全自動換血療法在急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征中的應用研究*

黃秀榮，吳 燕，俞 寧，黃愛麗，周 彥，盧國浩

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護病房，南寧 530021)

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全自動換血療法在急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征中的應用研究*

黃秀榮，吳 燕，俞 寧，黃愛麗，周 彥，盧國浩

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護病房，南寧 530021)

目的 探討全自動換血療法治療急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效及其安全性。方法 分析30例采用全自動換血療法的急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者換血前后的生命體征、膽堿酯酶、pH值 、血常規(guī)變化等生化指標變化情況。結果 換血前后患者的呼吸、心率、血壓無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；換血前后患者的血紅蛋白、白細胞、血小板差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)；換血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)、而膽堿酯酶換血前后顯著降低(P<0.05)；所有中毒癥狀明顯改善，未見其他并發(fā)癥。結論 全自動換血療法能安全、快速降低有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者膽堿酯酶含量，操作簡單。

膽堿酯酶類；有機磷農(nóng)藥；中毒；全自動；外周動靜脈同步換血

有機磷農(nóng)藥中毒在臨床上很常見，出現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征(IMS)的死亡率高[1-2]。換血療法已經(jīng)成為此類患者的輔助治療手段之一[3]。目前，該療法的方式主要有靜-靜脈換血及動-靜脈換血兩種方式，應用于有機磷農(nóng)藥中毒的解救中主要以手控操作為主，這樣的方式消耗大量的人力物力。外周動靜脈自動換血療法已經(jīng)證實具有較好療效，并發(fā)癥少的特點，得到廣泛應用[4]。本文就本科2010年 6月至2015年 10月為30例重度有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者采用全自動換血療法，取得滿意效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2010-2015年為30例重度有機磷農(nóng)藥中毒患者進行換血治療，均為口服農(nóng)藥中毒，中毒時間3～21 h，中毒劑量為50～500 mL，其中男12例，女18例，年齡18～69歲，平均(37.2±9.5)歲，中毒毒物分別為敵敵畏中毒10例，樂果中毒8例，甲胺磷中毒14例。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)符合有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征(IMS)的診斷標準。確切的服用有機磷農(nóng)藥史；肌無力發(fā)生于中、重度急性有機磷中毒后1～4 d；急性膽堿能癥狀已控制，患者神志恢復清醒；肌無力或麻痹：主要為屈頸肌，四肢近端肌肉、顱神經(jīng)運動支支配的肌肉和(或)呼吸??；腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙；膽堿酯酶活性持續(xù)降低；肌電位高頻重復刺激周圍神經(jīng)呈波幅進行性遞減。(2)年齡15～70歲。(3)血流動力學穩(wěn)定(BP≥120/80 mm Hg)，肝腎功能基本正常，無重大心肺疾病。(4)凝血功能正常。排除標準:(1)血流動力學不穩(wěn)定(BP<120/80 mm Hg)、凝血功能異?；蛴谐鲅膊∈氛摺?2)有其他嚴重影響生命的疾病如嚴重營養(yǎng)不良、心肺肝腎功能者。(3)糖尿病和甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝患者。(4)未簽署知情同意書者。

1.3 方法 術前禁食一餐，常規(guī)留置胃管排空胃內(nèi)容物，以防誤吸；換血前1 h給予清蛋白20 g，所用血為3～5 d內(nèi)的新鮮血，并進行嚴格的交叉配血。建立一條靜脈通路為輸入通路，由輸血泵(甲)控制輸血速度，此為換入回路，進行外周動脈穿刺(橈動脈、足背動脈、肱動脈等)由一輸血泵(乙)控制排血速度，排出血液由排血管進入廢血瓶，在排血通路上使用三通建立一條旁路，在這條旁路用微量注射泵持續(xù)泵入肝素液，全程抗凝排出廢血，防止廢血凝結導致排出不暢。換血量100 mL/kg,注意出入量平衡，輸入和排出速度緩慢且勻速，約為100 mL/h。

2 結 果

2.1 換血前后患者生命體征變化情況 換血前后患者的呼吸、心率、血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 換血前后患者的血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)變化情況 換血前后患者的血紅蛋白、白細胞、血小板差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 換血前后患者的膽堿酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖變化情況 換血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05),膽堿酯酶較換血前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。見表3。

表1 換血前后患者的呼吸、心率、血壓變化±s)

2.4 轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者癥狀減輕或消失，治療過程中無血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并發(fā)癥，療效滿意。

表2 換血前后患者的Hb、WBC、PLT變化情況

表3 換血前后患者的膽堿酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖變化情況

3 討 論

3.1 急性有機磷農(nóng)藥中毒救治上的難點 在正常生理情況下，膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿會存儲在神經(jīng)突觸的囊泡中，在3周左右的時間內(nèi)經(jīng)膽堿酯酶水解消耗完畢后重新釋放，維持濃度的平衡。有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷的磷酰根與膽堿酯酶的活性部分緊密結合，形成磷?；憠A酯酶(中毒酶)，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，大量的乙酰膽堿聚集于膽堿能神經(jīng)，造成膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，影響神經(jīng)信號傳遞，導致效應器的過度興奮或抑制，從而出現(xiàn)心率增加、血壓升高等相應的臨床癥狀[5]。有機磷農(nóng)藥中毒后立即接受阿托品及膽堿酯酶復能劑治療，這些藥物尤其是阿托品能迅速緩解膽堿能神經(jīng)危象癥狀，但不能使膽堿酯酶迅速復活。長期低酶狀態(tài)不僅可以引起反跳，而且可導致呼吸肌麻痹與腦水腫的癥狀表現(xiàn)，病情進展速度快，死亡率高達25%以上[6]。如何有效補充和恢復膽堿酯酶的活性成為有機磷農(nóng)藥中毒患者救治較為棘手的難題[7]。

3.2 全自動換血療法在急性有機磷農(nóng)藥中毒救治上臨床應用及存在的問題 換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥的重要方法之一。在國內(nèi)已廣泛開展應用多年，其確切、快速地降低新生兒高膽紅素血癥已得到國內(nèi)外的廣泛認同。它不僅用于高膽紅素血癥，還逐漸用于治療敗血癥、重癥感染、新生兒彌散性血管內(nèi)凝血[8]，同時也是重度有機磷中毒患者的輔助治療手段之一。乙酰膽堿酯酶被有機磷農(nóng)藥抑制后，在神經(jīng)末梢的恢復較快，部分被抑制的酶活性在第2天已基本恢復，而紅細胞的乙酰膽堿酯酶被抑制后，一般不能自行恢復，需待數(shù)月至紅細胞再生后全血膽堿酯酶活性才能恢復。通過換血，可部分清除已吸收的毒物及老化的膽堿酯酶，且將富有活力的膽堿酯酶帶入體內(nèi)，使機體保持一定水平的膽堿酯酶，為機體再生膽堿酯酶創(chuàng)造條件，從而改善中毒癥狀及全身癥狀[9]。但換血療法也存在頗多問題，較多文獻集中分析，換血療法對機體內(nèi)環(huán)境的影響，可導致白細胞、血小板、凝血功能及電解質(zhì)紊亂[10]；國外大多數(shù)學者認為，換血術是一項高風險性的治療方法，它可能增加換血相關的各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[11],故安全、有效地開展此項技術，提高救治水平值得臨床研究。本研究利用全自動換血療法治療急性有機磷農(nóng)藥中毒并未發(fā)現(xiàn)反跳現(xiàn)象及其他并發(fā)癥發(fā)生，說明全自動換血療法具有良好的效果及安全性。

3.3 全自動換血療法在急性有機磷農(nóng)藥中毒中的優(yōu)勢 20世紀90年代開始，外周動靜脈自動換血療法在治療新生兒高膽紅素血癥已經(jīng)證實對內(nèi)環(huán)境影響小[12]，并發(fā)癥少的特點，得到廣泛應用。本研究將換血療法應用于救治有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的患者，發(fā)現(xiàn)換血前后患者的呼吸、心率、血壓、血紅蛋白、白細胞、血小板、K、Na、Ca、pH、血糖未見顯著改變，提示全自動換血對患者生命體征、內(nèi)環(huán)境影響小。膽堿酯酶換血前后顯著降低，證實全自動換血療效顯著，患者癥狀也減輕或消失，治療過程中無血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并發(fā)癥，療效滿意。同時與其他換血療法相比有以下優(yōu)點：(1)輸血泵控制輸血和排血，整個換血過程全部自動化，不僅保證出入血量的恒定，避免換血過程中貧血，而且節(jié)約人力，降低醫(yī)護人員的勞動強度；(2)整個換血系統(tǒng)密閉式，減少操作過程中的污染，提高患者的治療安全系數(shù)；(3)操作技術簡單，耗材少，費用低，容易掌握，易于推廣尤其在有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生較高的廣大農(nóng)村地區(qū)。

綜上所述，全自動換血療法能安全、快速、有效地降低重癥有機磷農(nóng)藥中毒的膽堿酯酶水平， 可有效減少出現(xiàn)中間綜合征的死亡率，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.031

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技研究計劃課題(Z2013400)。 作者簡介：黃秀榮(1978-),主管護師，本科，主要從事護理管理及護理技術工作。

R472.2

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1671-8348(2017)22-3121-03

2017-02-28

2017-04-16)