基于免疫調(diào)理的中藥抗炎合劑對嚴重膿毒癥患者治療作用的研究

楊興才 韋 紅 鄭天虹 張亞楠 卜建宏 閆國良 李越華

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

基于免疫調(diào)理的中藥抗炎合劑對嚴重膿毒癥患者治療作用的研究

楊興才 韋 紅 鄭天虹 張亞楠 卜建宏 閆國良 李越華

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的 觀察中藥抗炎合劑對嚴重膿毒癥患者免疫功能紊亂的調(diào)理作用及其與感染控制及28 d死亡率的關系。方法 62例嚴重膿毒癥患者按隨機數(shù)字表法分為治療組32例和對照組30例。兩組均給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組加用抗炎合劑，療程均為7 d。觀察治療前后兩組患者的感染指標、血清抗炎癥因子濃度，外周血T淋巴細胞亞群、CD14+單核細胞人白細胞DR抗原（HLA-DR），記錄治療前后兩組患者急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、Mashll評分并統(tǒng)計兩組患者28 d死亡率。結(jié)果 兩組患者治療7 d后與治療前比較，白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β濃度下降，CD4+、CD4+/CD8+、Th1/Th2上調(diào)，CD14+單核細胞人白細胞DR抗原表達增加（P<0.05），感染指標、APACHEⅡ評分、Mashll評分治療后較治療前下降（P<0.05）。治療后治療組與對照組比較，IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β濃度下降顯著優(yōu)于對照組，CD4+、CD4+/CD8+、CD14+單核細胞人白細胞DR抗原升高亦優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后治療組感染指標、APACHEⅡ評分減低優(yōu)于對照組（P<0.05），28 d死亡率統(tǒng)計顯示治療組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 中藥抗炎合劑可明顯改善嚴重膿毒癥患者免疫功能紊亂，提高嚴重膿毒癥患者對感染細菌清除率，減少嚴重膿毒癥患者危重評分，降低病死率。

嚴重膿毒癥 抗炎合劑 T淋巴細胞亞群 抗炎癥因子

膿毒癥（Sepsis）是由于感染而誘發(fā)的全身性炎癥反應綜合征（SIRS），進一步發(fā)展可導致嚴重膿毒癥甚至發(fā)展為多臟器功能衰竭（MOF），是臨床危重患者的最主要死亡原因之一［1-2］。膿毒癥的發(fā)病率和死亡率居高不下，已成為長期困擾重癥醫(yī)學界的難題之一。研究表明膿毒癥的發(fā)生是一個極其復雜的病理生理過程，目前其預后不良或許存在多種因素，其中重要因素之一為膿毒癥患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的免疫功能紊亂，其與膿毒癥的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸息息相關。如何對膿毒癥患者免疫紊亂進行有效干預，仍為醫(yī)學臨床與科研的重大課題。中醫(yī)藥治療該類疾病歷史悠久，具有深厚的理論積累及豐富的臨床經(jīng)驗。本研究觀察中藥抗炎合劑對嚴重膿毒癥患者免疫功能紊亂的干預作用以期為膿毒癥治療尋求更多治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合2013膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識之嚴重膿毒癥診斷標準及中醫(yī)瘀熱內(nèi)阻診斷標準［3］；知情同意，并簽署知情同意書；獲得本院醫(yī)學倫理學委員會批準。排除標準：發(fā)病前有心腦血管、肝腎肺和造血系統(tǒng)嚴重損害者；風濕免疫病及惡性腫瘤者；人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；2周前使用糖皮質(zhì)激素者；腦死亡者；各種類型精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2014年6月至2016年10月本院重癥監(jiān)護病房（ICU）62例嚴重膿毒癥患者，均為重癥肺炎合并呼吸衰竭氣管插管呼吸機輔助治療的患者。按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。其中治療組32例，男性15例，女性17例；平均年齡（68.30±22.50）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）為（27.50±9.10）分。對照組30例，男性14例，女性16例；平均年齡 （66.20±20.50）歲；APACHEⅡ評分（26.90±8.80）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予相同的西醫(yī)綜合治療方案，包括抗感染、補充血容量、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持、器官功能保護、呼吸機輔助治療等。治療組在入組后即開始加用中藥抗炎合劑治療，每日2次，每12小時1次，每次100 mL，口服或鼻飼，連用7 d。中藥抗炎合劑由上海市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，組方：大黃15 g，黃芩12 g，厚樸12 g，敗醬草30 g，赤芍15 g。

1.4 觀察指標 兩組均于確診入組當日及治療7 d后抽血檢查感染指標，血清抗炎癥因子濃度，流式細胞術（FACS）檢測外周血T淋巴細胞亞群、CD14+單核細胞人白細胞DR抗原（HLA-DR）表達水平，記錄治療前后兩組患者APACHE評分、Mashll評分，并統(tǒng)計兩組患者28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，行方差齊性檢驗，方差齊則同組內(nèi)前后數(shù)據(jù)行配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)行成組t檢驗，方差不齊則行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群比較見表1。結(jié)果示兩組治療后與本組治療前比較CD4+，CD4+/CD8+，Th1/Th2，HLA-DR表達率均上升（P<0.05）；治療后治療組同期CD4+、CD4+/CD8+、HLA-DR表達率顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間CD4+（%） CD4+/CD8+Th1/Th2 HLA-DR（%）治療組 治療前（n＝32） 治療后對照組 治療前328.7±102.3 1.50±0.38 0.62±0.21 24.8±8.8 507.2±183.5*△1.92±0.49*△1.78±1.01*△37.2±9.4*△330.5±112.8 1.47±0.27 0.59±0.20 23.9±8.3（n＝30） 治療后417.9±121.9*1.69±0.36*1.63±0.83*30.8±7.2**

2.2 兩組患者治療前后抗炎癥細胞因子水平比較

見表2。結(jié)果示兩組治療后白介素（IL）-4、IL-10、TGF-β與治療前比較血清濃度均下降（P<0.05）；治療后治療組同期IL-10、TGF-β顯著低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后抗炎癥細胞因子水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后抗炎癥細胞因子水平比較（ng/L，±s）

組別時間 TGF-β IL-4 IL-10治療組 治療前 178.8±52.8（n＝32） 治療后 97.6±32.4*△對照組 治療前 174.9±50.4 354.3±86.3 288.5±75.1 269.9±58.5*170.8±38.6*△351.0±62.8 290.7±77.5（n＝30） 治療后 127.8±40.4*277.1±65.9*224.9±53.3*

2.3 兩組患者治療后感染控制情況比較 見表3。結(jié)果示兩組治療后PCT、LPS、細菌培養(yǎng)陽性率較本組治療前均顯著降低（P<0.05）；治療后治療組PCT、LPS、細菌培養(yǎng)陽性率與對照組同期比較明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療后感染控制情況比較

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ、Marshall評分及28 d病死率的比較 見表4。結(jié)果示兩組治療后APACHEⅡ評分、Marshall評分較治療前均下降 （P< 0.05）；治療后兩組同期比較APACHEⅡ評分治療組明顯低于對照組（P<0.05）。發(fā)病后28 d治療組死亡3例，病死率為9.3%；對照組死亡6例，死亡率為20.0%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、Marshall評分及28 d病死率比較

3 討 論

膿毒癥是指機體為應對嚴重的、危及生命的病原體感染而產(chǎn)生的炎癥性免疫反應，是機體內(nèi)諸多炎性細胞影響免疫功能的一種感染性疾病［4］。機體的免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。嚴重的免疫系統(tǒng)功能紊亂是膿毒癥的共同病理生理學改變。研究表明［5-7］在嚴重感染情況下，T淋巴細胞與B細胞、CD4 T細胞與CD8 T細胞以及眾多細胞因子之間所發(fā)生的復雜相互作用會導致一種獲得性免疫缺陷狀態(tài)，即所謂免疫麻痹，主要表現(xiàn)為膿毒癥發(fā)展過程中單核細胞人類白細胞分化抗原（HLA-DR）表達水平降低，單核細胞所誘導的抗原特異性T淋巴細胞活性降低?？寡缀蟿┯缮簏S、黃芩、敗醬草、厚樸、赤芍等組成。大黃為君，瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛瘀，通腑給邪以出路，祛瘀使全身血脈通暢。黃芩為臣，清熱燥濕，瀉火解毒。二者合用，熱清則血不受其煎灼，血脈通暢。厚樸、敗醬草為佐，厚樸辛溫，行氣，燥濕，消積，平喘，氣行則血行。敗醬草、赤芍清熱解毒，活血祛瘀，協(xié)同清熱兼活血祛瘀之大黃使全身血脈通暢，共奏通暢血脈，通腑排毒之效。全方共奏苦寒清熱、通腑活血解毒之功。既往多項臨床與實驗研究提示大黃在膿毒癥免疫紊亂中具有多環(huán)節(jié)調(diào)理作用，可有效降低膿毒癥患者TNF-α、IL-6的水平，抑制炎癥反應的進展，提高CD14+/HLA-DR的表達水平，改善機體的免疫功能［8-11］。研究顯示，黃芩可提高機體免疫功能，高天蕓等給予免疫低下小鼠黃芩苷后，測定小鼠外周血中T淋巴細胞CD4+、CD8+亞群的分布，對骨髓有核細胞數(shù)量計數(shù)，對巨噬 細胞吞噬指數(shù)、免疫器官臟器指數(shù)及組織形態(tài)的變化進行觀察，其結(jié)果表明，黃芩苷能夠提升免疫低下小鼠外周血T淋巴細胞亞群的水平，提高免疫功能［12］。有研究［13］顯示，敗醬草能明顯抑制脂多糖（LPS）刺激枯否氏細胞（KC）分泌粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF），還能明顯增加KC分泌前列腺素E2（PGE2）的含量。Matsuda等報道在失血性休克的大鼠模型中，厚樸酚能起到抗炎作用，能抑制大鼠的TNF-α水平和增加IL-10的產(chǎn)生［14-15］。本研究顯示中藥抗炎合劑能夠升高外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/ CD8+、Th1/Th2、HLA-DR表達率，降低血清抗炎癥細胞因子IL-4、IL-10、TGF-β水平，且除Th1/Th2、IL-4外其余指標均優(yōu)于未加中藥抗炎合劑治療的對照組，表明中藥抗炎合劑在抑制過度抗炎反應同時改善了膿毒癥患者的免疫功能，對改善膿毒癥患者免疫紊亂起到有益作用；感染指標監(jiān)測結(jié)果顯示降鈣素原、細菌內(nèi)毒素在治療后均明顯降低，治療前與治療7 d后細菌培養(yǎng)結(jié)果亦顯示有明顯差異，表明感染細菌得到有效清除，而統(tǒng)計學結(jié)果表明中藥抗炎合劑治療組也優(yōu)于單純西藥組；反應病情嚴重程度的APACHEⅡ評分、Marshall評分顯示兩組治療后與治療前比較病情程度減輕，雖然治療組僅APACHEⅡ評分優(yōu)于對照組，但也說明加用中藥抗炎合劑治療后病情改善是優(yōu)于僅采用西藥治療的。28 d死亡率統(tǒng)計也同樣顯示兩組死亡率存在明顯差異，加用中藥抗炎合劑的治療組28 d死亡率明顯低于僅用西藥治療組。結(jié)果顯示中藥抗炎合劑能夠降低膿毒癥患者外周血抗炎因子水平，促進膿毒癥患者促炎/抗炎平衡，上調(diào)T淋巴細胞亞群表達率，改善膿毒癥患者免疫紊亂，有效清除細菌感染，降低死亡率。中醫(yī)藥辨證論治改善膿毒癥免疫紊亂不失為膿毒癥免疫治療有效途徑。

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1004-745X（2017）08-1451-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.041

2017-03-06）