鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔偏曲矯正手術中的應用體會

李棟夏忠芳

鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔偏曲矯正手術中的應用體會

李棟1夏忠芳1

目的總結鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔偏曲矯正手術中的應用體會。方法60例鼻中隔偏曲患者隨機分為兩組，每組各30例。觀察組患者以鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子實施鼻中隔黏膜下矯正術，對照組行常規(guī)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術。比較分析兩組患者手術過程、術后疼痛、手術效果和鼻腔通氣功能恢復程度及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組手術時間和術中出血量顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后鼻塞、流涕、鼻出血、鼻癢及嗅覺減退評分均較術前顯著降低（P＜0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后12h、24h及3d時疼痛評分顯著低于對照組（P＜0.05）；術后鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔、結痂及復發(fā)率等的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子用于鼻中隔偏曲矯正手術，能顯著縮短手術時間，減少出血量，改善術后疼痛，有助于促進術后康復。

鼻中隔偏曲；矯正手術；鼻內(nèi)鏡；吸引剝離子；療效

凡鼻中隔偏離中線或是不規(guī)則的偏曲，并引起鼻功能障礙如鼻塞、鼻出血、頭痛等,稱為鼻中隔偏曲；如無鼻功能障礙的鼻中隔偏曲稱為“生理性鼻中隔偏曲”[1]。鼻中隔偏曲的主要病因是組成鼻中隔的諸骨發(fā)育不均衡，形成不同的張力曲線，導致諸骨間連接異常所致；兒童時期腺樣體肥大、硬腭高拱、外傷、鼻腔、鼻竇腫瘤均可導致鼻中隔偏曲；鼻中隔偏曲尤其是高位偏曲，使中鼻甲受壓外移，中鼻道變窄，妨礙鼻竇的通氣、引流，導致鼻竇炎的發(fā)生誘發(fā)鼻竇炎[2]，有報道稱，鼻中隔偏曲與多種鼻竇疾病有著密切的聯(lián)系[3]，對于由于鼻中隔偏曲引起的鼻竇炎、鼻出血、反射性頭痛，可以采用鼻中隔矯正術；內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術是目前臨床最常用的術式，由于光線好，視野清晰，比額鏡下傳統(tǒng)鼻中隔手術更為優(yōu)越，術后并發(fā)癥少，鼻中隔內(nèi)吸式剝離子是近年來應用于鼻中隔矯正術的手術器械。本研究報道60例鼻中隔偏曲患者，對比分析鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔偏曲手術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

納入2013年5月～2016年5月我院60例鼻中隔偏曲患者作為研究對象，男40例，女20例；年齡（17.68±1.35）歲；病程（4.62±1.38）年；偏曲部位：軟骨部28例，骨部22例，混合偏曲10例；癥狀：鼻塞52例，流涕50例，鼻出血48例，嗅覺減退34例。隨機抽簽分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、病程、偏曲部位及癥狀無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較

2 納入標準

前鼻鏡檢查有鼻中隔彎曲，且有與鼻中隔彎曲相關的臨床癥狀者，如鼻塞，反復鼻出血（與彎曲有關或因嚴重彎曲影響鼻腔止血），頭痛。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

3 手術方法

3.1 觀察組

患者取半臥位，以1%利多卡因18ml+0.1%腎上腺素0.4ml混合液麻醉收縮鼻腔黏膜，切口處以2%利多卡因5ml+0.1%腎上腺素0.1ml局部浸潤麻醉。在0°視角、外徑4mm鼻內(nèi)鏡指引下，自鼻中隔底部至頂部切穿黏骨膜，再將吸引剝離子置入黏骨膜下，適當壓迫鼻中隔面，往深處推進直至超過偏曲部位。在已有切口后0.3cm處做鼻中隔軟骨全層切口，分離對側鼻中隔黏骨膜。再用吸引剝離子依次分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處、鼻中隔軟骨下端與犁骨及鼻中隔軟骨與鼻嵴結合處，取出部分彎曲的鼻中隔軟骨，除去偏曲篩骨垂直板和犁骨，根據(jù)患者鼻腔和鼻竇解剖情況將平直的鼻中隔軟骨復回鼻中隔內(nèi)，止血，高膨脹海綿填塞術腔。術后常規(guī)抗炎。48小時后清除鼻腔填塞的明膠海綿。

3.2 對照組

麻醉方法同觀察組，手術方法同觀察組。術中采用不帶吸引的剝離子操作，同時交替地采用吸引器吸除手術創(chuàng)面的出血，術畢、止血，鼻腔用高膨脹海綿行雙側鼻腔填塞。術后常規(guī)抗炎，48小時后清除鼻腔填塞的明膠海綿。

4 觀察指標

①兩組手術一般情況比較，記錄兩組手術時間和術中出血量，術中出血量以吸引器吸出血量和止血棉片重量統(tǒng)計。②兩組手術療效比較，根據(jù)癥狀分級計分標準（SS），將鼻塞、流涕、鼻出血、鼻癢及嗅覺減退分為無（0分）、輕（1分）、中（2分）及重（3分）四級，分別在術前1d和術后3d記錄兩組手術前后癥狀評分。③兩組疼痛評分分別在術前1d、術后12h、術后24h及術后3d，采用VAS視覺模擬評分法對患者疼痛程度進行評定，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。④兩組鼻腔通氣狀況比較，分別在術前1d、術后2周及術后1月記錄患者鼻腔通氣狀況。⑤隨訪半年，記錄兩組術后并發(fā)癥和復發(fā)情況。

5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以（%）表示，兩組間對比采用t或χ2檢驗，多時點對比采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 兩組手術一般情況比較

觀察組手術時間和術中出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術一般情況比較

2兩組手術療效比較

兩組術后3d鼻塞、流涕、鼻出血、鼻癢及嗅覺減退等癥狀評分顯著低于術前1d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后3d各癥狀評分無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組癥狀療效分值比較[單位：分，（±s）]

表3 兩組癥狀療效分值比較[單位：分，（±s）]

注：與術前比較，①P＜0.05。

組別 時間 鼻塞 流涕 鼻出血 鼻癢 嗅覺減退觀察組（n=30） 術前1d術后3d 2.09±0.63 0.73±0.17①對照組（n=30） 術前1d術后3d 2.26±0.42 0.97±0.31①2.17±0.55 0.75±0.22①1.67±0.39 0.64±0.21①1.82±0.69 0.54±0.35①2.31±0.38 1.02±0.34①2.24±0.58 0.81±0.24①1.72±0.33 0.72±0.23①1.96±0.61 0.62±0.32①1.92±0.55 0.79±0.18①

3 兩組疼痛評分比較

觀察組術后12h、24h及術后3d疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛評分[單位：分，（±s）]

表4 兩組疼痛評分[單位：分，（±s）]

注：與術前比較，①P＜0.05。

?

4 兩組鼻腔通氣功能比較

觀察組和對照組術后2周及術后1月鼻腔通氣功能顯著高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后3d和1周時鼻腔通氣功能水平無顯著性差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組鼻腔通氣功能比較[單位：cm2，（±s）]

表5 兩組鼻腔通氣功能比較[單位：cm2，（±s）]

注：與術前比較，①P＜0.05。

組別n術前1d術后2周 術后1月觀察組對照組F P 30 30 9.764 8.261 0.021 0.034 tP 0.51±0.16 0.49±0.14 0.515 0.608 0.64±0.15①0.58±0.22①1.234 0.222 0.67±0.21①0.61±0.24①1.031 0.307

5 兩組不良反應及復發(fā)比較

觀察組術后不良反應和復發(fā)率均低于對照組，兩組間比較差異無顯著性意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組不良反應和復發(fā)率比較

討論

鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部凸起，造成鼻腔功能障礙，并誘發(fā)多種臨床癥狀。鼻中隔矯正手術隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展也發(fā)生了很大的變化。20世紀70年代鼻內(nèi)鏡的應用，鼻中隔矯正手術可以在鼻內(nèi)鏡直視下進行，手術并發(fā)癥明顯減少[4]。內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術，手術操作更加精準、簡便。另外，內(nèi)窺鏡頭可深入鼻咽部和鼻腔，對引導處理鼻中隔高位和后部偏曲有重要價值。本研究也顯示，兩組術后鼻塞、流涕、鼻出血等臨床癥狀評分較術前顯著降低。與傳統(tǒng)手術相比，內(nèi)鏡下可準確掌握病變切除范圍[5]，防止術中鼻中隔支架組織過度切除，減少對鼻黏膜的損傷。謝建初[6]認為鼻中隔偏曲多伴有其他鼻部解剖異常，病情復雜，應根據(jù)鼻中隔偏曲形態(tài)選擇恰當?shù)男g式和切口，這對提高手術療效具有重要意義。

鼻中隔吸引式剝離子的應用，將剝離子手柄處設計為空心，并將吸引器頭置于空心手柄，方便術中對吸引器的操作，可保證術中邊剝離邊吸引，避免術中出血對內(nèi)鏡探頭采集圖像的影響，防止因視野不清引起的盲目操作，從而減少出血量，縮短手術時間。蘇亮等[7]也認為術中吸引剝離子的應用有吸引和剝離雙重功能，吸引剝離子的運用可控制引壓力，及時吸除滲血，使內(nèi)鏡視野免受其影響而始終保持清晰，減少術中重復交替操作，節(jié)省手術時間，降低術中出血和術后并發(fā)癥可能。本研究還顯示，觀察組術后VAS疼痛評分顯著低于對照組，這可能也與吸引剝離子的應用減少術中重復操作，對鼻黏膜等組織損傷小有關。黃錦煥等[8]指出吸引剝離子清晰的手術視野，使術中黏骨膜、棘突撕裂風險顯著降低，并能減少黏膜損傷。提示吸引剝離子用于鼻中隔偏曲能縮短術后鼻通氣功能恢復時間。

鼻中隔穿孔是術后常見的并發(fā)癥，這可能與術中盲目用力，損傷鼻中隔有關，術中因分泌物滲出使損傷不易被察覺，而常在滲出物干燥結痂、黏膜消腫后發(fā)現(xiàn)，影響患者預后。另外，術中分離粘連時損傷鼻中隔黏膜也是術后鼻中隔穿孔的原因之一[9]。因此術中操作應盡量輕柔，對是否行鼻腔外側操作應充分考慮，謹慎決定。鼻中隔血腫是鼻中隔偏曲矯正手術失敗的重要原因，有學者建議術中盡量在黏軟骨膜和黏骨膜下分離，并用雙極電凝徹底止血，可顯著降低術后血腫發(fā)生率[10]。本研究中對照組發(fā)生2例小穿孔，將黏膜對位縫合后治愈。觀察組術后不良反應發(fā)生率低于對照組，且未發(fā)生穿孔病例，提示其安全性高。綜上，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子用于鼻中隔偏曲能顯著改善臨床癥狀，減少術中出血和手術時間，降低術后疼痛程度，且安全性較高，對縮短術后康復時間和提高患者生活質量具有重要意義。

1 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:194-195.

2 王然,黎萬榮,趙沖,等.鼻中隔偏曲與鼻竇炎的相關性研究.西南軍醫(yī)2010,12(1):117-118.

3 李清波.鼻內(nèi)鏡下同期行鼻中隔矯正術與鼻竇開放術的療效.當代醫(yī)學2013,19(1):113-114.

4 周豐,涂海螺,張耀明,等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術105例療效對照觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(4): 237-238.

5 劉建強.鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲黏膜下矯正治療的療效[J].貴陽醫(yī)學院學報,2016,41(3):366-368.

6 謝建初.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術37例分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,14(1):32-33.

7 蘇亮,李幼珍.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔手術中的應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2004,10(6): 378-379.

8 黃錦煥,陳家新,張煥昌,等.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合吸引剝離子在鼻中隔手術中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(29): 285-286.

9 楊漢霞.鼻中隔偏曲和慢性鼻竇炎的聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術治療[J].四川醫(yī)學,2013,34(11):1698-1700.

10 張鎣,傅錫品.鼻內(nèi)鏡下外傷性鼻中隔偏曲手術矯正19例臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2016,16(2):116-117.

（收稿:2017-01-21修回：2017-02-13）

Application of a combined surgical procedure with nasal endoscope and suction detacher in the operation of nasal septum deviation

LI Dong,XIA Zhongfang
Wuhan Municipal Maternal and Child Health Center,Hubei,430000,China

ObjectiveTo sum up the clinical experience with the application of a combined surgical procedure with nasal endoscope and suction detacher in the operation of nasal septum deviation based on a clinical trial.MethodsIncluded in this trial were 60 patients with nasal septum deviation treated surgically in our Hospital,randomly divided into two groups,i.e.observation group(OG)and control group(CG),with 30 cases in each.Cases in OG were treated by submucous correction under nasal endoscope combined with suction detacher,while those in CG were treated by classic submucous correction,but under nasal endoscope as well. Then,observed and analyzed in a comparative way were the performing process of the operation,postoperative pain,operation effect, and the recovery level of nasal ventilation function as well as the incidence of postoperative complications.ResultsThe operation time and total blood loss in OG were significantly lower than those in CG(P＜0.05),while the scores of postoperative nasal congestion,runny nose,nasal bleeding,nasal itching and olfactory dysfunction were all decreased among the cases in these two groups(P＜0.05)with no obviously statistical significance between them(P＞0.05).However,the scores for postoperative pain evaluated at the time points of 12thand 24thhrs as well as the 3rd day were significantly lower in OG than those in CG(P＜0.05).There were no significantly statistical significance(P＞0.05)in the incidence of postoperative complications such as hematoma of nasal septum,nasal septum perforation, scar formation and lesion recurrence between these two groups also.Conclusion The surgical procedure under nasal endoscope combined with suction detacher can significantly shorten the operation time,reduce the total blood loss during the operating period, alleviating pain,and improve postoperative recovery.

Nasal septum deviation;Correcting surgery;Nasal endoscope;Suction detacher;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.007

1 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心(430000)

夏忠芳，主任醫(yī)師.Email:920403456@qq.com