乳酸的代謝及臨床意義

雷盼+侯明

【摘要】乳酸是糖酵解的代謝產(chǎn)物，機體細胞缺氧或組織灌注不足均可至乳酸水平的升高。臨床上可根據(jù)乳酸水平的高低評價重癥患者例如膿毒癥，膿毒性休克，呼吸衰竭，重度顱腦損傷，胎兒宮內(nèi)窘迫的等疾病的預后，也可據(jù)乳酸水平也可作為疾病治療潛在的靶點。

【關鍵詞】乳酸 膿毒癥；預后與治療

【中圖分類號】R23. 5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-294-01

在無氧狀態(tài)下，葡萄糖在細胞基質(zhì)中生成2分子丙酮酸，丙酮酸再生成乳酸，此過程稱葡萄糖的無氧酵解。糖酵解是乳酸生成的唯一途徑。大部分乳酸形成于紅細胞、腦、骨胳、肌肉中。機體乏氧與運動強度增加的時候，主要為機體供能的葡萄糖氧化分解產(chǎn)生能量的三羧酸循環(huán)不能正常進行，此時糖酵解代謝加強，產(chǎn)生能量應急，此時，糖酵解終產(chǎn)物乳酸產(chǎn)生蓄積，如不能及時被代謝，會致乳酸中毒。清除乳酸主要發(fā)生在肝臟、腎臟。約60%發(fā)生在肝臟，30% 發(fā)生在腎臟，其余在心臟、骨骼肌等^[1]生成的乳酸可以通過三種方式被清除掉①糖異生途徑：在肝、腎中轉變?yōu)楸?，繼而轉化成葡萄糖或糖原。（最主要的途徑）②三羧酸循環(huán)途徑：在肝腎中轉化為丙酮酸，再進入三梭酸循環(huán)氧化供能，③由腎臟分泌隨尿液排出。肌糖原在劇烈活動時產(chǎn)生乳酸，由于肌肉細胞內(nèi)沒有糖異生酶促反應的系列酶類，此時生成的乳酸釋放到血流，肝臟內(nèi)生成的乳酸經(jīng)過特有的酶促反應可轉化為葡萄糖與糖原。葡萄糖可隨血流進入肌肉細胞內(nèi)，這個過程被叫做乳酸循環(huán)。由此，機體肝、腎功能不全時，生成的乳酸不能被正常代謝掉，此時血乳酸會增多?？梢姼呷樗嵫Y的主要原因是：組織細胞灌注不良使細胞供氧不足，另外，機體通過應激反應機制釋放大量兒茶酚胺 ，使乳酸的產(chǎn)生增加是高乳酸血癥的另一個重要原因^[2]另外，服用某些藥物如降糖藥物二甲雙胍，某些代謝疾病亦可造成乳酸升高。乳酸和乳酸清除率對重癥患者預后的評估得到臨床醫(yī)生的高度關注。持續(xù)升高的血乳酸濃度提示患者處于嚴重高代謝狀態(tài)，組織嚴重缺氧，重要臟器受損，因乳酸濃度可反應缺氧和循環(huán)灌注障礙疾病的嚴重程度因此動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度可以指導臨床工作者評估患者病情轉歸，治療效果，預后。Okorie 等^[3][認為乳酸不僅可反映病情危重程度，也可作為疾病治療的靶點，采取必要措施來糾正高乳酸血癥，可據(jù)血乳酸水平來判斷治療效果，及時調(diào)整或加大復蘇、治療力度，這種方法稱為“早期乳酸指導治療”。此說法的臨床研究有限，但幾乎都認為可以改善預后，可積極采取以下治療措施來糾正高乳酸血癥。①降低氧耗，適當?shù)臋C械通氣，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等②增加氧供給，維持動脈血氧飽和度、增加心輸出量③充足的液體復蘇來保證微循環(huán)的灌注，嚴重膿毒性休克可適當應用硝酸甘油等?，F(xiàn)認為乳酸峰值大于等于10mmol/L、清除率小于等于10%時患者可能有極差的預后。APACHE II評分綜合患者的各種情況可對患者病情的預后及嚴重程度作出評估， 臨床報告顯示它和血乳酸水平有明顯的線性相關性，從而說明血乳酸水平與疾病預后的相關度。1、乳酸檢測與膿毒癥關系：目前用乳酸水平來評估各類型膿毒血癥或膿毒性休克疾病的病情及預后已被國內(nèi)外廣泛應用。^[4、5]嚴重膿毒血癥、膿毒性休克及多器官功能衰竭的患者均存在缺氧，此時無氧酵解增強，乳酸生成過多，甚至發(fā)生乳酸性酸中毒，乳酸的高低可提示膿毒癥患者的嚴重程度^[6]在膿毒癥乳酸酸中毒中起著重要的作用的是局部線粒體功能異常和微血管的損害。相關研究示，監(jiān)測第 6h 及第8h 血乳酸清除率可評估患者的預后，臨床上可對高?；颊吒鶕?jù)乳酸清除率作出提早干預^[7、8]2、血乳酸水平與呼吸衰竭相關，因血乳酸高低程度提示細胞代謝乏氧程度 ，由于乳酸在反應組織細胞乏氧敏感性，缺氧或組織灌注不足時血乳酸持續(xù)升高。 局部組織灌注不良得到改善后，體內(nèi)乳酸迅速降低。 呼吸衰竭患者因氧合差，細胞供氧不足，造成血乳酸的升高。趙宏勝等^[9]研究表明，血乳酸水平越高，呼吸衰竭者預后越差。賴異^[10]等關于乳酸水平與呼吸衰竭患者預后相關性研究表明，66 例呼吸衰竭患者入院血乳酸水平明顯低于死亡組的入院血乳酸水平。也有研究顯示患有重癥肺炎者，由于組織及細胞血流動力學的改變，血氧飽和度降低，致此時可導致體內(nèi)乳酸脫氫酶等酶類活性降低以至于失活，肺組織細胞乳酸入血增加，血中乳酸升高。^{[11、12、13]}

3、乳酸檢測與顱腦損失或腦出血關系神經(jīng)元和神經(jīng)元干細胞代謝的獨特代謝產(chǎn)物是乳酸。腦卒中、腦外傷時，腦組織細胞嚴重缺氧，糖酵解終產(chǎn)物乳酸產(chǎn)生蓄積，乳酸生成明顯增多。腦組織灌注不足將進一步使酸中毒加重，p H 緩沖對的緩沖能力下降，這些都可使腦組織酸中毒加重。Nilsson 等^[14]研究發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高與腦缺血的程度關系較為密切，高濃度的乳酸與嚴重腦缺血有較高的相關性，乳酸是檢測腦缺血程度很有價值的指標。

4、新生兒乳酸水平高低對于患兒宮內(nèi)窘迫診斷的臨床價值。胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)期發(fā)生的最嚴重的疾病之一，原因是胎兒在宮內(nèi)時從母體攝氧不足，該病可對胎兒心腦腎造成損害，目前對胎兒宮內(nèi)窘迫檢測尚無統(tǒng)一標準，常用胎心監(jiān)測，胎動，羊水性狀，臍動脈血氣分析，由于主關性強，存在一定的假陽性或假陰性。乳酸能較好的反映組織細胞水平的代謝情況^[15]。余鳳花等^[16]的研究報道中指出，胳帶血乳酸的測定是種簡單、決速、方便的檢測方法，能有效的輔助判斷宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，指導用藥。取新生兒出生時還未有自主呼吸前的臍帶血測血乳酸。血乳酸水平<3mmol/L作為新生兒以及第—產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)窘迫與否的界限，發(fā)生宮內(nèi)窘迫患兒乳酸含量明顯高于未發(fā)生宮內(nèi)窘迫的胎兒^[17]endprint

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