yīng)具備藥學(xué)知識和醫(yī)學(xué)知識，這意味著藥學(xué)部門觀念和職責(zé)全面轉(zhuǎn)變。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床藥師非常缺乏，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師更少[3]，目前，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評工作由藥師兼職，集中點(diǎn)評完成。但由于藥師尤其是專業(yè)藥師的缺乏，處方點(diǎn)評工作存在流于形式、評價滯后和執(zhí)行不力、臨床一線醫(yī)生不以為然等問題。為了緩解藥師緊缺的現(xiàn)狀和讓臨床一線醫(yī)生能進(jìn)一步正確認(rèn)識處方點(diǎn)評相關(guān)制度，筆者對這兩種處方點(diǎn)評模式進(jìn)行了探索、比較和分析，現(xiàn)把具體做法總結(jié)如下。

資料與方法

本院在崗職工71名，其中專職藥師2名，日處方量平均600張左右。用傳統(tǒng)模式點(diǎn)評期間，隨機(jī)抽查2014年5-8月的處方，每個月220張，共880張。用新模式點(diǎn)評期間，隨機(jī)抽查2014年9-12月的處方，每個月220張，共880張。共點(diǎn)評臨床一線醫(yī)生11名，平均每人點(diǎn)評20張。

方法：原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)，把處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。其中，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種。其中：①內(nèi)容缺項(xiàng)的情況存在于處方的前記、正文、后記中，存在不規(guī)范的書寫或難以清晰辨認(rèn)的字跡；②對處方，藥師沒有進(jìn)行適宜性審核(處方后記的審核、核對、調(diào)配，沒有體現(xiàn)在發(fā)藥欄，單人值班調(diào)劑沒有執(zhí)行雙簽名規(guī)定，沒有在發(fā)藥欄體現(xiàn)核對發(fā)藥藥師簽名)；③醫(yī)師的簽名、簽章不規(guī)范或簽名、簽章與原本留樣的并不一致；④在新生兒及嬰幼兒的處方中未進(jìn)行日、月齡的標(biāo)注；⑤西藥、中成藥與中藥飲片開具在一張?zhí)幏缴?，沒有分別開具；⑥處方未使用藥品規(guī)范名稱；⑦藥品的劑量、數(shù)量、規(guī)格、單位等書寫不規(guī)范，書寫不清楚的也包括在內(nèi)；⑧使用含糊不清的字句表示用法、用量，如“遵醫(yī)囑”“自用”等；⑨對處方進(jìn)行了修改，但修改處沒有簽名，沒有對修改日期進(jìn)行注明，或針對藥品超劑量使用的情況未注明原因和再次簽名的；⑩處方未寫臨床診斷或書寫不全的臨床診斷；?超過5種藥品的單張門急診處方；?未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定開具了特殊管理藥品處方，如醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等；?門診處方在無特殊情況下超過了7 d用量，超過3 d的急診處方用量，老年病、慢性病或特殊情況下需要適當(dāng)加大處方用量，但卻沒有對理由進(jìn)行注明；?醫(yī)師開具抗菌藥物處方未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定進(jìn)行；?“君、臣、佐、使”的順序未能在中藥飲片處方藥物中體現(xiàn)，對藥物調(diào)劑、煎煮等具有特殊要求的，未按要求標(biāo)注。具有上述情況之一，可評定為不規(guī)范處方。

對于用藥不適宜處方，有下列情況之一即可判定：①適應(yīng)證不適宜；②不適宜的遴選藥品；③不適宜的藥品劑型或給藥途徑；④聯(lián)合用藥不適宜；⑤沒有正當(dāng)理由卻不首選國家基本藥物；⑥用法、用量不適宜；⑦存在重復(fù)給藥的情況；⑧存在不良相互作用或配伍禁忌；⑨其他用藥不適宜情況。

判定為超常處方的條件如下：①超說明書用藥，并且無正當(dāng)理由；②無適應(yīng)證用藥；③無正當(dāng)理由開具高價藥；④為同一患者同時開具＞2種藥理作用相同藥物，且無正當(dāng)理由。具備其中任何1條即可滿足。

點(diǎn)評方法介紹：傳統(tǒng)模式：傳統(tǒng)的點(diǎn)評模式是由藥師每月隨機(jī)抽查一定數(shù)量的處方，然后依據(jù)本市衛(wèi)生局下發(fā)的《醫(yī)院處方管理規(guī)范(試行)》進(jìn)行點(diǎn)評，把點(diǎn)評的結(jié)果與績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。新模式：①先選擇臨床骨干或中層干部，由藥師給予一對一培訓(xùn)點(diǎn)評的方法。然后逐步推廣到每個臨床一線醫(yī)生。②由藥師隨機(jī)抽查一定數(shù)量的處方，然后讓培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)生在規(guī)定地方進(jìn)行點(diǎn)評，也把點(diǎn)評的結(jié)果和績效工資掛鉤。③藥師再抽檢一定數(shù)量的已經(jīng)點(diǎn)評過的處方進(jìn)行監(jiān)督。④點(diǎn)評者在點(diǎn)評期間(一般1個月)可以免除點(diǎn)評，點(diǎn)評得好可以連任點(diǎn)評，但不超過6個月。⑤點(diǎn)評工作納入藥師的重點(diǎn)工作，與績效、晉升、評優(yōu)爭先工作掛鉤。結(jié)果評價：處方點(diǎn)評制度可以提高合理用藥水平，減少用藥差錯[4，5]；還可以減少醫(yī)藥費(fèi)用，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)；有利于改善醫(yī)患關(guān)系，增加信任度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)上述點(diǎn)評的方法，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

傳統(tǒng)模式和新模式下的處方合格率(%)、抗生素比例和輸液比例對比，見表1。

傳統(tǒng)模式和新模式下臨床一線醫(yī)生的處方點(diǎn)評制度知曉率、處方點(diǎn)評結(jié)果措施應(yīng)用知曉率和對點(diǎn)評模式的滿意度對比，見表2。

傳統(tǒng)模式和新模式下對不規(guī)范處方點(diǎn)評的相關(guān)數(shù)據(jù)，見表3。

傳統(tǒng)模式和新模式下對用藥不適宜處方及超常處方及點(diǎn)評、整理時間的相關(guān)數(shù)據(jù)對比，見表4。

表1 兩種模式的處方相關(guān)數(shù)據(jù)對比(%)

表2 兩種模式臨床醫(yī)生的處方相關(guān)數(shù)據(jù)比較(%)

表3 兩種模式對不規(guī)范處方點(diǎn)評的相關(guān)數(shù)據(jù)對比(%)

表4 兩種模式對用藥不適宜處方及超常處方、點(diǎn)評、整理時間的相關(guān)數(shù)據(jù)對比

討 論

處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。我院使用傳統(tǒng)處方點(diǎn)評已有2年多，處方的質(zhì)量有了明顯提高，如抗生素比例和輸液比例已經(jīng)達(dá)到市局的考核要求，用藥不適宜處方和超常處方在實(shí)際工作中比例已經(jīng)很低。據(jù)張正偉、任靜恩等報道[7，8]，傳統(tǒng)處方點(diǎn)評后的處方合格率、抗生素比例和輸液比例都有明顯改善，和本院統(tǒng)計(jì)的基本一致。但由于專業(yè)藥師的人數(shù)和水平不足，處方的質(zhì)量要進(jìn)一步提升有了實(shí)際的困難。根據(jù)基層的實(shí)際情況，筆者采用了新模式嘗試，專業(yè)藥師的每月花費(fèi)時間大幅度減少，效率也提高不少，處方合格率有了明顯提高(P＜0.05)，其中對不規(guī)范處方的具體表現(xiàn)如地址不詳、抗菌藥物開具不規(guī)范、診斷書寫不全或未寫等，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，臨床醫(yī)生對處方點(diǎn)評制度的認(rèn)識和理解大幅度提高(P＜0.05)。

臨床醫(yī)生是合理用藥的關(guān)鍵，如何監(jiān)督和激勵臨床醫(yī)生的合理用藥意識、有效地保證用藥安全、提高臨床醫(yī)療質(zhì)量是個永恒話題，傳統(tǒng)點(diǎn)評模式不失為是一個好辦法，也極為有效。但根據(jù)基層實(shí)際情況，筆者認(rèn)為新點(diǎn)評模式可以減少專業(yè)藥師的工作量，并能使臨床醫(yī)生自己參與點(diǎn)評工作，直接體會處方點(diǎn)評的要點(diǎn)、措施，并在進(jìn)一步的臨床工作中能更好地遵守處方的規(guī)范要點(diǎn)。當(dāng)然，任何方法總有其不足之處，如：會不會有統(tǒng)方的可能、臨床醫(yī)生之間的相互包庇等，我們還在不斷改善點(diǎn)評模式，使臨床醫(yī)生對藥物的使用更為合理，以此來保障老百姓的用藥安全。

[1]王連鳳.我院處方質(zhì)量分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008(32)：962-964.

[2]蘇芬麗,熊芬,唐洪梅.處方點(diǎn)評在合理用藥中的實(shí)踐與體會.今日藥學(xué)[J].今日藥學(xué),2010,20(12)：48.

[3]劉艷杰,李琳,吳燁青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行中存在問題的思考.中國藥業(yè)[J].中國藥業(yè),2013,22(8)：70-71.

[4]劉鑫蕊.淺析我院開展處方點(diǎn)評工作的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(16)：16-17.

[5]于忠輝,劉向陽,張策.我院門診處方點(diǎn)評回顧性分析與思考[J].實(shí)用藥物與臨床[J].實(shí)用藥物與臨床,2015,(5)：595-598.

[6]張艷芬.我院藥學(xué)部門的處方點(diǎn)評模式及方法[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2015,15(35)：161.

[7]張正偉,涂學(xué)君,謝銳鋒.某院2010～2011年處方點(diǎn)評結(jié)果分析[J].今日藥學(xué),2012,22(5)：310-312.

[8]任靜恩.我院處方點(diǎn)評模式與效果分析[J].首都食品與醫(yī)藥,2015(16)：83-85.

Discussion on the executive mode of prescription review system

Kong Qifang,Zhao Qijiang
Lingbei Town Health Center of Zhuji City 311823

Objective：Through the discussion of the implementation mode of prescription review system,we can improve the level of rational use of drugs and alleviate the shortage of professional pharmacists in primary medical institutions.Methods：Based on the traditional method by pharmacists,centralized review(hereinafter referred to as the traditional model)and methods used by clinical doctors and pharmacists in turn regularly experience training and supervision of the comments(hereinafter referred to as the new model)for comparative analysis.Results：There were statistically significant differences in prescription reviews,outcome measures and application awareness rates(P＜0.05).Conclusion：The new review model can effectively improve the level of clinicians'rational use of drugs,and it can also solve the current shortage of professional pharmacists in primary medical units.

Prescription review system;Mode;Rational use of drugs;Shortage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.4