杜益君：有一種癌，很溫和

江媛媛

甲狀腺位于頸部前方正中偏下的位置，也就是我們所說的“喉結(jié)”下方。它像趴在我們脖子中間的一只蝴蝶，翅膀?qū)ΨQ地分布于我們的氣管兩側(cè)。甲狀腺激素就是由它來分泌的，正常情況下我們看不到也摸不到它。那么如果我們可以摸到，就說明我們的甲狀腺出了問題嗎？安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的杜益君主任說：“這不一定！甲狀腺腫大并不一定是由疾病導致的。處于青春期的孩子，甲狀腺就可能發(fā)生生理性的腫大，這跟我們小時候聽說的粗脖子病是有區(qū)別的?！?/p>

提起這甲狀腺，近些年來伴隨它名字的各種疾病出現(xiàn)的頻率似乎越來越高了。其中人們最關(guān)心的，要數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性

隨著檢查器械、技術(shù)的不斷提高和普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也有了明顯的提高?！坝腥苏f每3個中國人中就有2個有甲狀腺結(jié)節(jié)，這句話并不是空穴來風?？紤]到一些數(shù)據(jù)采集上的因素，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在整個人群中大約占20%～70%。”

大部分患者的甲狀腺結(jié)節(jié)是在體檢中，通過甲狀腺彩超檢出的，它可以檢查出小到2mm的結(jié)節(jié)。有些患者的結(jié)節(jié)比較大，從外觀上就可以看出，或者體檢時通過醫(yī)生觸診就可以檢出?！昂芏嗳税l(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，就開始各種擔心。其實這是完全沒必要的，因為甲狀腺結(jié)節(jié)90%以上都是良性的，僅僅有大約5%屬于惡性?！?/p>

甲狀腺結(jié)節(jié)的患者可能會在B超報告單上看見這樣的描述：“邊界不清”、“內(nèi)部有豐富紊亂的血流信號”等等，這些是否提示結(jié)節(jié)是屬于惡性呢？“這些情況有可能是惡性的信號，但并不絕對。醫(yī)生會根據(jù)B超結(jié)果，來做一個初步的評級，評估結(jié)節(jié)的惡性風險。通常評級1～3級屬于良性，大于4級的惡性風險比較高。但這也還不夠，我們還需要通過根據(jù)采集到的病史、甲狀腺功能檢測和其他情況來綜合判斷，提示風險高的，我們會建議做穿刺細胞學檢查，以進一步確診。”有些病人會擔心做穿刺檢查的安全性，杜益君笑言完全沒有這個必要。“因為穿刺細胞學檢查是目前敏感性、特異性、確診率和安全性最高的檢查方式。大家都希望能有更好的檢測方式，但是目前分子技術(shù)上的檢測手段還不夠成熟，基因?qū)W上的一些研究也還遠沒到推廣的程度?！?/p>

良性結(jié)節(jié)不必做預防性手術(shù)

大部分良性的甲狀腺結(jié)節(jié)沒有任何癥狀，也無需做任何處理，只要定期隨訪即可。這下該放心了吧，不！還有些病人主動要求開刀——“他們想，我的結(jié)節(jié)雖然現(xiàn)在是良性的，你能保證它以后就不會惡變嗎？那倒不如直接開刀把它切掉，以絕后患?！倍乓婢χ鴵u頭：“我就有個50多歲的女病人，發(fā)現(xiàn)了一個1公分多的結(jié)節(jié)，做了抽血、B超和穿刺檢查，提示是良性的結(jié)節(jié)，只需定期隨訪?？伤龘慕Y(jié)節(jié)日后會癌變，就四處去就醫(yī)，結(jié)果有個外科大夫給她的建議是手術(shù)切除，她又回到我這里來再次確認。我要明確地告訴患者們：良性結(jié)節(jié)不建議做預防性手術(shù)！”

杜益君解釋道：“我很理解病人的擔憂，但你以為開刀切除了結(jié)節(jié)就行了嗎？很可能過一陣子，甲狀腺的其他位置又會長出新的結(jié)節(jié)。你能反復去切除它嗎？不，因為手術(shù)本身也會對甲狀腺和周圍組織造成損傷。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機理尚不明確，打個比方，它就像是我們皮膚上長出來的小疙瘩，你不知道什么原因，也不知道什么時候，它就會長出來一個。所以對于良性結(jié)節(jié)，我們不用特別去關(guān)注。即便日后發(fā)現(xiàn)有惡性傾向，再做手術(shù)，預后也仍然非常好?！?/p>

那么，良性結(jié)節(jié)會惡變嗎？“對于這一點，醫(yī)學界有兩種不同的看法。瑞金醫(yī)院就這個問題做過研究，認為良性結(jié)節(jié)的形成和甲狀腺癌的形成是兩種不同的通路，良性結(jié)節(jié)不會發(fā)生惡變。我個人贊同他們的觀點。這就像一顆種子，在它種下的時候就已經(jīng)決定了它會長出什么。在臨床上，的確有極少一些良性結(jié)節(jié)惡變的病例，但是這其中也有很復雜的因素。因為一個結(jié)節(jié)被評估為良性也并非是絕對的，比如一個結(jié)節(jié)可能只有其中的某一小塊組織是惡性的，其它部分都是良性的，那么即使我們在B超定位穿刺的情況下，也不能100%的保證剛好取到惡性的組織，所以它的檢出率并不是絕對的。因此，我認為即便日后檢查出結(jié)節(jié)是惡性的，也并不能說這是良性結(jié)節(jié)發(fā)生的惡變?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/09/13/lysb201709lysb20170978-1-l.jpg" style=""/>

杜益君說：“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，建議一定要去正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)分泌科就診。專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生會分析你的B超和血檢結(jié)果，根據(jù)你的實際情況，決定是否做其他相關(guān)的檢查，再綜合各項指標和因素，更科學地做出是否需要手術(shù)的判斷。另外，做過的所有檢查結(jié)果請一定保留好，以備日后讓醫(yī)生參考。病灶的大小變化、生長速度等等都是醫(yī)生對疾病判斷時參考的重要指標?！?/p>

食用碘鹽導致甲狀腺癌是謠傳

有一種說法：我國大部分地區(qū)的居民已不缺碘，甲狀腺癌發(fā)病與我們長期食用碘鹽有關(guān)。事實真的如此嗎？

“根據(jù)最新的相關(guān)大數(shù)據(jù)采集，我國絕大部分地區(qū)居民的確屬于碘足量。但目前并沒有任何相關(guān)的數(shù)據(jù)可以明確表明碘過量會引起甲狀腺癌。恰恰相反，有一些研究結(jié)果表明：碘缺乏引起的甲狀腺腫大，是導致甲狀腺濾泡癌的明確因素。碘缺乏還增加了電離輻射致癌的風險。因此碘與甲狀腺癌的關(guān)系是非常復雜的，各種文獻研究結(jié)果并不一致。所以，碘過量其實與甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌和甲亢的發(fā)病之間，都無明確的關(guān)系?！?/p>

除此之外，人們對于碘的攝入還存在一些誤區(qū)。得了甲亢的患者要限制碘的攝入量，這一點大家都知道，于是有些人就想當然的認為，得了甲減就要補充碘。其實恰恰相反，碘過量有誘發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病和甲減的風險。所以，除了確診的碘缺乏病患者之外，其它甲狀腺疾病一般都不需要額外補碘。

那我們?nèi)绾沃雷约壕烤谷辈蝗钡饽?？“這就要測尿碘，但是除了大規(guī)模的數(shù)據(jù)采集，一般醫(yī)院是不提供尿碘檢測的。而碘是否缺乏是有地區(qū)差異的，在極少的一些地區(qū)，會對食鹽中碘的添加量有指導性的調(diào)整。中國營養(yǎng)學會推薦成年人每人每天食鹽的攝入量是6克，碘的攝入量是150mg/天。而目前食鹽加碘濃度標準為20～30mg/kg。所以，只要不是過量攝入食鹽，是不會有什么問題的。”

杜益君建議：“其實人們與其把注意力放在碘鹽上，倒不如注意一下日常飲食中的海產(chǎn)品攝入量。食鹽僅是一種調(diào)料，我國對于食鹽中碘的添加也是有嚴格的規(guī)定的，其實不用過于擔心。而海產(chǎn)品就不同了，很容易讓你在不自知的情況下攝入過多的碘，尤以海帶、紫菜等碘含量更高?！?/p>

甲狀腺癌是“最溫和的癌癥”

甲狀腺癌的發(fā)病機理尚不十分明確，但已經(jīng)明確的高危因素是：頭頸部受到過大劑量的放射（包括核輻射地區(qū)的居民、兒童期曾接受過頭頸部的放射性檢查等）；甲狀腺癌的家族史；低于14歲或高于70歲突發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者。如果符合以上中的任何一條，就要去醫(yī)院做相關(guān)的檢查。

如果不幸患上甲狀腺癌，也不用過于擔心?！叭绻@輩子一定要得一種癌的話，就讓我得甲狀腺癌吧！”杜益君說，“這雖然只是句玩笑，但甲狀腺癌的確是所有癌癥中惡性程度最低的?！?/p>

“我就有這么一位甲狀腺癌的患者，是個70歲的老太太，來自山區(qū)。來就診的時候，她的結(jié)節(jié)從外觀上看已經(jīng)非常明顯了，大約有十幾公分大。一問才知道，原來這個結(jié)節(jié)早在她十幾歲的時候已經(jīng)可以摸得出。但是由于結(jié)節(jié)生長得十分緩慢，且沒有任何不適，加上家庭條件不好，所以患者一直沒有去醫(yī)院。經(jīng)過穿刺檢查，患者被確診為甲狀腺癌。我給出的治療方案是手術(shù)，但是患者出于各種因素拒絕了手術(shù)。兩年后，這位患者回來復診，她的病情仍舊十分穩(wěn)定，生存狀態(tài)也依然良好?！?/p>

“因為病程很長，病情進展速度很慢，我們通常不給甲狀腺癌患者分早中晚期?！贝_診為甲狀腺癌后，主要的治療手段就是手術(shù)。和其他癌癥不同的是，它不需要做常規(guī)的放化療治療。有一些患者術(shù)后需要進行放射性碘的消融治療，類似于內(nèi)放射治療，此外主要是TSH內(nèi)分泌抑制治療，也就是服用藥物?；颊咝g(shù)后通常需要長期服藥來抑制TSH水平，但因為藥物很便宜，服用也很簡單，所以非常容易堅持。“絕大多數(shù)甲狀腺癌患者的預后十分良好，5～10年的生存率在90%以上。也就是說，甲狀腺癌患者在術(shù)后的生活，其實與普通人差不多?！眅ndprint