P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)評(píng)價(jià)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變錐形切除后殘留的臨床價(jià)值

王興民，傅錦堅(jiān)，龐 朗，呂健勇

(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院:1.病理科；2.檢驗(yàn)科 545001)

P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)評(píng)價(jià)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變錐形切除后殘留的臨床價(jià)值

王興民1，傅錦堅(jiān)2△，龐 朗1，呂健勇1

(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院:1.病理科；2.檢驗(yàn)科 545001)

目的 探討P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)聯(lián)合常規(guī)病理評(píng)判高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)錐形切除后切緣病灶殘留的可行性。方法 選擇2014年1月至2016年5月到該院就診的CIN行宮頸錘形切除的患者，根據(jù)患者的意愿分為P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)合常規(guī)病理評(píng)價(jià)組和常規(guī)病理評(píng)價(jià)組評(píng)判切緣是否存在病灶殘留。切緣殘留的患者按照臨床指南給予相應(yīng)處理，在切緣無(wú)殘留后6個(gè)月進(jìn)行宮頸液基誘層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測(cè)隨訪。以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組靈敏度和準(zhǔn)確率。結(jié)果 P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)合常規(guī)病理評(píng)價(jià)組104例患者術(shù)后6個(gè)月TCT檢查均為陰性，單純常規(guī)病理評(píng)價(jià)組112例患者術(shù)后6個(gè)月TCT檢查發(fā)現(xiàn)7例患者陽(yáng)性。P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)合常規(guī)病理評(píng)價(jià)組的靈敏度和準(zhǔn)確率均達(dá)到100%，顯著高于常規(guī)病理評(píng)價(jià)組。結(jié)論 P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)合常規(guī)病理能夠準(zhǔn)確地判斷高級(jí)別CIN錐形切除患者的切緣情況。

P16；宮頸錐切；腫瘤,殘余；宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

宮頸癌已成為危害女性生殖健康和生命健康的常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢(shì)[1]。因此，早期宮頸癌篩查對(duì)女性健康具有重要意義。目前，華夏病理網(wǎng)和安必平公司對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)中國(guó)廣大農(nóng)村進(jìn)行“兩癌篩查”專項(xiàng)扶持[2-3]，這些工作已取得了顯著的成就，使宮頸癌成為一種可以有效防治的惡性腫瘤。

宮頸癌是由宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intrarpithelial neoplasia,CIN)持續(xù)發(fā)展的結(jié)果。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步，CIN的檢出率逐步增加[2-3]。目前，為了降低宮頸癌的發(fā)生率，對(duì)活檢病理診斷為高級(jí)別CIN(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)的患者進(jìn)行宮頸錐形切除，醫(yī)療行業(yè)已取得廣泛的共識(shí)[4]。但是高級(jí)別CIN殘留是宮頸癌的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了宮頸錐形切除的治療效果[5-6]。由于臨床醫(yī)生進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)時(shí)對(duì)宮頸組織過(guò)度鉗夾及燒灼增加了病變殘留的判定難度。因此，如何準(zhǔn)確地判定宮頸錐形切除標(biāo)本是否有高級(jí)別CIN殘留成為臨床醫(yī)生關(guān)注的難題。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)P16免疫組織化學(xué)染色可以提高CIN的診斷準(zhǔn)確率[7-8]。2014年WHO女性生殖系統(tǒng)分類中，在宮頸鱗狀細(xì)胞癌前病變中推薦使用P16免疫組織化學(xué)染色將鱗狀上皮內(nèi)病變進(jìn)行兩級(jí)分類，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)[9]。但P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)是否可以提高對(duì)宮頸錐形切除標(biāo)本殘留的診斷準(zhǔn)確率，特別是過(guò)度鉗夾及燒灼的標(biāo)本，目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究采用P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)評(píng)價(jià)宮頸高級(jí)別病變錐形切除后是否殘留，探討P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)能否降低宮頸癌的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年5月到本院就診的高級(jí)別CIN患者，進(jìn)行錐形切除治療并對(duì)錐形切除標(biāo)本送檢病理。對(duì)患者進(jìn)行知情同意告知，根據(jù)患者的意愿分為P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)合常規(guī)病理評(píng)價(jià)組[患者104例，平均年齡(31.5±6.3)歲]和常規(guī)病理評(píng)價(jià)組[患者112例，平均年齡(29.3±8.1)歲]。對(duì)病理診斷病灶殘留的患者進(jìn)行相關(guān)臨床治療，并隨訪6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；均有性生活史；無(wú)婦科腫瘤手術(shù)及相關(guān)治療史；整個(gè)研究過(guò)程無(wú)妊娠狀態(tài)；無(wú)免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及相關(guān)藥物使用史；整個(gè)研究過(guò)程中資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間存在陰道炎等生殖系統(tǒng)疾??；錐形切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)微浸潤(rùn)或癌者；因其他疾病，如子宮肌瘤、子宮脫垂等需行全子宮切除的患者。

1.2 方法

1.2.1 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查方法 用特制的宮頸刷完全打開(kāi)，旋轉(zhuǎn)360°，收集宮頸管及宮頸外口的脫落細(xì)胞，裝入保存液瓶中，采用全自動(dòng)細(xì)胞制片法制片并進(jìn)行巴氏染色，最后在顯微鏡下進(jìn)行觀察[10-11]。

1.2.2 組織病理學(xué)診斷 將高級(jí)別CIN錐形切除標(biāo)本進(jìn)行12點(diǎn)取材，經(jīng)脫水、包埋、切片、蘇木素-伊紅(HE)染色等一系列制片過(guò)程，最后顯微鏡下進(jìn)行診斷。根據(jù)患者的知情同意情況，對(duì)切緣燒灼、鉗夾過(guò)度、懷疑有殘留的標(biāo)本在患者同意行P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)(圖1)，根據(jù)常規(guī)病理和免疫組織化學(xué)結(jié)果判斷切緣是否干凈；對(duì)患者不同意行P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)時(shí)只采用常規(guī)病理判定切緣是否殘留。

1.2.3 隨訪 高級(jí)別CIN錐形切除標(biāo)本病理診斷顯示切緣干凈后6個(gè)月進(jìn)行TCT復(fù)查。TCT提示標(biāo)本滿意，見(jiàn)可疑細(xì)胞進(jìn)行陰道鏡檢查并活檢送病理檢查。

1.2.4 效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月TCT復(fù)查陽(yáng)性(見(jiàn)可疑細(xì)胞)且組織病理證實(shí)有CIN病變者為病變殘留陽(yáng)性；術(shù)后6個(gè)月TCT復(fù)查陰性(未見(jiàn)可疑細(xì)胞)，為錐形切除治療無(wú)殘留陰性。以6個(gè)月隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)聯(lián)合常規(guī)病理與單純常規(guī)病理評(píng)判宮頸錐形切除標(biāo)本的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率及臨床符合率。

常規(guī)病理顯示細(xì)胞核異型明顯，切緣見(jiàn)可疑病灶殘留。P16免疫組織化學(xué)P16呈彌漫的強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，可以明確診斷出病灶殘留

圖1 高級(jí)別CIN錐形切除標(biāo)本切緣殘留(×200)

2 結(jié) 果

P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)聯(lián)合常評(píng)判組與常規(guī)平常組對(duì)宮頸高級(jí)別CIN錐形切除標(biāo)本切緣殘留的診斷：納入研究的高級(jí)別CIN患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行TCT或/和活檢病理復(fù)查。在P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)聯(lián)合常規(guī)病理評(píng)判組，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查104例均為陰性；但在單純常規(guī)病理評(píng)判組中，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查112例中7例(6.25%)診斷為陽(yáng)性,105(93.75%)例診斷為陰性，提示有錐形切除殘留。P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)聯(lián)合常規(guī)病理評(píng)判組的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查陽(yáng)性率顯著低于單純常規(guī)病理評(píng)判組(χ2=6.718,P<0.05)；P16免疫組織化學(xué)聯(lián)合常規(guī)病理判定宮頸高級(jí)別CIN錐形切除標(biāo)本切緣殘留的靈敏度、準(zhǔn)確率、臨床符合率高于單純常規(guī)病理組，特異度低于單純常規(guī)病例組，見(jiàn)表1。

表1 兩組方法對(duì)宮頸CIN錐形切除標(biāo)本切緣的診斷[n(%)]

3 討 論

P16是1994年美國(guó)冷泉港實(shí)驗(yàn)室Kamb等發(fā)現(xiàn)的新型抑癌基因，是一種周期依賴性蛋白激酶抑制劑，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)周期發(fā)揮抑制作用。已有研究證實(shí)P16與肺癌、乳腺癌、腦腫瘤、骨腫瘤、皮膚癌、膀胱癌、腎癌、卵巢癌、淋巴瘤、惡性黑色素廇的發(fā)病有關(guān)[12-14]。P16在宮頸癌和CIN中高表達(dá)，是由人乳頭瘤病毒(HPV)的早期基因E7蛋白通過(guò)抑制Rb蛋白釋放的E2F而直接誘導(dǎo)P16產(chǎn)生[15-17]。目前，P16被認(rèn)為是CIN和宮頸癌診斷敏感度和特異度均較高的標(biāo)志物，作為宮頸組織病理和宮頸細(xì)胞病理的補(bǔ)充診斷已廣泛應(yīng)用于臨床[18]。在本項(xiàng)研究中，P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)被用于宮頸錐形切除標(biāo)本切緣燒灼、鉗夾過(guò)度、懷疑有殘留時(shí)的病灶輔助診斷。宮頸癌是CIN病情進(jìn)展的結(jié)果，對(duì)CIN的有效治療是降低宮頸癌發(fā)病率的重要手段。目前，對(duì)CIN，尤其是高級(jí)別CIN(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)的患者進(jìn)行宮頸錐形切除是有效的治療手段之一，但宮頸錐形切除標(biāo)本的切緣病灶殘留仍是影響治療效果和宮頸病變復(fù)發(fā)的重要因素。在臨床工作中，宮頸錐形切除標(biāo)本通常存在切緣燒灼、鉗夾過(guò)度等問(wèn)題。這些問(wèn)題增加病理醫(yī)生的切緣診斷難度，提高了切緣殘留風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究采用P16免疫組織化學(xué)檢測(cè)降低病理醫(yī)生的診斷難度，提高診斷準(zhǔn)確率。

TCT檢查是一種無(wú)創(chuàng)的宮頸癌及癌前病變篩查方法，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的宮頸癌篩查方法。年滿18歲且有性生活的女性進(jìn)行定期宮頸癌篩查已在醫(yī)學(xué)界達(dá)成廣泛共識(shí)。對(duì)于CIN已錐形切除的患者，TCT檢查亦是一種判斷病灶殘留和復(fù)發(fā)的方法[20]。在本項(xiàng)研究中，在宮頸錐形切除后患者進(jìn)行TCT隨訪，采用P16免疫組織化學(xué)聯(lián)合常規(guī)病理評(píng)判組104例患者隨訪均為陰性，靈敏度和準(zhǔn)確率均達(dá)到100%。但在常規(guī)病理評(píng)判組112例患者有7例隨訪為陽(yáng)性，提示常規(guī)病理對(duì)宮頸錐形切除標(biāo)本的切緣評(píng)判可能存在錐形切除切緣病灶殘留漏報(bào)情況。

綜上所述，P16免疫組織化學(xué)檢查對(duì)宮頸病變的診斷具有較高的敏感度和特異度，是宮頸病變病理診斷的一種輔助手段。對(duì)錐形切除標(biāo)本存在切緣燒灼、鉗夾過(guò)度等問(wèn)題時(shí)，P16免疫組織化學(xué)聯(lián)合常規(guī)病理是評(píng)判切緣有無(wú)殘留的一種有效方法。對(duì)常規(guī)病理評(píng)判切緣干凈患者進(jìn)行定期TCT篩查可以對(duì)宮頸癌防治起到防微杜漸的作用。

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The value of P16 immunohistochemical detection in judge residue of patients with conization in high grade intraepithelial neoplasia*

WangXingmin1,FuJinjian2△,PangLang1,LvJianyong1

(1.DepartmentofPathology;2.DepartmentofClinicalLaboratory,LiuzhouMatemityandChildHealthcareHospital,Liuzhou,Guangxi545001,China)

Objective To investigate the feasibility of P16 immunohistochemistry combined with routine pathology in judging the residual lesion of high grade cervical intraepithelial neoplasia.Methods Patients with cervical conization for high grade cervical intrapithelial neoplasia in this hospital from January 2014 to May 2016 were chose and divided into P16 immunohistochemical detection combined with pathological diagnosis group and pathological evaluation group according to patient′s motivation.Patients with residual margins were treated in accordance with the clinical guidelines and TCT was followed up for 6 months after no margin.Then sensitivity and accuracy of two group were analyzed by gold standard of follow-up results.Results 104 patients in P16 immunohistochemical detection combined with pathological diagnosis group were negative in TCT test after 6 month of following up after surgery.However,at the time of 6 months follow-up after surgery,7 patients of 112 patients have been diagnosed with positive by TCT in pathological evaluation group.The Sensitivity and accuracy in P16 immunohistochemical detection combined with pathological diagnosis group were 100% which were higher than pathological evaluation group.Conclusion P16 immunohistochemical detection combined with conventional pathology can accurately diagnose the cervical cutting edge of conization.

P16;cervical conization;neoplasm,residual;thinprep cytology test

柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(2014J030418)。

王興民(1982-)，病理醫(yī)師、助理研究員，博士，主要從事病理診斷研究。

△通信作者，E-mail:fujinjianaa@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.015

R737.33

A

1671-8348(2017)23-3216-03

2017-03-22

2017-04-23)

論著·臨床研究