輸尿管軟鏡取石治療老年上段嵌頓輸尿管結(jié)石患者的效果

石 英，張 悅，謝 龍，廣雨龍

(貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000)

輸尿管軟鏡取石治療老年上段嵌頓輸尿管結(jié)石患者的效果

石 英，張 悅，謝 龍，廣雨龍

(貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000)

目的 探討不同途徑取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果及對(duì)患者創(chuàng)傷程度的影響。方法 80例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者分為經(jīng)皮腎輸尿管取石(MPCNL)的對(duì)照組和經(jīng)尿道輸尿管取石(URL)的觀察組各40例，比較兩種手術(shù)方式的治療效果及兩種手術(shù)方式對(duì)患者炎癥因子和應(yīng)激水平的影響。結(jié)果 手術(shù)后1 d觀察組患者丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)分別為(21.54±1.20)、(58.63±4.15)μmol/L,術(shù)后3、5 d MDA、AOPP水平持續(xù)下降，均低于對(duì)照組患者；術(shù)后1 d觀察組谷胱目肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)分別為(197.53±16.65)、(17.54±1.63)μg/mL，術(shù)后3、5 d GSH-PX、SOD水平持續(xù)上升均高于對(duì)照組患者，術(shù)后1 d觀察組腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平分別為(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，術(shù)后3、5 d持續(xù)下降，均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用URL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，取石成功率高，值得臨床推廣運(yùn)用。

腎造口術(shù),經(jīng)皮；經(jīng)尿道輸尿管取石術(shù)；炎性反應(yīng)；應(yīng)激

輸尿管上段結(jié)石多采用體外沖擊波碎石(ESWL)，但是對(duì)于存在嵌頓性結(jié)石患者ESWL療效較差，需采用腔鏡碎石取石[1-2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式存在一定爭(zhēng)議，經(jīng)皮腎輸尿管取石(MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管取石(URL)兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)[3-4]。手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種創(chuàng)傷，手術(shù)創(chuàng)傷程度是評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)良的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)程度可在一定程度上反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷水平[5-6]，本研究通過(guò)對(duì)比分析本院80例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，探討MPCNL和URL兩種取石術(shù)對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果及對(duì)患者炎性反應(yīng)和應(yīng)激水平的影響，現(xiàn)在研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者于2013年7月至2015年7月間在本院接受治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(IVP)或CT檢查確診為嵌頓性上段輸尿管結(jié)石(結(jié)石位置均在第1～5腰椎之間)；(2)所有患者知情同意本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月存在感染、創(chuàng)傷、輸血等可能影響機(jī)體炎性反應(yīng)和應(yīng)激的患者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等其他臟器疾病患者；(3)有精神疾?。?4)孕婦；其中男43例，女37例，年齡23～65歲，平均(41.5±5.6)歲，分為采用MPCNL的對(duì)照組和采用URL的觀察組，各40例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組：患者取截石位，經(jīng)患側(cè)逆行插入并固定F輸尿管導(dǎo)管。然后，患者取俯臥位，在B超引導(dǎo)下在腋后線11肋間位置穿刺，并將通道擴(kuò)張至F16，插入輸尿管硬鏡(德國(guó) KARL STORZ公司)，通過(guò)腎盂進(jìn)入輸尿管，窺見(jiàn)結(jié)石后，采用狄激光光纖，以1.2 J/10 Hz的功率，擊碎結(jié)石，利用灌注泵(APL型，廣州捷掄醫(yī)療器械有限公司)脈沖水流將結(jié)石沖洗并用鉗夾取石,術(shù)后均放置輸尿管支架管。

觀察組：患者取截石位，采用storz F8/9.8輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入患者輸尿管，并將鏡體上行到結(jié)石部位。窺視結(jié)石后狄激光光纖，以1.2 J/10 Hz的功率，擊碎結(jié)石，利用灌注泵(APL型，廣州捷掄醫(yī)療器械有限公司)脈沖水流將結(jié)石沖洗并用鉗夾取石。若不能窺見(jiàn)結(jié)石則采用激光切開(kāi)周圍息肉組織后按上述方法碎石，術(shù)后均放置輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)估：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率，結(jié)石清除及術(shù)后并發(fā)癥情況；(2)炎性反應(yīng)相關(guān)因子：兩組患者在手術(shù)完成后1 d，均抽取外周靜脈血2 mL，測(cè)定其中炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；(3)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子：術(shù)后1 d取患者循環(huán)靜脈血2 mL，離心取上清后檢測(cè)采用MAGLUMI 1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)應(yīng)激相關(guān)因子谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)的水平。試劑盒均購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效比較 采用URL治療的觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(32.5±9.6)min、住院時(shí)間為(4.3±0.5)d、手術(shù)成功率及術(shù)后2個(gè)月結(jié)石清除率均為100%，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2 兩組患者應(yīng)激因子水平比較 手術(shù)前兩組患者氧化應(yīng)激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，手術(shù)后1 d觀察組患者M(jìn)DA、AOPP分別為(25.54±1.2)U/L、(58.63±4.15)μmol/L,術(shù)后3、5 d MDA、AOPP水平持續(xù)下降，均低于對(duì)照組患者(P<0.05)；GSH-PX、SOD分別為(197.53±16.65)μg/mL、(17.54±1.63)μg/mL，術(shù)后3、5 d GSH-PX、SOD水平持續(xù)上升均高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平 術(shù)前兩組患者TNF-α、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，術(shù)后1天觀察組TNF-α、IL-10水平分別為(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，術(shù)后3、5 d持續(xù)下降，均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者應(yīng)激因子水平比較

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者的早期炎癥因子水平比較

a:P<0.05,與同組術(shù)前比較；b:P<0.05,與對(duì)照組比較

3 討 論

輸尿管結(jié)石是當(dāng)前發(fā)病率較高的臨床疾病之一，輸尿管結(jié)石治療方法有體外微波碎石、輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡取石[7]。對(duì)于存在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，既往使用體外微波碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常誘發(fā)出血、輸尿管積水、甚至誘發(fā)急性腎衰竭[8]。因此建議對(duì)于存在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石采用內(nèi)鏡取石，MPCNL和URL是目前常用于治療輸尿管結(jié)石的兩種手術(shù)方式，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石目前通常建議采用URL的取石。

輸尿管上段結(jié)石的治療目前存在較大爭(zhēng)議，特別對(duì)于存在嵌頓的輸尿管結(jié)石，需要選擇一種合理的取石方式。上段輸尿管結(jié)石容易導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入腎組織內(nèi)，無(wú)論采用何種取石途徑結(jié)石均容易進(jìn)入腎下盞，可能需要反復(fù)取石，甚至容易殘留結(jié)石[9-10]，殘留結(jié)石的發(fā)生與手術(shù)方式和手術(shù)操作方法及結(jié)石性質(zhì)均有密切關(guān)系，殘留結(jié)石可能需要再次手術(shù)，給患者和家屬帶來(lái)較大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嵌頓的結(jié)石容易造成遠(yuǎn)端成角或狹窄，導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石部位[11]，因此采用輸尿管鏡取石可能有較大的難度。目前輸尿管上段嵌頓的結(jié)石治療方式的選擇存在一定的爭(zhēng)議。本研究?jī)煞N不同輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用URL治療手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、2個(gè)月后結(jié)石清除率均高于MPCNL方式，這就意味著URL治療方式可能具有更好的手術(shù)效果，這可能是由于采用URL治療輸尿管下段結(jié)石操作簡(jiǎn)單、方便所致，經(jīng)尿道輸尿管鏡進(jìn)行輸尿管取石，經(jīng)尿道入鏡，創(chuàng)傷較小，手術(shù)路程短，患者病情恢復(fù)快，患者手術(shù)成功率高。

手術(shù)創(chuàng)傷是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要指標(biāo)之一，為了評(píng)價(jià)本研究?jī)煞N手術(shù)方式的治療效果，本研究對(duì)比了兩組患者氧化應(yīng)激產(chǎn)物和炎癥因子水平，以TNF-α、IL-10反應(yīng)炎性反應(yīng)程度，當(dāng)機(jī)體遭受手術(shù)打擊時(shí)TNF-α上升，TNF-α上升可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在損傷局部聚集分泌大量的IL-10，IL-10在局部聚集進(jìn)一步導(dǎo)致局部血流障礙，加重手術(shù)創(chuàng)傷[12-13]。本研究結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后1、3、5 d TNF-α、IL-10水平均明顯低于對(duì)照組患者。氧化應(yīng)激損傷是反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的重要臨床指標(biāo)之一，MDA和AOPP均能夠反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度及氧自由基的生成量。GSH-PX和SOD是體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì)，AOPP可以反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激水平[14-15]，觀察組術(shù)后MDA、AOPP低于對(duì)照組，而觀察組GSH-PX、SOD等抗氧化物質(zhì)高于對(duì)照組，可見(jiàn)采用URL治療患者炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)程度更低。

綜上所述，MPCNL和URL是目前常用于治療輸尿管結(jié)石的兩種手術(shù)方式，對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療方案存在爭(zhēng)議，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)效果不如URL，URL療效確診，值得臨床推廣運(yùn)用。

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石英(1972-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事泌尿系結(jié)石研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.034

R692.4

B

1671-8348(2017)23-3274-03

2017-03-11

2017-04-23)

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