前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)極低出生體重兒PICC置管堵塞發(fā)生的影響

顏惠萍?張美莉?施月菊

[摘要] 目的 分析前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)極低出生體重兒PICC置管堵塞發(fā)生的影響。 方法 選取2015年10月～2016年9月收治的82例極低出生體重兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組各41例。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)給予前瞻性護(hù)理干預(yù)。對(duì)比兩組患兒置管堵塞發(fā)生率、計(jì)劃性拔管率、導(dǎo)管留置時(shí)間及置管維護(hù)時(shí)間、家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。 結(jié)果 觀察組置管堵塞發(fā)生率為4.88%，明顯低于對(duì)照組的19.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組非計(jì)劃性拔管率為7.32%，明顯低于對(duì)照組的26.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間為（28.23±6.15）d，對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間（23.16±6.92）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置管維護(hù)時(shí)間為（21.39±10.27）min/置管日，對(duì)照組為（32.04±13.68）min/置管日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組家長(zhǎng)滿意度得分為（96.31±2.89）分，對(duì)照組為（91.55±8.16）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前瞻性護(hù)理干預(yù)能有效的降低極低出生體重兒PICC置管堵塞的發(fā)生率，從而降低非計(jì)劃性拔管率和延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，并減輕護(hù)理人員工作量和提升護(hù)理工作的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 前瞻性護(hù)理干預(yù)；極低出生體重兒；PICC；置管堵塞

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-139-04

Influence of proactive nursing intervention for very low birth weight of PICC catheter jam happened

YAN Huiping ZHANG Meili SHI Yueju

NICU， The Children Hospital of Quanzhou City， Fujian， Quanzhou 362000， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of proactive nursing intervention for very low birth weight of PICC catheter jam happened. Methods 82 cases of very low birth weight cured in our hospital from October 2015 to September 2016 were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. Patients incontrol group were treated with routine nursing， and patients in observation group were treated with routine nursing for prospective nursing intervention. The incidence of catheter jam， planned decannulation rate， Catheter indwelling time and the maintenance time of insertion， parents to the nursing job satisfaction of the two groups were compared. Results The catheter blockage rate in observation group was 4.88%， which was significantly lower than that in control group with 19.51%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The unplanned extubation rate in observation group was 7.32%， which was significantly lower than that in control group with 26.83%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The catheter indwelling time in observation group was （28.23±6.15） d， the catheter indwelling time in control group was （23.16±6.92） d， the difference was statistically significant（P<0.05）. The catheter maintenance time in observation group was （21.39±10.27） min/ catheter， the control group was （32.04±13.68） min/ catheter， the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction score in observation group was （96.31±2.89） points， the control group was （91.55±8.16）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Prospective nursing intervention can effectively reduce the incidence of catheter blockage of very low birth weight infants with PICC， so as to reduce the rate of unplanned extubation and prolong the service time of catheter quality and reduce the workload of nursing staff and improve nursing work.endprint

[Keywords] Prospective nursing intervention； Very low birth weight infant； PICC； Catheter jam

PICC是臨床常用的中心靜脈置管方式，常被用于到對(duì)血管刺激性較大的藥物的輸注過程中，有效的減輕了患者的痛苦，并降低了外周靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供了極大方便[1-3]。極低出生體重兒機(jī)體各個(gè)器官發(fā)育多不成熟，且臟器功能差，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，往往需長(zhǎng)期行靜脈營(yíng)養(yǎng)和接受抗生素等藥物治療[4-6]。PICC的應(yīng)用較好的為患兒的治療提供了保障，但在導(dǎo)管使用過程中的堵塞問題也日益受到臨床的關(guān)注。前瞻性護(hù)理是目前臨床較為常用的一種護(hù)理模式，通過預(yù)防性的護(hù)理手段，有效的提高了對(duì)患者的護(hù)理效果[7]。我們將前瞻性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到行PICC的極低出生體重兒中，有效的降低了置管堵塞的發(fā)生率，并延長(zhǎng)了導(dǎo)管的使用時(shí)間，為治療的順利完成提供了保障，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月收治的82例極低出生體重兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組各41例。觀察組中男22例，女19例；年齡15min～7d，平均（2.89±0.96）d；胎齡27～31周，平均（29.29±0.61）周；出生時(shí)體重0.82～1.39kg，平均（1.08±0.43）kg；新生兒肺透明膜病23例，新生兒肺炎13例，顱內(nèi)出血5例；穿刺部位：貴要靜脈12，大隱靜脈11，肘正中靜脈9例，腋靜脈6例，顳靜脈3例；1次穿刺成功35例，2次穿刺成功6例；新生兒出生時(shí)阿氏評(píng)分6～8分，平均（7.12±0.69）分。對(duì)照組中男23例，女18例；年齡10min～5d，平均（2.75±0.92）d；胎齡27～32周，平均（29.34±0.75）周；出生時(shí)體重0.85～1.35kg，平均（1.05±0.41）kg；新生兒肺透明膜病25例，新生兒肺炎12例，顱內(nèi)出血4例；穿刺部位：大隱靜脈13例，貴要靜脈10例，肘正中靜脈8例，腋靜脈5例，顳靜脈5例；1次穿刺成功36例，2次穿刺成功5例；新生兒出生時(shí)阿氏評(píng)分6 ～ 9分，平均（7.15±0.71）分。所有患兒均由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺操作，均采用美國(guó)昊郎公司生產(chǎn)的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管，排除先天性畸形、21-三體綜合征、血液系統(tǒng)疾病患兒，家長(zhǎng)對(duì)本次分析均清楚知曉，并自愿加入本次分析，本方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，兩組年齡、性別、置管部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括密切注意患兒生命體征，落實(shí)患兒的起居護(hù)理，安撫好家屬情緒等，同時(shí)按常規(guī)做好PICC置管有關(guān)的護(hù)理，具體為：準(zhǔn)備好專用的PICC置管包、10%聚維酮碘消毒液、生理鹽水、監(jiān)護(hù)設(shè)備等，將患兒放置于事先預(yù)熱好的紅外線輻射臺(tái)上，取平臥位，手臂外展45°，穿刺點(diǎn)低于心臟水平線的位置，妥善固定患兒，連接監(jiān)護(hù)儀器，確定穿刺部位后，準(zhǔn)確測(cè)量，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇導(dǎo)管的長(zhǎng)度，按常規(guī)進(jìn)行消毒，采用適當(dāng)力度捆扎止血帶，按常規(guī)進(jìn)行穿刺。在穿刺過程中若遇阻力時(shí)切忌不可強(qiáng)行插入，并保持適宜的速度送管。穿刺結(jié)束后采用3M無張力敷貼妥善進(jìn)行固定，并定時(shí)查看穿刺部位有無紅腫、滲血等異常情況，當(dāng)敷貼遇潮濕、污染等情況時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行更換。并注意嚴(yán)格掌握拔管指征和時(shí)間，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)給予前瞻性護(hù)理干預(yù)[8]：（1）加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)?？剖叶ㄆ趯?duì)護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管及應(yīng)用等知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是新入職的護(hù)理人員；增設(shè)相關(guān)負(fù)責(zé)人一名，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行操作考核，使每位護(hù)理人員都正確的掌握PICC應(yīng)用、沖管手法及日常護(hù)理有關(guān)的知識(shí)。（2）心理干預(yù)。于PICC置管前10min，在操作室為患兒播放柔美、舒緩的音樂，音量以45分貝左右為宜，直至置管操作結(jié)束；在穿刺時(shí)給予患兒安撫奶嘴，以轉(zhuǎn)移患兒的注意力和增進(jìn)其內(nèi)心的滿足感。（3）嚴(yán)密觀察。患兒采用PICC治療的過程中密切注意觀察輸液情況，同時(shí)注意把握輸液速度，以>2mL/h為宜，防止血液回流而引起導(dǎo)管堵塞；對(duì)于使用微量輸液泵的患兒，應(yīng)注意讓輸液泵保持在正常的工作狀態(tài)，定期做好其性能的檢查，并定期進(jìn)行查看，以在出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理；日常加強(qiáng)巡視，以在出現(xiàn)輸液報(bào)警等情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理；保證輸液的連續(xù)性，及時(shí)更換液體，在更換液體時(shí)應(yīng)按壓快進(jìn)鍵數(shù)秒并確定液體已勻速進(jìn)入；定期查看管道，防止暖箱門卡住管道等情況導(dǎo)致的管道折疊等不良情況的發(fā)生；加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察，當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、疼痛及不明原因的發(fā)熱癥狀時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。（4）合理應(yīng)用。穿刺成功后2h內(nèi)先輸注刺激性小的藥物或晶體溶液；在輸注不同藥物前，應(yīng)注意采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)管道進(jìn)行沖洗，防止不同藥物因配伍禁忌而產(chǎn)生沉積，引起導(dǎo)管堵塞的發(fā)生；在條件允許時(shí)可采用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器對(duì)管道進(jìn)行沖洗，也可由護(hù)理人員按照管道沖洗要求正確進(jìn)行管道沖洗，以減少導(dǎo)管相關(guān)性回血造成的堵塞；增加沖管次數(shù)，由原來的每12小時(shí)一次改為每8小時(shí)一次；用帶有精密過濾器的輸液器，以增加對(duì)輸液微粒物質(zhì)的截留作用。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)為置管并發(fā)癥、置管使用情況及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。置管并發(fā)癥包括置管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；置管使用情況包括導(dǎo)管留置時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間，其中置管維護(hù)時(shí)間為每個(gè)置管日護(hù)理人員維護(hù)導(dǎo)管通暢所耗費(fèi)的總時(shí)間。家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)等，總分100分，得分越高代表家長(zhǎng)滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置管并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比較，觀察組置管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率都明顯更低，見表1。

2.2 兩組患兒置管使用情況比較

與對(duì)照組相比較，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間更長(zhǎng)，而置管維護(hù)時(shí)間則更短，見表2。

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較

觀察組患兒家長(zhǎng)滿意度得分（96.31±2.89）分，對(duì)照組得分（91.55±8.1）分。兩組之間存在明顯差異（t=3.5208，P<0.05）。

3 討論

極低出生體重兒出生時(shí)體重均在1.5kg以下，患兒往往伴隨較多的并發(fā)癥，給生命安全形成嚴(yán)重威脅[9]。大部分極低出生體重兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均不完善，反射和協(xié)調(diào)能力都較正常出生體重兒明顯更差，不但不具備正常喂養(yǎng)的條件[10]，且部分還需接受一定的藥物治療，故靜脈輸注應(yīng)用較多。常規(guī)靜脈通路不但需要多次、反復(fù)穿刺，增加了患兒的痛苦，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間輸注營(yíng)養(yǎng)液或刺激性藥物還會(huì)給血管及周圍組織形成較大刺激，不利于患兒的正常生理發(fā)育[11]。PICC因?qū)ν庵苎芫哂辛己玫谋Ｗo(hù)作用而廣泛的被應(yīng)用到臨床中[12-13]。將PICC應(yīng)用到極低出生體重兒中，可以很好的避免常規(guī)靜脈通路對(duì)患兒造成的損傷，滿足其靜脈輸注的需要，為患兒的健康成長(zhǎng)提供保障[14]。

置管堵塞在使用PICC的極低出生體重兒中較為常見，一旦發(fā)生后不但會(huì)導(dǎo)致液體輸注的中斷，同時(shí)還會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率而加重患兒的痛苦和其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且還會(huì)明顯增加護(hù)理人員的工作量。因此，探尋極低出生體重兒PICC置管堵塞發(fā)生的原因，并提出預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)措施是極為必要的。

通過對(duì)以往置管堵塞病例的分析，我們發(fā)現(xiàn)造成極低出生體重兒置管堵塞的原因多包括以下幾個(gè)方面：（1）新護(hù)士操作不規(guī)范。正確的管道沖洗和封管方法是確保PICC管道保持通暢的關(guān)鍵。新護(hù)士若培訓(xùn)不到位，對(duì)置管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，在沖洗管道和封管時(shí)未嚴(yán)格按照正規(guī)流程進(jìn)行操作，均增加了置管堵塞的發(fā)生率。（2）臨床護(hù)士巡視不到位。在PICC使用過程中，臨床護(hù)士巡視不到位，在輸液報(bào)警器響時(shí)未及時(shí)進(jìn)行處理，液體輸注結(jié)束后血液回流至導(dǎo)管，長(zhǎng)時(shí)間凝結(jié)，增加堵塞的發(fā)生率。同時(shí)患兒在過度哭鬧或活動(dòng)時(shí)也易引起血液回流至導(dǎo)管，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，也容易造成管道堵塞的發(fā)生。（3）藥物所致堵塞。長(zhǎng)時(shí)間輸注脂肪乳等粘稠度較高的藥物或易結(jié)晶的藥物容易在管腔內(nèi)沉積，使管腔變窄或堵塞；兩種相鄰輸注的藥物間存在配伍禁忌而未采用0.9%氯化鈉溶液沖管而形成微小物質(zhì)導(dǎo)致管道堵塞。（4）管道打折。導(dǎo)管被暖箱門卡住或患兒肢體活動(dòng)時(shí)造成管道打折，輸注的藥物停滯不前，引起導(dǎo)管回血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而引起堵塞。

前瞻性護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理問題發(fā)生之前通過詳細(xì)的資料收集，依據(jù)已經(jīng)存在的科學(xué)理論、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及查證相關(guān)文獻(xiàn)，從而作出科學(xué)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果預(yù)見性的提出問題，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，以防止護(hù)理問題的發(fā)生[15-16]。本組資料中，一組極低出生體重兒行常規(guī)護(hù)理，另一組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行前瞻性護(hù)理干預(yù)，經(jīng)比較顯示，行前瞻性護(hù)理干預(yù)的一組不但置管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率都明顯更低（P<0.05），且導(dǎo)管使用時(shí)間也明顯更長(zhǎng)（P<0.05），護(hù)理人員置管操作耗時(shí)和每日導(dǎo)管維護(hù)所用時(shí)間都更短（P<0.05），同時(shí)患兒出血量明顯更少（P<0.05），患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度得分也明顯更高（P<0.05）。極低出生體重PICC置管患兒的前瞻性護(hù)理干預(yù)將置管堵塞作為重點(diǎn)內(nèi)容，以降低置管堵塞發(fā)生率、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間為主要目的，護(hù)理人員在對(duì)置管堵塞的常見原因分析的基礎(chǔ)上，提出加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、心理干預(yù)、嚴(yán)密觀察、合理應(yīng)用四項(xiàng)具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，其中加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)既有助于護(hù)理人員熟練的掌握置管有關(guān)的知識(shí)，還能使其充分認(rèn)識(shí)到置管堵塞可能造成的危害，從而充分的樹立起防范的意識(shí)；而心理干預(yù)則能有效的分散患兒的注意力，減輕疼痛對(duì)心率、血壓及呼吸的影響，并使患兒情緒保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，以促進(jìn)對(duì)置管操作的配合；嚴(yán)密觀察和合理應(yīng)用能使護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)造成堵塞的常見原因進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。四項(xiàng)干預(yù)措施的綜合實(shí)施有效的降低了極低出生體重兒PICC置管堵塞的發(fā)生率，使患兒出血量和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率都明顯更少，有效的減輕了對(duì)患兒的傷害，同時(shí)還增進(jìn)了患兒對(duì)置管的配合，使護(hù)理人員無論是在置管操作還是置管維護(hù)上所花的時(shí)間都更短，從而有效的減輕了工作量，加之護(hù)理過程中管道打折等不良情況發(fā)生率的降低，故家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度也明顯更高。因此，前瞻性護(hù)理干預(yù)是極具臨床實(shí)用價(jià)值的一種護(hù)理方式，值得在極低出生體重兒PICC置管中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-21）endprint