粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療及術(shù)前評(píng)估

戚悠飛，陳浩，曾昭凡，岳劼，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南海口570311)

粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療及術(shù)前評(píng)估

戚悠飛，陳浩，曾昭凡，岳劼，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

目的評(píng)價(jià)腔內(nèi)治療粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)的效果，探討術(shù)前評(píng)估指標(biāo)。方法回顧性分析2008年1月至2016年5月海南省人民醫(yī)院血管外科應(yīng)用經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架成形術(shù)(PTRAS)治療的56例單側(cè)ARAS患者的臨床資料。檢測(cè)并比較術(shù)前和術(shù)后隨訪期間患者腎動(dòng)脈狹窄率、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)、收縮壓、舒張壓、服用降壓藥物種數(shù)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、血肌酐(SCr)等指標(biāo)。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月腎功能和/或高血壓改善情況將患者分為有效組42例和無效組14例，比較兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果本組56例患者成功完成PTRAS；術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，治療側(cè)腎動(dòng)脈狹窄率(13.7±1.3)%、RI(0.61±0.07)、PSV(85.7±10.8)cm/s、收縮壓(135.1± 9.2)mmHg、舒張壓(87.9±7.4)mmHg、服用降壓藥物(1.6±0.4)種、SCr(132.3±20.8)μmol/L、GFR(58.5±6.0)mL/min，分別與術(shù)前對(duì)比，除舒張壓以外的其他各項(xiàng)指標(biāo)均顯著性改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；有效組和無效組患者術(shù)前的高血壓病程、收縮壓、SCr、GFR、血管緊張素(Ang)Ⅱ濃度、合并糖尿病等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)TRAS治療ARAS具有較好的總體療效，而術(shù)前評(píng)估相關(guān)指標(biāo)有助于預(yù)測(cè)PTRAS的個(gè)體療效。

動(dòng)脈粥樣硬化；腎動(dòng)脈狹窄；支架；血運(yùn)重建術(shù)；血壓；腎功能

粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)的發(fā)病率逐年升高[1]。ARAS主要累及腎動(dòng)脈開口處及主干近段，導(dǎo)致進(jìn)行性加重的腎血管性高血壓和腎功能損害，其治療方法包括藥物、傳統(tǒng)手術(shù)及支架成形術(shù)(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)。PTRAS因其微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，已逐漸成為ARAS治療的首選[2]，但目前臨床上PTRAS適應(yīng)證較寬，使該治療無法發(fā)揮其應(yīng)有效果[3-4]。本文回顧性分析2008年1月至2016年5月間海南省人民醫(yī)院血管外科應(yīng)用PTRAS治療的56例單側(cè)ARAS患者的臨床資料，旨在總結(jié)PTRAS的療效，探討其合理的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組56例，其中男性43例，女性13例，年齡54～81歲，中位年齡67歲，均符合單側(cè)ARAS診斷，其中左側(cè)41例，右側(cè)15例。術(shù)前影像學(xué)檢查確定腎動(dòng)脈主干狹窄均≥70%，平均(82.1±3.9)%，狹窄位于腎動(dòng)脈起始處53例，位于腎動(dòng)脈主干中段3例。彩超顯示腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistive index，RI)0.56～0.85，平均(0.77±0.06)，收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)256～384 cm/s，平均(316.4±14.3)cm/s。所有患者均有高血壓，病程1周～20年，平均(6.9±1.3)年，術(shù)前血壓(162.6±16.5)/(96.3±7.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用降壓藥種類2～5種，平均(2.9±0.6)種。51例患者有不同程度的腎功能不全，術(shù)前血肌酐(serum creatinine，SCr)72.2～363.1 μmol/L，平均(160.4±34.7)μmol/L，其中13例＞200 μmol/L，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GRF)30～59 mL/min，平均(40.1±3.2)mL/min。狹窄側(cè)腎臟長(zhǎng)度均＞7.0 cm，平均(7.8±0.7)cm。術(shù)前血漿腎素(plasma renin activity，PRA)水平(3.32±0.27)ng/mL·h，血管緊張素(angiotensin，Ang)Ⅱ濃度(129.2±13.4)ng/L。4例因急性心衰伴重度高血壓入院。術(shù)前主要伴發(fā)病有糖尿病18例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥17例，冠心病12例，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞7例，腦梗塞12例，高脂血癥13例，既往或正在吸煙22例。本研究均選擇成功完成PTRAS的患者，排除對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈狹窄＞50%、炎性腎動(dòng)脈狹窄、合并慢性腎炎等原發(fā)性腎臟疾病、惡性腫瘤、伴有主動(dòng)脈夾層、伴有需要治療的腹主動(dòng)脈瘤、伴有副腎動(dòng)脈狹窄等情況，隨訪資料不完整者也予以排除。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前控制血壓、血糖，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg。以股動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈為穿刺入路，造影了解病變形態(tài)、位置及范圍，并據(jù)此選擇支架型號(hào)，導(dǎo)絲超選進(jìn)入腎動(dòng)脈并跨過病變段到達(dá)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將腎動(dòng)脈指引導(dǎo)管(guiding catheter)沿導(dǎo)絲推進(jìn)至病變處，交換0.014導(dǎo)絲，根據(jù)病變形態(tài)可選則相應(yīng)的球囊預(yù)擴(kuò)張，然后沿導(dǎo)絲置入球擴(kuò)式支架(Cordis，USA)至病變部位，確認(rèn)位置后回撤指引導(dǎo)管釋放支架。若支架置入后腎動(dòng)脈殘余狹窄≥30%，予球囊繼續(xù)擴(kuò)張。PTRAS成功的定義為支架被充分?jǐn)U張，管腔殘余狹窄≤30%，無操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷(75 mg/d)至少3個(gè)月，終生服用阿司匹林(100 mg/d)?？刂蒲獕?、血糖、血脂，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物。

1.3 隨訪方法所有患者于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。觀察指標(biāo)包括腎動(dòng)脈狹窄率、RI、PSV、血壓、服用降壓藥物種數(shù)、GFR、SCr及并發(fā)癥情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 術(shù)后腎功能評(píng)價(jià)[5]①好轉(zhuǎn)：SCr水平降至正?；虮刃g(shù)前下降20%，或GFR水平升高至正?；虮刃g(shù)前上升15%；②惡化：SCr水平較術(shù)前增加20%，或GFR水平較術(shù)前下降15%；③無效：其余情況。

1.4.2 術(shù)后血壓控制評(píng)價(jià)[6]①治愈：停用所有降壓藥物，收縮壓＜140 mmHg，且舒張壓＜90 mmHg；②改善：服用降壓藥物和術(shù)前一樣，收縮壓下降＞10%或舒張壓下降＞15%，或者降壓藥物劑量減量的情況，收縮壓下降＜10%或舒張壓下降＜15%；③無效：達(dá)不到上述降壓標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，術(shù)后各期與術(shù)前指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，治療有效組和無效組術(shù)前因素的比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況本組56例均成功完成PTRAS (圖1)。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭2例、心腦血管意外2例、穿刺部位血腫4例，均經(jīng)治療后改善或治愈，圍術(shù)期無患者死亡。隨訪6個(gè)月期間1例因急性心梗入院治療，至術(shù)后6個(gè)月無治療側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(＞30%)發(fā)生?；颊咝g(shù)后各期除舒張壓以外的各項(xiàng)指標(biāo)分別與術(shù)前比較，均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化(n=56，)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化(n=56，)

注：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為4.728、4.612、4.708，P均＜0.001；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為2.042、2.015、2.048，P值分別為0.041、0.043、0.040；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為3.612、3.825、3.510，P均＜0.001；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為2.203、2.185、2.198，P值分別為0.032、0.034、0.037；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為2.552、2.660、2.659，P值分別為0.012、0.010、0.010；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為2.390、2.520、2.386，P分別為0.020、0.016、0.021；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較t值分別為2.862、2.925、2.818，P值分別為0.006、0.004、0.007。

13.7±1.3 0.61±0.07 85.7±10.8 135.1±9.2 87.9±7.4 1.6±0.4 132.3±20.8 58.5±6.0治療側(cè)腎動(dòng)脈狹窄率(%)腎動(dòng)脈RI腎動(dòng)脈PSV(cm/s)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)服用降壓藥物(種) SCr(μmol/L) GFR(mL/min) 82.1±3.9 0.77±0.06 316.4±14.3 162.6±16.5 96.3±7.8 2.9±0.6 160.4±34.7 40.1±3.2 13.5±1.2 0.61±0.05 80.2±9.8 134.5±9.0 87.3±6.8 1.8±0.5 132.5±26.2 59.3±6.4 14.0±1.1 0.62±0.10 76.1±10.3 136.6±8.2 88.3±7.1 1.6±0.6 128.8±23.5 61.7±7.2

2.2 篩選術(shù)前評(píng)估指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月隨訪腎功能，其中好轉(zhuǎn)48.2%(27/56)，無效46.4%(26/56)，惡化5.4%(3/56)；高血壓治愈16.1%(9/56)，改善55.4%(31/ 56)，無效28.6%(16/56)。將腎功能好轉(zhuǎn)和/或高血壓治愈或改善，同時(shí)隨訪期無心腦血管意外等并發(fā)癥的42例患者設(shè)為有效組，其余患者設(shè)為無效組，比較兩組患者術(shù)前的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：無效組患者的高血壓病程、收縮壓、SCr等指標(biāo)均高于有效組，而GFR、AngⅡ、合并糖尿病數(shù)等指標(biāo)均低于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

圖1 PTRAS治療前后CTA及術(shù)中DSA照片

表2 兩組患者術(shù)前相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較[，例(%)]

表2 兩組患者術(shù)前相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較[，例(%)]

注：a治療后腎動(dòng)脈管腔恢復(fù)比=[1-治療后患側(cè)腎動(dòng)脈狹窄率(%)]/[1-治療前患側(cè)腎動(dòng)脈狹窄率(%)×100%]。

因素t/χ2值P值年齡(歲)治療前患側(cè)腎動(dòng)脈狹窄率(%)治療后腎動(dòng)脈管腔恢復(fù)比(%)aRI PSV(cm/s)高血壓病程(年)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)服用降壓藥物(種) SCr(μmol/L) GFR(mL/min)狹窄側(cè)腎臟長(zhǎng)度(cm) PRA[ng/(mL·h)] AngⅡ(ng/L)內(nèi)科合并癥[例(%)]糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥冠心病頸動(dòng)脈狹窄或閉塞腦梗塞高脂血癥既往或正在吸煙[例(%)]有效組(n=42) 66.2±5.2 80.5±6.9 4.86±0.23 0.76±0.10 319.8±22.2 4.1±0.6 152.5±15.2 94.4±5.2 2.8±0.3 140.4±32.1 45.0±6.2 8.1±0.7 3.59±0.25 138.5±15.2無效組(n=14) 68.1±4.7 83.2±3.1 4.82±0.18 0.77±0.05 310.4±12.9 8.2±1.3 173.3±20.8 97.8±7.9 3.1±0.6 195.5±43.3 27.8±2.8 7.6±0.3 3.18±0.21 102.5±8.5 0.462 0.401 0.431 0.381 0.561 2.663 2.058 0.712 0.698 2.001 2.632 0.741 0.849 2.056 0.871 0.892 0.880 0.910 0.675 0.012 0.041 0.490 0.493 0.048 0.007 0.454 0.400 0.043 10(23.8) 13(31.0) 10(23.8) 5(11.9) 9(21.4) 9(21.4) 16(38.1) 8(57.1) 4(28.6) 2(14.3) 2(14.3) 3(21.4) 4(28.6) 6(42.9) 5.349 0.028 0.566 0.054 0 0.301 0.100 0.023 0.867 0.452 0.816 1.000 0.583 0.752

3 討論

約27%的ARAS患者6年內(nèi)將發(fā)生慢性腎衰竭[7]，因此解除腎動(dòng)脈狹窄、改善恢復(fù)腎臟血運(yùn)成為阻斷腎衰退的重要手段。目前，PTRAS已逐漸成為ARAS血運(yùn)重建的首選方式[7]，可有效地恢復(fù)腎動(dòng)脈血流，改善腎功能，控制高血壓。

嫻熟的手術(shù)操作是PTRAS成功的先決條件，PTRAS在實(shí)施中有以下要點(diǎn)：①對(duì)于ARAS病變，PTRAS術(shù)中盡量置入支架，支架可以擴(kuò)張并貼附病變段腎動(dòng)脈壁，防止彈性回縮，降低再狹窄率[8]，也可以封閉球囊擴(kuò)張引起的動(dòng)脈夾層；②應(yīng)選擇球擴(kuò)式支架，支架直徑應(yīng)比病變側(cè)腎動(dòng)脈直徑大10%～15%，支架長(zhǎng)度應(yīng)在完全覆蓋病變的前提下盡量短，開口處病變應(yīng)使支架近端1～2 mm位于腹主動(dòng)脈內(nèi)；③部分長(zhǎng)度較短、狹窄較嚴(yán)重的病變，直接釋放球擴(kuò)支架時(shí)支架容易移位，應(yīng)選用合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。若支架釋放后腎動(dòng)脈殘余狹窄≥30%，應(yīng)用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張；④導(dǎo)絲頭端應(yīng)在術(shù)者可視范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷；⑤術(shù)中盡可能簡(jiǎn)化操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少造影劑用量，盡量避免造影劑腎病和腎小動(dòng)脈膽固醇栓塞；⑥圍術(shù)期抗凝和抗血小板治療預(yù)防腎動(dòng)脈急性血栓形成。

目前PTRAS的臨床應(yīng)用日益增加，但其療效存在較多爭(zhēng)議，焦點(diǎn)是其對(duì)患者術(shù)后腎功能和高血壓的改善作用。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示PTRAS成功率高、并發(fā)癥少，但其療效不盡人意，甚至有可能加重腎功能損害[3，9-10]。筆者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的原因主要是因?yàn)檫@些臨床試驗(yàn)的適應(yīng)證較寬，例如腎動(dòng)脈硬化病變心血管結(jié)局(CORAL)研究的入組標(biāo)準(zhǔn)為腎動(dòng)脈狹窄≥60%，而腎動(dòng)脈狹窄60%時(shí)，由于腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，狹窄部位兩側(cè)血壓可能并無明顯差異，此時(shí)腎動(dòng)脈狹窄并不會(huì)造成腎臟灌注壓的顯著改變，不會(huì)引起腎臟缺血、血壓升高及腎功能損害等情況，因此這部分患者進(jìn)行PTRAS治療的效果不理想。一旦腎動(dòng)脈狹窄程度較重且病程較長(zhǎng)時(shí)，GFR明顯降低并長(zhǎng)期維持在低水平，將引起嚴(yán)重的腎功能損傷，此時(shí)常伴有廣泛及嚴(yán)重的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等不可逆的病理改變，腎動(dòng)脈血運(yùn)重建并不能改善或逆轉(zhuǎn)腎實(shí)質(zhì)及腎小動(dòng)脈廣泛硬化，而且PTRAS術(shù)后腎臟血流灌注增加甚至?xí)铀倌I小動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。所以，精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)至關(guān)重要。美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)于2014年發(fā)布了腎動(dòng)脈支架成形術(shù)的專家共識(shí)[11]，強(qiáng)調(diào)了血流動(dòng)力學(xué)的意義，提出腎動(dòng)脈狹窄介入治療的解剖指征為狹窄＞70%；臨床指征包括：①心功能障礙急性綜合征(急性肺水腫或冠脈綜合征)，伴重度高血壓；②頑固性高血壓(使用包括一種利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥物也無法控制的高血壓)；③粥樣硬化性缺血性腎病(GFR＜45 mL/min)，或無法解釋的全腎缺血。對(duì)于同時(shí)具備解剖指征和臨床指征的患者，PTRAS才有意義。筆者根據(jù)經(jīng)PTRAS治療后，腎功能和/或高血壓的改善情況，將本組患者分為有效組和無效組，比較兩組患者術(shù)前的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示：高血壓病程長(zhǎng)短、收縮壓、SCr、GFR、AngⅡ濃度、合并糖尿病等指標(biāo)在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前綜合評(píng)估這些指標(biāo)有可能預(yù)測(cè)PTRAS的療效。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎臟的慢性病變，同時(shí)這些患者往往伴隨著原發(fā)性高血壓，SCr、GFR等指標(biāo)提示腎實(shí)質(zhì)損傷，合并糖尿病的患者往往伴有糖尿病腎病，這些因素表明腎功能損傷到一定程度的ARAS患者將很難從PTRAS治療中獲益。AngⅡ濃度高往往提示血壓升高與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活關(guān)系密切，在腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓往往更容易控制[12]。有關(guān)文獻(xiàn)也提示PSV＞300 cm/s，腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈流速比值(RAR)＞3.74可以作為術(shù)前預(yù)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄具有功能意義的指標(biāo)之一[13]。筆者認(rèn)為這部分患者更可能從PTRAS術(shù)中獲益。

綜上所述，PTRAS術(shù)治療ARAS總體具有較好的臨床效果，而術(shù)前評(píng)估相關(guān)指標(biāo)有助于預(yù)測(cè)PTRAS術(shù)的個(gè)體療效。

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Endovascular treatment and preoperative assessments of atherosclerotic renal artery stenosis.

QI You-fei,CHEN Hao,ZENG Zhao-fan,YUE Jie,LIU Sa-hua,XIAO Zhan-xiang.Department of Vascular Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of endovascular treatment and preoperative assessment methods for atherosclerotic renal artery stenosis(ARAS).MethodsThe clinical data of 56 patients with unilateral ARAS undergoing percutaneous transluminal renal artery stenting(PTRAS),who admitted to Department of Vascular Surgery of Hainan General Hospital from January 2008 to May 2016,were analyzed retrospectively.Clinical parameters,including the stenosis ratio of renal artery,renal arterial resistive index(RI),peak systolic velocity(PSV),systolic blood pressure,diastolic blood pressure,number of antihypertensive drugs required,glomerular filtration rate(GFR),and serum creatinine(SCr)were measured and compared before and after operation and during follow-up period.All the patients were divided into the effective group(42 cases)and the ineffective group(14 cases)according to the postoperative change of renal function and/or hypertension.The clinical variables before operation were compared between two groups.ResultsPTRAS was successfully performed in all the 56 patients.The follow-up results at 6 months after operation showed that the stenosis ratio of renal artery,RI,PSV,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,number of antihypertensive drugs used,GFR,SCr were(13.7±1.3)%,(0.61±0.07),(85.7±10.8)cm/s,(135.1±9.2)mmHg,(87.9± 7.4)mmHg,(1.6±0.4),(58.5±6)mL/min,(132.3±20.8)mol/L,respectively.Except for diastolic blood pressure,all the observed parameters of the patients were markedly improved after the operation,and all differences between preand post-operative parameters reached statistical significance(all P＜0.05).Comparison of the clinical variables before operation between the effective group and the ineffective group showed that there was significant difference in the history of hypertension,systolic blood pressure,SCr,GFR,AngⅡlevel and associating with diabetes(all P＜0.05).ConclusionPTRAS has satisfactory clinical efficacy for ARAS,and preoperative assessments of related indicators are helpful to predict effect after PTRAS.

Atherosclerosis;Renal artery stenosis;Stents;Angioplasty;Blood pressure;Renal function

R543.5

A

1003—6350（2017）16—2615—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.011

2017-05-09)

海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)(編號(hào)：2015SF04)

戚悠飛。E-mail：qiyoufei3310@163.com