創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究進(jìn)展

岑曉霞 丁徐銘 牛云飛

·綜述·

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究進(jìn)展

岑曉霞 丁徐銘 牛云飛

肘關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的活動(dòng)受限嚴(yán)重影響患者的日常生活，而創(chuàng)傷是肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因，10%～15%的患者肘部創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。肘關(guān)節(jié)僵硬根據(jù)其組織學(xué)原因可分為骨組織異常、軟組織異常以及兩者均異常；根據(jù)發(fā)生部位可分為關(guān)節(jié)內(nèi)原因和關(guān)節(jié)外原因[1-2］。盡管對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬病因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)為其治療措施的優(yōu)化起到了重要作用[3-4］，但要完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能仍非易事。因此，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬仍是創(chuàng)傷及矯形外科領(lǐng)域的重要難題。

一、肘關(guān)節(jié)僵硬的病因

（一）軟組織攣縮

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織尤其是關(guān)節(jié)囊的攣縮與其運(yùn)動(dòng)功能的喪失密切相關(guān)。Cohen等[5］發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)囊增厚，膠原纖維排列紊亂，細(xì)胞因子及酶的水平也發(fā)生了變化。Germscheid等[6］報(bào)道了肘關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)囊中成肌纖維細(xì)胞的含量高于一般水平，而過(guò)多的成肌纖維細(xì)胞將分泌過(guò)多的細(xì)胞基質(zhì)，產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的收縮作用以致?lián)p害器官的正常功能。然而，最近一項(xiàng)研究[7］發(fā)現(xiàn)成肌纖維細(xì)胞并不存在于慢性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者中，主要在急性創(chuàng)傷的早期起作用。Lake等[8］用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了成肌纖維細(xì)胞這一重要的作用并且發(fā)現(xiàn)了其復(fù)雜的作用機(jī)制，如TGF-β信號(hào)通路影響著成肌纖維細(xì)胞的活動(dòng)及分化。

（二）異位骨化

異位骨化是指在細(xì)胞介導(dǎo)及局部微環(huán)境的誘導(dǎo)下，非骨組織中形成了骨組織并且有別于其他病理性骨化，如骨化性肌炎、關(guān)節(jié)周?chē)}化等[9］，這些異位骨組織限制了肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及上肢的功能。異位骨化形成的最常見(jiàn)原因是直接創(chuàng)傷，其他原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、燒傷、外科手術(shù)（如手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)）等[10-11］。

（三）關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折的畸形愈合

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的畸形愈合常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，如肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面畸形愈合可使肱尺關(guān)節(jié)變形，對(duì)肱尺關(guān)節(jié)的活動(dòng)產(chǎn)生機(jī)械阻擋，同時(shí)也可造成關(guān)節(jié)周?chē)w維化，甚至損傷尺神經(jīng)的功能，進(jìn)一步限制了肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位更易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，但郭祁等[12］對(duì)553例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有36.3%的患者系由簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的。

肘關(guān)節(jié)外的骨折，如肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外部分，由于其解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性，骨折后若發(fā)生畸形愈合也往往會(huì)合并肘關(guān)節(jié)僵硬。在肱骨遠(yuǎn)端、肱骨小頭和滑車(chē)彎向前方，與肱骨干縱軸構(gòu)成30°～45°的前傾角。外側(cè)柱伴隨肱骨遠(yuǎn)端前移而成曲線向前，但內(nèi)側(cè)柱是直形的，與肱骨干一致。這種結(jié)構(gòu)在屈肘時(shí)可為冠狀突及前臂肌群提供容納的空間。有研究表明，若在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中破壞了這種解剖結(jié)構(gòu)致使其畸形愈合，如在外側(cè)柱使用一塊直行鋼板進(jìn)行固定，可使前傾角消失而致屈肘受限。

（四）骨不連

肘部發(fā)生骨不連將引起關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連甚至關(guān)節(jié)面損傷，致使患者常并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬。引起骨不連的因素有很多，如骨折的類(lèi)型（粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折等）和骨折的處理（固定不充分、軟組織嵌入以及過(guò)早的功能鍛煉）。肱骨遠(yuǎn)端的骨不連可分為關(guān)節(jié)外型、關(guān)節(jié)內(nèi)型和混合型，以關(guān)節(jié)外型最常見(jiàn)。尺骨近端的骨不連以后側(cè)型孟氏骨折及鷹嘴骨折伴脫位常見(jiàn)。而單純的橈骨頭或橈骨頸骨折所致的骨不連對(duì)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)通常不產(chǎn)生影響。

（五）關(guān)節(jié)軟骨破壞

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后常引起關(guān)節(jié)軟骨破壞且與肘關(guān)節(jié)僵硬密切相關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度按照Broberg-Morrey標(biāo)準(zhǔn)[13］，可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)（表1）。Guitton等[14］經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)，肱骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)在影像學(xué)上出現(xiàn)中、重度關(guān)節(jié)軟骨損傷的變化，而鷹嘴及橈骨頭的骨折則不會(huì)。

表1 Broberg-Morrey影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

二、肘關(guān)節(jié)僵硬的分類(lèi)

肘關(guān)節(jié)僵硬的分類(lèi)以Kay分類(lèi)[2］和Morrey分類(lèi)[1］最為常用。其中Kay分類(lèi)以受損的組織類(lèi)型為分類(lèi)依據(jù)：I型軟組織攣縮；Ⅱ型軟組織攣縮伴異位骨化；Ⅲ型無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮；IV型有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮；V型創(chuàng)傷后骨贅。Morrey分類(lèi)以解剖部位為分類(lèi)依據(jù)：關(guān)節(jié)內(nèi)型（關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)軟骨損傷）；關(guān)節(jié)外型（關(guān)節(jié)囊/韌帶攣縮、異位骨化、關(guān)節(jié)外骨折畸形愈合、燒傷后軟組織攣縮）；混合型（關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型均存在）。

三、臨床評(píng)估

準(zhǔn)確評(píng)估肘關(guān)節(jié)僵硬患者的病情需要完整的病史、細(xì)致的查體以及恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查。完整的病史包括受傷史、初次診療情況、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染以及同側(cè)其他傷情等。此外，與患者仔細(xì)探討肘關(guān)節(jié)的功能需求也是必要的，一方面可以指導(dǎo)治療策略；另一方面也可避免患者因一些不切實(shí)際的預(yù)期而對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生不滿。

肘關(guān)節(jié)查體時(shí)應(yīng)注意肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、疼痛及上肢神經(jīng)功能。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需要檢查主動(dòng)和被動(dòng)的屈伸、旋前及旋后。骨贅及軟組織攣縮均可能限制這些活動(dòng)。評(píng)估肘關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)格外注意其與肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，若出現(xiàn)靜息痛，應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)感染；若運(yùn)動(dòng)過(guò)程中疼痛，應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)錯(cuò)位或者關(guān)節(jié)軟骨損傷；若運(yùn)動(dòng)終止時(shí)疼痛，則可能是由于骨性撞擊引起的[15］。上肢神經(jīng)檢查中應(yīng)格外關(guān)注尺神經(jīng)的功能，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)創(chuàng)傷可以引起尺神經(jīng)損傷，而尺神經(jīng)損傷又可引起肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的疼痛。

影像學(xué)檢查應(yīng)至少包括肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位片。若要評(píng)估關(guān)節(jié)面，則需要做2次正位片：1次垂直尺橈骨，1次垂直肱骨干。側(cè)位片可以更加清楚的顯示是否存在骨性撞擊。CT檢查尤其是三維重建對(duì)識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨贅以及異位骨化更有幫助[9］，而MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，為手術(shù)松解提供依據(jù)。

四、保守治療

若肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的限制影響到患者生活，則需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?。通常肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到屈肘100°（30°～130°）及旋轉(zhuǎn)100°（旋前50°，旋后50°），可滿足基本的生活需求。但現(xiàn)代生活對(duì)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)有了更高的要求，如使用鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等需要更多的前臂旋前，故有時(shí)極小的活動(dòng)受限便會(huì)影響患者的職業(yè)或者生活，也應(yīng)考慮積極的治療。

一般而言，受傷6個(gè)月內(nèi)的患者可以采取動(dòng)態(tài)或靜態(tài)夾板、推拿等保守治療。靜態(tài)夾板可在每次增加肘關(guān)節(jié)的角度后將其固定，從而逐步拉伸攣縮的組織；動(dòng)態(tài)夾板則是通過(guò)施加一個(gè)持續(xù)的牽引力來(lái)拉伸攣縮的組織，改善其活動(dòng)范圍[16］。Lindenhovius等[4］研究表明這兩種夾板的效果相當(dāng)，至于選取何種方式，取決于醫(yī)師和患者的偏好。倘若骨折已經(jīng)愈合，可以在麻醉?xiàng)l件下嘗試推拿的方法來(lái)治療肘關(guān)節(jié)僵硬。

五、手術(shù)治療

不能保守治療或者保守治療失敗，可進(jìn)行手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)沒(méi)有絕對(duì)的適應(yīng)證，但是術(shù)前必須確認(rèn)患者能夠在術(shù)后積極配合長(zhǎng)期的功能鍛煉。

（一）切開(kāi)松解術(shù)

切開(kāi)松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬較為成熟的方式，包含有許多不同的入路，如外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前方入路及后方入路等。手術(shù)入路的選擇一般取決于肘關(guān)節(jié)攣縮的類(lèi)型（關(guān)節(jié)內(nèi)型、關(guān)節(jié)外型、混合型）、是否需要進(jìn)行尺神經(jīng)減壓、原先切口的位子、異位骨化的位置及范圍等。手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮膚感覺(jué)神經(jīng)異常、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化復(fù)發(fā)，但是發(fā)生率較低[17］。

外側(cè)入路的切口為Kocher切口的近側(cè)半，于肱橈關(guān)節(jié)處顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除增厚的外層關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)內(nèi)層關(guān)節(jié)囊并清理關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及異位骨化。自肱骨遠(yuǎn)端游離肱三頭肌，松解后方關(guān)節(jié)囊并清除鷹嘴窩內(nèi)的組織，如有必要，可切除鷹嘴尖。該入路可用于探查肘關(guān)節(jié)外側(cè)，松解前、后方關(guān)節(jié)囊，術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能明顯改善，患者滿意度高。但對(duì)于肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及尺神經(jīng)減壓術(shù)的顯露不足。

內(nèi)側(cè)入路采取的是以內(nèi)上髁為中心的內(nèi)側(cè)切口，顯露皮下神經(jīng)和內(nèi)側(cè)肌間隔，游離尺神經(jīng)并保護(hù)。于內(nèi)上髁前表面游離屈肌總腱，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊。若必要，可游離肱三頭肌的內(nèi)側(cè)，顯露并切除后方關(guān)節(jié)囊、松解內(nèi)側(cè)副韌帶后束并清除異位骨化。但內(nèi)側(cè)入路對(duì)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的顯露欠佳，常與外側(cè)入路聯(lián)用以提高手術(shù)滿意度[18］。

前方入路血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，已較少使用，但在需要擴(kuò)大松解范圍的情況下仍被頻繁使用。

后方入路采取后正中直切口，該入路具有可延伸性，可顯露肘關(guān)節(jié)所有內(nèi)、外和前方深層次結(jié)構(gòu)，是肘關(guān)節(jié)手術(shù)的通用入路，適用于多部位或廣泛異位骨化引起的肘關(guān)節(jié)僵硬。但是肘后大血腫、肘后傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥較常見(jiàn)。

（二）關(guān)節(jié)鏡下松解

關(guān)節(jié)鏡下松解的優(yōu)點(diǎn)在于切口小、疼痛少、恢復(fù)快。但關(guān)節(jié)鏡的操作空間有限，尤其在關(guān)節(jié)囊攣縮以后，神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。該技術(shù)通常用于輕度肘關(guān)節(jié)僵硬的治療（肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍≥80°，無(wú)手術(shù)治療、無(wú)解剖變異及無(wú)異位骨化）[3］，但經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也可用關(guān)節(jié)鏡治療較為復(fù)雜的病例。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將可能成為一種安全高效的治療措施[19］。

（三）間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)

間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法恢復(fù)的年輕患者。通常的做法是采取后側(cè)皮膚切口獲得深層次的顯露，再將肱骨近端及尺骨遠(yuǎn)端截骨成形和再塑形以形成匹配的關(guān)節(jié)，利用自體或異體的軟組織充當(dāng)間隔物以替代缺失的軟骨并重建側(cè)副韌帶。術(shù)后需使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芤跃S持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保護(hù)新植入的間隔物。手術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染、肌疝等。雖然大量患者滿意手術(shù)的療效，但仍有一些患者覺(jué)得間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)并不能完全緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而僅作為一種補(bǔ)救手術(shù)。

（四）全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于無(wú)其他補(bǔ)救手術(shù)且活動(dòng)量少的老年患者。盡管全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)有較高的并發(fā)癥（假體周?chē)钦?、假體松動(dòng)、深部感染等），但認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備和技術(shù)的提高可以減輕患者的痛苦，改善其肘關(guān)節(jié)功能。

六、術(shù)后管理

術(shù)后管理以增強(qiáng)肌肉力量、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和改善患者生活質(zhì)量為目的。對(duì)于松解術(shù)，多數(shù)外科醫(yī)師建議術(shù)后48 h內(nèi)要積極進(jìn)行功能鍛煉，但持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)目前仍存在爭(zhēng)議。此外，動(dòng)、靜態(tài)夾板也可用于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后功能的恢復(fù)。對(duì)于間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后1～2 d需在局部麻醉下進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4～8周后，可取下外固定支架，在局部麻醉下行推拿治療并檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍。此時(shí)也可以使用靜態(tài)夾板來(lái)幫助其功能的恢復(fù)。對(duì)于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，其術(shù)后管理應(yīng)取決于假體的類(lèi)型、肱三頭肌和尺神經(jīng)的狀態(tài)以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等因素，如尺神經(jīng)位于正常的解剖位置時(shí)，屈肘鍛煉會(huì)造成尺神經(jīng)的壓迫，應(yīng)避免。

七、預(yù)防

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療仍有一定的困難，且無(wú)法完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，因此預(yù)防就顯得格外重要。盡可能減少肘部創(chuàng)傷和對(duì)骨折或脫位進(jìn)行有效內(nèi)固定以允許早期功能鍛煉是臨床上預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原則。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后應(yīng)將肘置于最大伸直位，并立即進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，直至軟組織水腫被控制，可阻止軟組織攣縮的發(fā)生。但也有學(xué)者認(rèn)為暴力的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩可能增加肘部創(chuàng)傷，故早期功能康復(fù)以主動(dòng)功能鍛煉為主，輕柔的被動(dòng)練習(xí)為輔。此外，臨床上應(yīng)重視肘關(guān)節(jié)中、低能量損傷和簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，一方面這些損傷的發(fā)生率較高；另一方面，臨床醫(yī)師對(duì)這些損傷的認(rèn)識(shí)不足，選擇粗笨的內(nèi)固定物或者給予較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)都可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[12］。異位骨化的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論，且并非所有的異位骨化均會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的功能，但是臨床上應(yīng)用吲哚美辛和局部低劑量放療預(yù)防異位骨化已成為共識(shí)[20］。

八、展望

盡管對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病機(jī)制的研究有了一定進(jìn)展，但依然缺乏多中心的研究，具有一定的局限，且在一些問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議。對(duì)病因的深入探究將有助于發(fā)展出新的預(yù)防手段，達(dá)到治未病的目的。目前的治療措施雖然已達(dá)到改善患者肘關(guān)節(jié)功能的目的，但仍未形成一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。進(jìn)一步的研究可進(jìn)行多中心的病例對(duì)照研究或者前瞻性研究以期在病因的研究上有所突破，亦或?qū)Σ煌委煼绞竭M(jìn)行比較，以期尋找出更加合理、安全、高效的治療方式。

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2016-10-13）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.016

國(guó)家自然科學(xué)基金（81000799）；第二軍醫(yī)大學(xué)校級(jí)課題（2014JS11）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

牛云飛，Email:nyflying126@126.com

岑曉霞,丁徐銘,牛云飛. 創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究進(jìn)展[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：151-153.