鼻內鏡手術和柯陸手術治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效比較及炎癥因子分析

褚云鋒董紅軍陶丹丹

鼻內鏡手術和柯陸手術治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效比較及炎癥因子分析

褚云鋒1董紅軍1陶丹丹1

目的比較鼻竇鏡手術和傳統(tǒng)柯陸氏手術治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效以及術后患者炎癥反應的差異。方法取我院2013年12月至2015年12月收治的76例患者作為研究對象，，隨機分入鼻內鏡手術治療組（觀察組）和傳統(tǒng)柯陸氏手術治療組（對照組），每組38例。其中觀察組于鼻竇鏡下行Messerklinger手術治療，對照組行傳統(tǒng)CaldwellLuc手術治療。隨訪6個月，判斷并比較兩組手術療效，檢測并比較手術前后炎癥細胞因子的變化。結果兩組手術總有效率比較無統(tǒng)計學差異（P> 0.05），觀察組術后半年內復發(fā)率為0%，明顯低于對照組的10.53%（P<0.05）。觀察組鼻腔黏膜腫脹、涕中帶血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木發(fā)生率,均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組術后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均較術前有顯著下降（P< 0.01），但觀察組下降更為明顯（P<0.01）。結論鼻竇鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎可有效減輕患者術后炎癥細胞因子水平，且不良反應明顯減輕。

真菌性鼻-鼻竇炎；鼻內鏡手術；柯陸氏手術；炎癥因子

真菌性鼻竇炎為耳鼻咽喉科常見特異性感染性疾病之一，因病變部位除鼻竇外，常常累及鼻腔，故后又將其稱之為真菌性鼻-鼻竇炎[1]。近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛使用以及免疫缺陷患者的增多，真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率有明顯上升趨勢[2]。在真菌性鼻-鼻竇炎的治療上，手術是其主要治療手段之一，以往采取的上頜竇根治術盡管能有效清除病灶，但手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且術后易復發(fā)[3]。而隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，鼻內鏡技術被廣泛應用于真菌性鼻-鼻竇炎的手術治療中[4]。為進一步探討鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效以及對患者炎癥反應及免疫功能的影響，本研究對我院2013年12月~2015年12月收治的真菌性鼻-鼻竇炎患者給予了鼻內鏡手術治療和上頜竇根治術，并進行對比，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 納入對象

為我院2013年12月~2015年12月收治的76例真菌性鼻-鼻竇炎患者，納入標準：①符合真菌性鼻-鼻竇炎中非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷標準[5]，竇腔黏膜與骨壁內無真菌侵犯，術后經病理檢查確診，表現(xiàn)為不同程度的鼻塞、頭痛、流膿涕、面頰部腫脹以及嗅覺減退等；②單側發(fā)病，鼻竇CT掃描可見鼻竇不均勻密度升高；③年齡18~75歲，性別不限；④研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 排除標準

①近3個月內急性鼻腔鼻竇感染史；②合并鼻部其他病變如轉移癌、原發(fā)鼻部腫瘤；③合并全組鼻竇炎以及額竇、蝶竇和重度篩竇病變、竇口鼻道復合體堵塞或有息肉者；④合并急慢性感染、自身免疫性疾??；⑤近1個月內使用過糖皮質激素、免疫制劑等可能對細胞因子及免疫功能產生影響的藥物；⑥神經或精神疾病、智力障礙等?；颊唠S機分為入鼻內鏡手術治療組（觀察組）和傳統(tǒng)柯陸手術治療組（對照組），每組38例。其中觀察組男22例，女16例，年齡19~75歲，平均（48.8±6.7）歲，病程4個月~8年，平均（1.69±1.05）年，左側20例，右側18例。對照組男24例，女14例，年齡20~73歲，平均（47.2±8.3）歲，病程3個月~8年，平均（1.57±1.12）年，左側21例，右側17例。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

觀察組患者行鼻內鏡下Messerklinger手術治療，采用鼻內鏡對病灶進行探查，準確定位病灶處，清除鼻竇內真菌團塊及黏膜組織，如有必要可行鼻道開窗徹底清除病灶。隨后采用生理鹽水對鼻腔進行沖洗，采用30°、70°鼻內鏡對鼻竇進行檢查，確保無殘留病變后以膨脹海綿對鼻腔進行填充，并于術后常規(guī)抗生素治療3天，術后2天取出膨脹海綿，于術后3天開始采用生理鹽水連續(xù)對鼻腔進行1個月沖洗。

對照組患者行CaldwellLuc手術治療，局部消毒，于尖牙嵴至第二雙尖牙采用圓頭刀片作一長約2.5cm的橫切口，沿著骨壁向上、內部、外部采用扁桃體剝離器對軟組織與黏膜全層進行剝離，暴露尖牙窩，并在距梨狀孔外側約0.3cm處用圓鑿按照由內到下，由下至外，再由外至上的順序鑿開上頜竇前壁，待竇腔開放后，對病灶范圍、性質進行觀察，于上頜竇內側壁前下方做一直徑2cm的圓孔，堵塞竇腔，縫合切口并加壓包扎。術后常規(guī)抗生素治療3天，并給予生理鹽水沖洗鼻腔，連續(xù)沖洗1個月。

3 觀察指標

①并發(fā)癥：術后2周內統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括鼻腔黏膜腫脹、涕中帶血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木。其中鼻腔黏膜腫脹指的是黏膜充血腫脹，可伴損傷、鼻阻塞、影響通氣；局部感染指的是局部有紅、腫、熱、痛，或可見膿性分泌物。②復發(fā)：對所有患者術后進行半年隨訪，統(tǒng)計兩組復發(fā)率。③炎癥因子反應：分別于術前、術后3個月采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測兩組患者血清白介素（IL）-4、IL-6、IL-12、超敏C反應蛋白（Hs-CRP）水平。ELISA試劑盒購自美國公司。

4 療效評定標準[6]

術后6個月評定療效。

治愈：臨床癥狀及體征完全消失，術腔上皮化，鼻內鏡可見竇口開放良好，膿性分泌物與真菌團塊均消失；有效：臨床癥狀及體征有所緩解，竇口開放，竇腔黏膜上皮化，無真菌團塊，但仍有膿性分泌物；無效：未達上述標準。總有效率=（治愈+有效）/總病例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計分析

采取統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理數(shù)據，計數(shù)資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 兩組患者手術療效比較

兩組手術總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；觀察組術后半年內未見復發(fā)，復發(fā)率明顯低于對照組的10.53%（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術療效比較（n，%）

2兩組患者手術并發(fā)癥比較

觀察組鼻腔黏膜腫脹、涕中帶血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木發(fā)生率均顯著低于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術并發(fā)癥比較（n，%）

3 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較

兩組術后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均較術前有顯著下降（P<0.01），但觀察組下降更為明顯（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

討論

真菌性鼻-鼻竇炎為鼻部特異性感染性疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、涕中帶血、惡臭樣分泌物等[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，由曲霉菌感染誘發(fā)的真菌性鼻-鼻竇炎約占到90%，常見的具有致病性的曲霉菌包括黑曲菌、黃曲菌、煙曲菌，然而具體的發(fā)病機制目前尚未完全明確。多數(shù)學者認為鼻道竇口引流障礙引起的低氧環(huán)境有利于曲霉菌的生長繁殖，鼻竇開口狹窄便于真菌侵入其中，真菌滋生并大量繁殖后可破壞正常的黏膜組織，產生膿液，而局部pH值下降以及潮濕的環(huán)境又為真菌提供了良好的生存環(huán)境。隨著真菌的繁殖，黏膜清除功能逐漸下降，真菌不斷積聚并形成真菌球。也有研究認為，長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑也是誘發(fā)真菌性鼻-鼻竇炎的重要原因[9]。

目前手術是真菌性鼻-鼻竇炎的主要治療手段，手術治療的原則在于徹底清除鼻竇內真菌團塊，充分開放竇腔，建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流[10]。而傳統(tǒng)的CaldwellLuc手術盡管能有效清除鼻竇腔內真菌團塊，但手術創(chuàng)傷大，術后患者可出現(xiàn)長時間面部疼痛、麻木感，出現(xiàn)牙痛、牙齦痛等，因而給患者帶來了極大的痛苦。更重要的是，CaldwellLuc手術無法同時對鼻中隔病變與竇口鼻道復合體進行處理，也無法對多個鼻竇病變進行清除，因而病灶清除很難做到徹底，故術后復發(fā)率較高[11]。近年來，隨著微創(chuàng)及內鏡技術的日益成熟，鼻內鏡因具有的獨特優(yōu)勢而被廣泛應用于真菌性鼻-鼻竇炎的治療中。鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎既微創(chuàng)，又能徹底清除病灶，維持鼻竇引流通暢及通氣[12]。鼻內鏡手術時，通過內鏡的放大作用可使手術視野清晰開闊，手術操作更加精確，因而能有效減少手術創(chuàng)傷，保護鼻腔、鼻竇黏膜及功能不受損害，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后機體功能的快速恢復[13]?？偨Y起來，鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎具有如下優(yōu)勢：①手術創(chuàng)傷小、患者疼痛小、術后恢復快；②病灶清除徹底，手術療效好，術后極少復發(fā)；③術后并發(fā)癥少，有利于術后恢復。上述優(yōu)勢與鼻內鏡手術能保留鼻腔黏膜結構、防止視神經與頸內動脈損傷密切相關。吳李仲[14]的研究顯示，鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎的療效與傳統(tǒng)手術比較差異無統(tǒng)計學意義，但鼻內鏡手術治療的患者復發(fā)率及不良反應發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)手術組。由此也表明了鼻內鏡手術療效的確切性與安全性。

本研究通過對比鼻內鏡手術與傳統(tǒng)上頜竇根治術治療的療效可見，兩種手術方式取得的近期療效比較差異無統(tǒng)計學意義，但鼻內鏡手術半年內無1例復發(fā)，而上頜竇根治術半年內復發(fā)率達10.53%，提示鼻內鏡手術能徹底清除病灶，防止病灶殘留。而通過對比兩種手術的并發(fā)癥可見，鼻內鏡術后僅有2例鼻腔黏膜腫脹，1例涕中帶血，而傳統(tǒng)上頜竇根治術后則出現(xiàn)了多例鼻腔黏膜腫脹、涕中帶血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木，各項并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于鼻內鏡手術。由此可見，鼻內鏡手術因術野清晰，微創(chuàng)，可避免對鼻腔、鼻竇正常的解剖功能產生破壞，因而術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，手術安全性更高。此外，本研究還對比了兩種手術方式對患者炎癥反應影響，經研究發(fā)現(xiàn)，這兩種手術方式均能有效減輕炎癥反應。楊綠原等[15]的研究指出，IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP等炎性因子可能參與了真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病過程，真菌性鼻-鼻竇炎患者的免疫功能相對于正常人明顯下降，且以細胞免疫功能損傷為主，患者機體內免疫功能下降主要源于T淋巴細胞損傷。本研究中，盡管兩組患者術后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均較術前有顯著下降，但鼻內鏡手術患者術后IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP的下降幅度則明顯大于傳統(tǒng)上頜竇根治術患者。由此可見，鼻內鏡手術更有助于真菌性鼻-鼻竇炎術后炎癥反應的緩解，促進機體免疫功能的提高。這也與鼻內鏡手術創(chuàng)傷小、對機體損傷小密切相關。真菌性鼻-鼻竇炎患者在行手術治療前存在不同程度的慢性局部炎癥反應，在長期慢性炎癥刺激的影響下可致鼻黏膜腫脹及骨質增生，引起鼻道氣流受限，并加重炎癥反應。而鼻內鏡手術后可通過徹底清除病灶，改善鼻腔氣流分布，緩解竇腔內缺氧狀況，進而促進局部炎癥緩解。局部炎癥反應緩解后，也有助于改善患者的免疫功能。

綜上所述，鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎療效好，且手術創(chuàng)傷小，鼻內鏡下手術能在徹底切除病變組織的同時，保留鼻腔、鼻竇正常的解剖結構，術后清理方便，易于隨時處理鼻腔內存在的問題，因而術后復發(fā)率低，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿:2016-12-20修回：2017-01-12）

comparision of the effects between endoscopic sinus surgery and CaldwellLu’surgery and the inflammatory factor on patients with fungal rhino-sinustis

CHU Yunfeng,DONG Hongjun,TAO Dandan
Department of Otorhinolaryngology,Traditional Chinese medical hospital of Zhangjiagang city,Zhangjiagang, 215600,China

ObjectiveTo compare the effects of endoscopic sinus surgery and CaldwellLu’surgery and the inflammatory factor on patients with fungal rhino-sinustis.Methods76 patients with fungal rhino-sinustis treated in our hospital from December 2013 to December 2015 were selected.The patients were randomly divided into endoscopic surgery group(observation group)and traditional CaldwellLu’surgery group(control group),38 cases in each group.The Messerklinger surgery treatment was given for the patients in the observation group and the CaldwellLuc surgery treatment was given for the control group.The curative effect of operation,the preoperative and postoperative inflammatory factors in the two groups were compared.ResultsIt showed no significantly difference in the total effective rate of surgery between the two groups(P>0.05).The recurrence rate in half year after surgery was 0%in the observation group which was obviously lower than that in the control group was 10.53%.The incidence of the nasal mucosal swelling, bloody nasal mucus,local infection,toothache,facial pain and numbness was obviously lower than that in the control group(P<0.05). After surgery,the serum IL-4,IL-6,IL-12 and Hs-CRP levels of patients in the two groups decreased significantly(P<0.01),while the observation group decreased more obviously(P<0.01).ConclusionEndoscopic sinus surgery in the treatment of fungal rhinosinustis can effectively reduce the level of postoperative flammatory factor,and significantly reduce adverse reaction.

fungal rhino-sinustis;endoscopic sinus surgery;CaldwellLu’surgery;inflammatory factor

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.008

1 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院（215600）

褚云鋒,主治醫(yī)師.Email:xsl110512@163.com