前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對前列腺特異性抗原灰區(qū)前列腺癌的診斷價值*

康 振，張配配，李拔森，閔祥德，馮朝燕，可 贊，王 良

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院放射科，武漢 430030)

論著·臨床研究

前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對前列腺特異性抗原灰區(qū)前列腺癌的診斷價值*

康 振，張配配，李拔森，閔祥德，馮朝燕，可 贊，王 良△

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院放射科，武漢 430030)

目的 評估前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PIRADS v2)對前列腺特異性抗原(PSA)灰區(qū)前列腺癌(PCa)的診斷價值。方法 納入2012-2016年總共2 200例行前列腺磁共振成像(MRI)檢查病例中PSA為4～10 ng/mL，穿刺活檢或手術(shù)切除前行多參數(shù)MRI(mp-MRI)檢查，未接受任何形式治療的PCa及前列腺增生(BPH)患者，收集mp-MRI圖像及臨床資料，回顧性分析其mp-MRI，根據(jù)PIRADS v2對所有病灶定量評分，記錄PIRADS v2分值及病灶所在區(qū)域。以經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)穿刺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。運用ROC曲線計算PIRADS v2診斷PSA灰區(qū)PCa的診斷價值，Logistic回歸分析前列腺癌的危險因素。結(jié)果 共納入15例PCa患者和30例BPH患者，兩組患者在年齡、tPSA、fPSA、f/tPSA、前列腺體積、PSA密度(PSAD)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PIRADS v2診斷PCa的曲線下面積(AUC)=0.932(95%CI0.822～0.984)，P<0.01；最佳切點為PIRADS v2≥4分，診斷敏感性為88.89%，特異性為87.10%，陽性預(yù)測值為80.00%，陰性預(yù)測值為93.10%。Logistic回歸顯示，PIRADS v2評分是PCa的獨立預(yù)測因子，Hazard Ratio(HR)=17.847(3.745～85.078)，P<0.01。PIRADS v2評分與病理Gleason評分呈正相關(guān)(r=0.585，P=0.022)。結(jié)論 PIRADS v2評分對PSA灰區(qū)PCa具有較高的診斷價值，且與病理結(jié)果具有相關(guān)性。

前列腺增生；前列腺腫瘤；前列腺特異抗原；前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌(prostate cancer，PCa)居男性腫瘤發(fā)病率第2位，致死率第6位[1]。診斷指標(biāo)前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)的應(yīng)用可使55～69歲PCa相關(guān)病死率降低約32%[2]，但因僅具有中等準(zhǔn)確性可能造成過度診斷、不必要穿刺及惰性腫瘤的激進(jìn)治療[3]。4～10 ng/mL的PSA灰區(qū)給醫(yī)生及患者帶來診斷和治療困擾。經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)引導(dǎo)的前列腺穿刺敏感性和特異性低，容易漏診尤其是前尖部的腫瘤[4]，且易造成出血、膿毒癥等并發(fā)癥。2012年，前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system，PIRADS)被用于前列腺影像的標(biāo)準(zhǔn)化解讀并指導(dǎo)靶向穿刺[5]，能避免1/3的PSA灰區(qū)患者穿刺[6]，且具有成本-經(jīng)濟效益[7]。2015年，美國放射學(xué)院(ACR)、歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(ESUR)、AdMeTech基金會在PIRADS基礎(chǔ)上頒布PIRADS version 2 (PIRADS v2)，使得PIRADS的解讀更加簡化。本研究旨在以穿刺活檢及手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評價PIRADS v2對PSA灰區(qū)PCa的診斷價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料 該研究為回顧性研究；納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2012-2016年，PSA為4～10 ng/mL，穿刺活檢或手術(shù)切除前行多參數(shù)磁共振成像(mp-MRI)檢查，未接受任何形式的治療；病理參考為TRUS引導(dǎo)穿刺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證實的PCa或前列腺增生(BPH)。

1.2 MRI掃描及圖像分析 所有患者在穿刺或手術(shù)前均行3T MRI檢查(Siemens Skyra，3T)，線圈采用18通道腹部相控陣線圈，掃描方案包括T2WI、DWI、PWI，具體參數(shù)為：T2WI,TR 6 750 ms，TE 104 ms，層厚3 mm，層間距3 mm，F(xiàn)OV 253 mm×180 mm，激勵次數(shù)2次，矩陣346×384；DWI(TR 4 500 ms，TE 90 ms，層厚3 mm，層間距3 mm，F(xiàn)OV 260 mm×185 mm，矩陣90×64，擴散敏感b值分別為100、800、1 500 s/mm2;PWI，VIBE序列，TR 5.08 ms，TE 1.77 ms，時間分辨率7 s，層厚3.5 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 365 mm×260 mm，對比劑為Gd-DTPA(拜耳公司)，注射速率2 mL/s，劑量0.1 mmol/kg。納入的病例由兩名分別具有15年泌尿生殖系統(tǒng)影像診斷經(jīng)驗和5年放射科工作經(jīng)驗的醫(yī)生在不知病理結(jié)果的情況下根據(jù)PIRADS v2對所有病灶定量評分，記錄PIRADS v2分值及病灶所在區(qū)域，遇有分歧，則商討決定。PIRADS v2評分按等級分為1～5分。

1.3 前列腺病理 前列腺穿刺為TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺針為18G穿刺針，常規(guī)采用6區(qū)12針穿刺方法，對mp-MRI可疑的病灶，在12針穿刺基礎(chǔ)上選擇性地多穿刺1針或2針；對于最終PCa病理，則僅納入根治術(shù)病例，對于最終BPH病理，不限術(shù)式，標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，用石蠟包埋切片，由泌尿?qū)I(yè)病理醫(yī)師觀察切片并進(jìn)行報告，報告內(nèi)容包括病變位置及診斷結(jié)果，對于PCa病灶，同時報告Gleason評分，將mp-MRI病灶位置與病理病變位置相對應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析軟件采用SPSS 19.0、MedCalc 11.4.2.0。評估的因子包括：年齡，PSA[包括總PSA(tPSA)、游離PSA(fPSA)]水平，f/tPSA，前列腺體積(0.52×最大前后徑×最大左右徑×最大上下徑)，PSA密度(tPSA/前列腺體積)。計算PIRADS v2的ROC曲線下面積(AUC)，Logistic回歸分析PCa的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例基本特征 研究共計納入15例PCa患者和30例BPH患者，PCa由穿刺病理確診10例，由根治術(shù)病理確診5例，BPH由穿刺病理確診15例，經(jīng)尿道前列腺電切病理確診15例。PCa患者的平均年齡為66.50歲，tPSA水平平均為7.18 ng/mL，fPSA水平平均為1.57 ng/mL，f/tPSA平均為20.40，前列腺體積平均為50.00 cm3， PSA密度(PSAD)平均為0.18 ng·mL-1·cm-3。BPH患者的平均年齡為67.50歲，tPSA水平平均為7.16 ng/mL，fPSA水平平均為1.34 ng/mL，f/tPSA平均為21.10，前列腺體積平均為54.20 cm3， PSAD平均為0.16 ng·mL-1·cm-3。PCa和BPH患者在年齡、tPSA、fPSA、f/tPSA、前列腺體積、PSAD方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 TRUS穿刺及手術(shù)病理結(jié)果 病灶按部位及影像學(xué)特征計錄病灶數(shù)量，如部位不同，各記為1處病灶，如部位所在區(qū)域相同且影像學(xué)特征類似，計為1處病灶。15例PCa患者共有19處病灶，其中18處為PCa，1處為BPH。18處PCa病灶PIRADS v2評分情況為1分0處，2分0處，3分2處，4分8處，5分8處；30例BPH患者共有31處病灶，其PIRADS v2評分情況為1分0處，2分21處，3分6處，4分3處，5分1處。

2.3 PIRADS v2對PCa的診斷價值 對PIRADS v2診斷PCa進(jìn)行ROC曲線分析，AUC=0.932[95%CI0.822～0.984]，P<0.01。最佳切點為PIRADS v2≥4分，敏感性為88.89%，特異性為87.10%，陽性預(yù)測值為80.00%，陰性預(yù)測值為93.10%，見圖1。Logistic回歸顯示，PIRADS v2評分是PCa的獨立預(yù)測因子，Hazard Ratio(HR)=17.847[3.745,85.078]，P<0.01。

圖1 PI-RADS v2診斷PSA灰區(qū)PCa的ROC分析

2.4 PSA灰區(qū)癌灶PI-RADS V2評分與Gleason評分的相關(guān)性分析 對15例PSA灰區(qū)的癌灶PIRADS v2評分與病理結(jié)果Gleason評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示r=0.585，P=0.022，PIRADS v2評分與病理Gleason評分呈正相關(guān)，見表1。

表3 PSA灰區(qū)癌灶PI-RADS V2評分與Gleason評分的相關(guān)性分析(n)

3 討 論

PCa在世界范圍內(nèi)是男性常見腫瘤，在美國發(fā)病率位居第1位，其在美國的5年生存率可高達(dá)95%，但亞洲的PCa 5年生存率為40%～87%，低于美國[8]，早期發(fā)現(xiàn)對患者的預(yù)后具有很大的影響。PSA在1986年被美國FDA確認(rèn)應(yīng)用于PCa的監(jiān)測中，并于1991年被證明可以提高PCa的發(fā)現(xiàn)率[9]。但在隨后的研究中，前列腺、肺、直結(jié)腸、卵巢癌篩查研究(PLCO)研究隨訪7～10年發(fā)現(xiàn)PSA篩查并未改變PCa的病死率[10]；歐洲PCa隨機篩查研究發(fā)現(xiàn)為防止1例患者死于PCa，需要對1 410例進(jìn)行篩查，對48例患者進(jìn)行治療[11]。因此于2012年，美國預(yù)防工作小組不推薦PSA用于PCa的篩查[12]，并于2015年進(jìn)行該推薦的效果評價，該推薦減少了16.4% PSA升高的進(jìn)一步評估和21.4%前列腺穿刺活檢[13]。但不可否認(rèn)，PSA目前在臨床中診斷PCa及治療后評估病情變化仍占有重要地位，因此如何提高PCa的無創(chuàng)檢出率及診斷準(zhǔn)確率是臨床面臨的一個重要問題。

而PSA灰區(qū)定義為PSA水平在4～10 ng/mL，在此區(qū)間，同時存在BPH和PCa，給臨床診斷和治療帶來一定的困擾。本研究從2012-2016年接受前列腺MRI檢查的患者中，納入PSA灰區(qū)患者共計75例，其中PCa患者僅15例，這在一定程度上可以代表中國人群PSA灰區(qū)的發(fā)病率(3.4%)及PSA灰區(qū)PCa患者的患病率(0.7%)，對PSA灰區(qū)患者人口統(tǒng)計學(xué)資料具有一定的貢獻(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)tPSA、fPSA、f/tPSA、PSAD在PCa與BPH之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能原因之一是對于PSA灰區(qū)的PCa及BPH患者，PSA均在4～10 ng/mL，變異度較小。因此tPSA、fPSA、f/tPSA、PSAD在兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因之二為本研究納入病例較少有關(guān)，導(dǎo)致該研究中這些基本臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究納入153例PCa和306例BPH患者，顯示f/tPSA≤0.16，PSAD≥0.15 ng·mL-1·cm-3能用于診斷灰區(qū)的PCa[14]。但從中可以看出，對于PSA灰區(qū)的患者，診斷具有一定的難度和不確定性，這也是本研究的關(guān)注要點和創(chuàng)新點之一。

2012年，ESUR頒布PIRADS用于前列腺影像的標(biāo)準(zhǔn)化解讀，其包括T2WI、DWI、PWI及MRS，后于2015年頒布version 2，在PIRADS基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡化并刪除MRS的應(yīng)用。一項納入12篇研究的系統(tǒng)評價得出結(jié)論：對于未進(jìn)行穿刺或穿刺陰性而最終病理確診的PCa患者，mp-MRI能發(fā)現(xiàn)44%～87% PCa，排除63%～98% PCa，能夠減少系統(tǒng)或靶向穿刺活檢[15]；且有研究報道m(xù)p-MRI漏診的多為低級別器官局限性PCa，95.4%高級別PCa能夠被mp-MRI排除，并推薦對于PSA升高但mp-MRI陰性的患者可考慮繼續(xù)隨訪而不是立即穿刺[16]。

本研究的另一創(chuàng)新點在于將2015年新頒布的公認(rèn)的PIRADS v2評分用于評估臨床難以定論的PSA灰區(qū)前列腺疾患患者，這在一定程度上能幫助臨床醫(yī)生對PSA灰區(qū)患者進(jìn)行臨床決策分析，包括動態(tài)隨訪或穿刺活檢進(jìn)一步確診。本研究顯示，以PIRADS V2≥4分為界，PIRADS v2診斷具有較高的陰性預(yù)測值，約為93.10%，這和Girometti等[6]的研究結(jié)論類似。同時診斷敏感性和特異性均較高，分別為88.89%、87.10%，可以為影像和臨床診斷PCa提供一定的參考依據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，PIRADS v2評分可獨立預(yù)測發(fā)生PCa的可能性，顯示可將前列腺的形態(tài)學(xué)特征及MRI功能成像特征作為PCa的危險因子，且與Gleason評分呈正相關(guān)，對于診斷PSA灰區(qū)的PCa具有較高的價值，證實了PIRADS v2的應(yīng)用價值。

該研究的局限性在于納入研究病例較少，這與PSA灰區(qū)PCa患者比例較低有關(guān)，在中國人群可能更低。該研究全面搜索2012-2016年P(guān)SA灰區(qū)患者，共得到15例PCa患者和60例BPH患者，依統(tǒng)計學(xué)原理及防止統(tǒng)計學(xué)偏差，本研究納入15例PCa患者和30例PBH患者進(jìn)行統(tǒng)計，仍具有一定的代表性。

綜上所述，PIRADS v2評分對PSA灰區(qū)PCa具有很高的診斷價值，且與病理結(jié)果具有相關(guān)性，有助于鑒別診斷PSA灰區(qū)PCa與BPH，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnostic value of prostate image report and data system (PIRADS version 2) in prostate cancer with grey zone of prostate specific antigen*

KangZhen,ZhangPeipei,LiBasen,MinXiangde,FengZhaoyan,KeZan,WangLiang△

(DepartmentofRadiology,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To access the diagnostic value of Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS version 2) for prostate cancer (PCa) in prostate specific antigen (PSA) grey zone(4-10 ng/mL).Methods Treatment naive PCa and BPH patients with an increase of PSA 4-10 ng/mL from 2200 patients underwent prostate MRI from 2012 to 2016 were included,multiparameter magnetic resonance imaging (mp-MRI) prior biopsy or prostatectomy and clinical data were obtained,mp-MRI were retrospectively analyzed quantitatively by a radiology expert with 15 years experience in urogenital system imaging diagnosis and a doctor with 5 years experience in radiology diagnosis blind to the pathology results according to PIRADS v2,PIRADS v2 score and lesion zone were recorded respectively,in case of disagreement,dicision was made through discuss.TRUS guided biopsy or prostatectomy pathology serves as gold reference.Diagnostic value of PIRADS v2 for PSA grey zone PCa was calculated by receiver operating characteristic (ROC) curve,logistic regression analysis was used to access the risk factors of PCa.Results 15 PCa and 30 BPH patients were included.There was no significant difference between these two groups in age,tPSA,fPSA,f/tPSA,prostate volume and PSA density.The area under ROC curve of PIRADS v2 in diagnosing PCa was 0.932[95%CI0.822-0.984],P<0.01.Using a cutoff PIRADS≥4,the diagnosis sensitivity was 88.89%,specificity 87.10%,and positive predictive value 80%,negative predictive value 93.10%,respectively.Logistic regression analysis showed that PIRADS v2 score was an independent risk factor for predicting PCa,with a hazard ratio 17.847[3.745-85.078],P<0.01.There was a positive correlation between PIRADS v2score and gleason score,r=0.585,P=0.022.Conclusion PIRADS v2 has a significantly high diagnosis value in diagnosing PSA grey zone PCa and a good correlation with pathology results.

prostatic hyperplasia;prostatic neoplasms;prostate specific antigen;prostate imaging reporting and data system

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.008

國家自然科學(xué)基金資助項目(8167070843)。 作者簡介：康振(1989-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事前列腺癌影像診斷及介入治療的研究。△

， E-mail:wang6@tjh.tjmu.edu.cn。

R737.25

A

1671-8348(2017)22-3050-03

2017-02-20

2017-04-08)