膽結石必須手術嗎

黃新余

28歲的郝軍平時性格內向，凡事忍耐，即便與同事發(fā)生矛盾也一聲不吭，總是一個人默默地承受。他甚至以自認為的堅強意志忍受著身體的不適。一段時間以來，郝軍右上腹時常發(fā)生脹痛，胃口不太好，口干、口苦，長嘆一口氣則覺得舒服，睡眠也比較差，有時半夜痛醒，有時右肩背部也感到隱隱的疼痛。這種現象持續(xù)半年多，實在受不了才去求醫(yī)，醫(yī)生讓他做了B超檢查，確診為慢性膽囊炎、膽石癥。醫(yī)生要求他接受治療，但郝軍覺得一點點疼痛能忍就忍吧，吃藥打針太麻煩了。這一拖又過了兩個月，直到那天郝軍右上腹劇痛難忍，家人把他送到醫(yī)院看急診。醫(yī)生為其實施了手術，才避免了遺憾。

膽結石是外科常見疾病，尤其廣大市民飲食結構發(fā)生變化后，膽道結石發(fā)生率較從前有所提高。近年來，盡管醫(yī)學研究取得了許多成果，并發(fā)現眾多相關的發(fā)病因素，但目前仍無法完全預防膽結石的形成。膽結石輕視不得，輕者可引起膽囊炎癥、梗阻，重者導致膽囊壞死、穿孔，長期炎癥刺激可能導致膽囊癌發(fā)生。在臨床上發(fā)現部分膽結石患者由于耽擱或不愿手術而造成嚴重后果。

那么，一旦罹患了膽結石，該如何應對呢？在各種治療方法中，手術治療是唯一能徹底治愈膽結石的方法嗎？

什么樣的結石危險

原則上有癥狀的膽囊結石都應予手術治療，對于無癥狀的膽囊結石者，如有下列情況也應以手術治療為宜。

1.合并糖尿病者，若并發(fā)急性膽囊炎時病死率升高5倍以上；

2.年齡較大，伴有高血壓或心臟功能不全者，一旦發(fā)生膽囊結石的并發(fā)癥，病死率大大增加；

3.結石較大者（2～3厘米），引起膽囊惡變的可能性增加，應選擇早期手術治療；

4.瓷化膽囊，因為有較高的惡變傾向，也應早期手術治療；

5.泥沙樣結石，直徑較小，一般只有幾毫米，容易排入膽總管引起一些臨床危重病癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎等，可能危及生命；

6.充滿型結石或膽囊萎縮，這類患者由于長期炎癥刺激，膽囊癌發(fā)生率增加數倍。

去除膽結石可以不手術嗎

膽結石不同于腎結石，不適用各種物理性的震石、排石方法，一般而言主張手術治療。近幾年來隨著生活水平的提高，人們對手術的要求也日趨提高，微創(chuàng)治療正被越來越多的患者接受。

膽囊結石合并膽管結石的患者，可采用雙微創(chuàng)的辦法。事先在十二指腸鏡下，在逆行胰膽管造影（ERCP）下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）、置鼻膽引流管（ENBD），取出膽總管結石以后，再進行腹腔鏡的膽囊切除，也就是所謂的雙微創(chuàng)治療，這是目前比較提倡的辦法。兩種微創(chuàng)治療方法結合就可以使膽道結石患者免受開腹之苦，且術后患者痛苦輕、住院時間縮短，有較好的社會效益與經濟效益。

所有膽結石患者都能雙微創(chuàng)治療嗎

當然，也不是所有患者均能采取雙微創(chuàng)治療的，如果患者膽管結石過于巨大，是無法進行逆行胰膽管造影取石的。一般1厘米的結石逆行胰膽管造影下十二指腸乳頭括約肌切開取石成功性大，我們團隊最大取石大小為2厘米?？偟膩碚f，超過1厘米的結石，風險隨結石直徑增大而增大，所以一旦發(fā)現膽結石，還是盡早手術為好。事實上，十二指腸乳頭括約肌切開也會有一定并發(fā)癥，如術后膽道逆行感染等，因此，應嚴格掌握指征。

另外，如果是急性發(fā)作的膽囊炎、膽囊萎縮、懷疑膽囊惡變等一切有腹腔鏡膽囊切除反手術指征的疾病均不能進行雙微創(chuàng)治療。

什么時候手術最合適

膽囊結石的手術治療應盡量在沒有發(fā)作時擇期手術治療。膽囊結石急性發(fā)作時，膽囊區(qū)域由于炎癥，局部組織充血、水腫、粘連，手術容易造成該區(qū)域的左右肝管、膽總管、門靜脈等重要解剖結構損傷，導致嚴重甚至是不可逆的并發(fā)癥，給患者造成終身痛苦。因此盡量避免急診手術，待病情緩解后擇期手術。

如病情無緩解，或并發(fā)化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，則需盡量手術治療。

還有一些特殊情況如下。

1.合并糖尿病、心臟病、肺氣腫、腎病、肝病等重要器官疾病的膽結石患者，必須先做相應的輔助治療，以適合膽囊切除手術。

2.患者一般情況很差，不能耐受膽囊切除術，或手術者技術差，不能勝任膽囊手術，可行膽囊造口術。

3.膽囊造口術由于沒有切除病變膽囊，因此還需行第二次手術治療，這會給患者帶來許多痛苦，因此盡量避免行膽囊造口術。膽囊炎癥嚴重、切除困難時可先切開膽囊，清除膿汁，取出結石，切除大部分膽囊，妥善處理膽囊管，膽囊床殘留黏膜可予電刀或石碳酸燒灼，這樣可避免二次手術。

膽結石是外科常見疾病之一，膽囊手術也已成熟，手術安全性很高，多數患者發(fā)病有膽道系統(tǒng)解剖因素的原因，所以一旦發(fā)病最好是手術，否則以后還會復發(fā)?；颊咭坏┐_診，還是需要傾聽臨床經驗豐富的專科醫(yī)師給出的建議。

（作者每周三上午、周五上午有專家門診）endprint