云南省宣威市肺癌危險(xiǎn)因素研究

劉利群 萬(wàn)霞 陳功博 馬祥云 寧伯福 楊功煥

云南省宣威市是我國(guó)肺癌死亡率最高的地區(qū)之一.1973年-1975年開展的全國(guó)惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,宣威市男性和女性肺癌死亡率分別為27.7/105和25.3/105[1],是同期全國(guó)男女肺癌死亡率的4.1倍和7.9倍.既往研究結(jié)果[2,3]表明,利用無(wú)煙囪火塘燃燒煙煤造成的嚴(yán)重室內(nèi)空氣污染,是宣威地區(qū)肺癌的主要危險(xiǎn)因素.因此,宣威肺癌具有高發(fā)、女性高發(fā)、地區(qū)聚集性高發(fā)的特征.基于前期研究結(jié)果,1980年代起至1995年宣威市進(jìn)行了大規(guī)模的改爐改灶工程.調(diào)查和研究證明,工程結(jié)束后宣威市無(wú)煙囪火塘的使用率大幅下降,室內(nèi)顆粒物和致癌物質(zhì)苯并[a]芘的濃度下降,男女患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)均顯著下降[4-6].然而,宣威市肺癌死亡率并未如預(yù)期的那樣隨之下降.比較1973年-1975年、1990年-1992年及2004年-2005年三次全國(guó)死因抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)可見,宣威肺癌死亡率是持續(xù)上升的,且與全國(guó)農(nóng)村肺癌死亡率水平間的差距不斷加大[7].2011年-2013年宣威市死因登記數(shù)據(jù)經(jīng)漏報(bào)調(diào)整后,與2004年-2005年相比,可見肺癌死亡率僅略有下降(5%),男性和女性肺癌死亡率仍分別為全國(guó)農(nóng)村水平的3倍和6倍.為更加深入系統(tǒng)地研究影響宣威肺癌的因素,本課題組于2014年8月在宣威市開展了針對(duì)普通居民的肺癌危險(xiǎn)因素調(diào)查.現(xiàn)通過(guò)描述宣威地區(qū)人群肺癌危險(xiǎn)因素的暴露特征,來(lái)探索其疾病分布特征的成因.

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查點(diǎn)選擇 調(diào)查點(diǎn)的選擇分兩步進(jìn)行:第一步在收集常規(guī)死因登記數(shù)據(jù)、人口數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上(具體細(xì)節(jié)可見[7]中"資料來(lái)源"部分),計(jì)算宣威市26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2010年-2012年的肺癌死亡率,依據(jù)其三分位數(shù)(100/105和50/105)將26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分為肺癌高發(fā)區(qū)、中發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū),再根據(jù)地形和方位,在每個(gè)區(qū)域選擇兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn).最終選中的為肺癌高發(fā)區(qū)的來(lái)賓鎮(zhèn)、宛水街道,肺癌中發(fā)區(qū)的倘塘鎮(zhèn)、格宜鎮(zhèn),肺癌低發(fā)區(qū)的熱水鎮(zhèn)、文興鄉(xiāng).第二步在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)選擇4個(gè)行政村作為調(diào)查點(diǎn).全部調(diào)查點(diǎn)為6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的24個(gè)行政村.

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 本次調(diào)查的調(diào)查員由各行政村的村醫(yī)在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后擔(dān)任,調(diào)查過(guò)程全部在平板電腦上操作.調(diào)查員按照一定的原則選擇起點(diǎn)和路線,并按照既定的規(guī)則沿每條路線進(jìn)行入戶調(diào)查.具體細(xì)節(jié)可參見[7]中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程的說(shuō)明和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查路線圖.每個(gè)行政村入戶100家.入戶后,調(diào)查員先記錄下所選家庭每一位成員的信息,包括姓名、性別、年齡、與戶主關(guān)系、近兩周是否在家等;再?gòu)?0歲以上、近期在家的成員中隨機(jī)選擇一位作為調(diào)查對(duì)象.即每個(gè)行政村計(jì)劃訪問(wèn)100名村民.

1.3 調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷由九部分內(nèi)容組成:知情同意書、調(diào)查對(duì)象一般情況、職業(yè)史、現(xiàn)在和十年前的生活居住環(huán)境(包括燃料和爐灶的使用情況)、飲食模式、吸煙史、二手煙暴露情況、飲酒史、既往肺部疾病史和親屬腫瘤史.

1.4 質(zhì)量控制和倫理 首先,本次調(diào)查采用了電子版問(wèn)卷,形式為在平板電腦上操作的調(diào)查系統(tǒng),在調(diào)查過(guò)程中,由調(diào)查系統(tǒng)自動(dòng)完成問(wèn)卷的邏輯控制和完整性核查.第二,所有調(diào)查員都經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后才開始投入工作.第三,調(diào)查員每天通過(guò)電子郵件將當(dāng)天調(diào)查數(shù)據(jù)傳送給本課題組工作人員,由工作人員審核數(shù)據(jù)質(zhì)量并及時(shí)反饋問(wèn)題.第四,本課題組工作人員每1至2周會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)隨同調(diào)查員一起訪問(wèn),確保現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作遵循既定的規(guī)則進(jìn)行.本研究通過(guò)了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院倫理審查委員會(huì)的審查.所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書.

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 本研究首先對(duì)調(diào)查樣本人群的特征進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì).之后,計(jì)算肺癌高、中、低發(fā)區(qū)人群各個(gè)危險(xiǎn)因素的暴露率.由于三個(gè)區(qū)的樣本人群年齡結(jié)構(gòu)顯著不同(詳見結(jié)果部分表1),以直接法計(jì)算標(biāo)化率后,在區(qū)域間比較暴露水平的高低,并做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn).直接法選取2010年全國(guó)人口普查的年齡分布作為標(biāo)準(zhǔn)人口年齡結(jié)構(gòu).對(duì)于生活居住環(huán)境(包括燃料和爐灶的使用情況)方面的危險(xiǎn)因素,還在各區(qū)內(nèi)比較了現(xiàn)在和十年前暴露率水平的差異.此時(shí)的比較采用卡方檢驗(yàn),當(dāng)四格表中有單元格的期望值小于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn).在完成對(duì)整個(gè)樣本人群的分析后,將樣本人群按照性別或年齡分成亞組,在亞組內(nèi)重復(fù)上述描述性統(tǒng)計(jì)和比較過(guò)程.其中,在年齡別亞組中進(jìn)行區(qū)域間暴露率水平的比較時(shí),也采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn).比較的顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05.全部統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 22.0完成.

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象特征 本次調(diào)查的樣本人群分布在上述6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)24個(gè)行政村內(nèi),總數(shù)為2,346人,其中肺癌高發(fā)區(qū)743人,中發(fā)區(qū)778人,低發(fā)區(qū)815人.被調(diào)查者的人口學(xué)特征見表1.

如表1所示,肺癌高、中、低發(fā)區(qū)的研究對(duì)象性別比例基本為男性45%左右,女性55%左右.年齡分布為40歲-49歲組人數(shù)最多,其次是30歲-39歲組,這兩個(gè)年齡組占總?cè)藬?shù)的60%-65%;50歲-59歲組占25%左右,60歲-69歲組人數(shù)最少;沒有70歲及以上的受訪者.中發(fā)區(qū)研究對(duì)象較高、低發(fā)區(qū)年輕化,30歲-39歲人群占比更高,60歲-69歲人群占比更低.生活在肺癌高、中、低發(fā)區(qū)的研究對(duì)象基本都未離開過(guò)宣威市,75%以上職業(yè)為農(nóng)民.90%以上為漢族、已婚.中發(fā)區(qū)的研究對(duì)象中僅有21%接受過(guò)初中或以上水平的教育,其余近80%為小學(xué)文化程度或文盲;低發(fā)區(qū)初中或以上教育水平者為30%,高發(fā)區(qū)為41%.低發(fā)區(qū)的研究對(duì)象家庭年收入在2萬(wàn)元及以上的占50%,中發(fā)區(qū)和高發(fā)區(qū)均為30%左右,但高發(fā)區(qū)居民有1/3強(qiáng)烈拒絕告知其家庭年收入.2.2 生活環(huán)境方面危險(xiǎn)因素的暴露情況 如表2所示,中發(fā)區(qū)以燃煤方式取暖的家庭最多,占比93%;高發(fā)區(qū)最少,占比53%.高發(fā)區(qū)半數(shù)居民家中有抽油煙機(jī)或做飯時(shí)會(huì)注意開窗通風(fēng),中、低發(fā)區(qū)能達(dá)到這一項(xiàng)的均不足30%;然而低發(fā)區(qū)只有不到40%的人反映自家做飯時(shí)廚房油煙多、經(jīng)常感覺眼咽刺激,與高發(fā)區(qū)類似,兩區(qū)均低于中發(fā)區(qū)的60%.中發(fā)區(qū)有76%的家庭年平均用煤量在2噸或以上,低發(fā)區(qū)降至54%,高發(fā)區(qū)又銳減至20%.中發(fā)區(qū)有近50%的家庭年平均用電量在700度或以上,高、低發(fā)區(qū)都達(dá)到75%.三區(qū)均只有不足2%的家庭日常最常使用無(wú)煙囪火塘.中發(fā)區(qū)有61%的家庭最常使用有煙囪地爐,遠(yuǎn)高于另外兩區(qū).低發(fā)區(qū)有28%的家庭最常使用手提爐,遠(yuǎn)高于另外兩區(qū).低發(fā)區(qū)有35%的家庭最常使用有煙囪高灶,高發(fā)區(qū)有26%,中發(fā)區(qū)有20%.聯(lián)合上述四類爐灶使用的數(shù)據(jù)判斷,大多數(shù)(65%)高發(fā)區(qū)家庭最常使用的應(yīng)為電爐.由于電爐不需燃燒煙煤,不會(huì)釋放煙塵,暫未將其包含在表2內(nèi).

按年齡或性別分亞組后分析的結(jié)果顯示,各年齡段的人群或兩個(gè)性別的人群,各個(gè)危險(xiǎn)因素暴露率在高、中、低發(fā)區(qū)基本都圍繞在總?cè)巳郝手車?數(shù)值與總?cè)巳郝实闹迪嗖畈怀^(guò)總?cè)巳郝实?/3.唯一例外的是高發(fā)區(qū)最常使用地爐的家庭的占比,男性匯報(bào)為2.5%,是總?cè)巳郝?1.2%)的2倍,女性匯報(bào)僅為0.2%.并沒有某一年齡段或性別的人群表現(xiàn)出危險(xiǎn)因素暴露率統(tǒng)一偏高或偏低的現(xiàn)象,各因素的性別、年齡分布都不甚一致.

2.3 生活環(huán)境方面危險(xiǎn)因素暴露情況現(xiàn)在與十年前的比較 表3中展示了高、中、低發(fā)區(qū)樣本人群整體在現(xiàn)在和十年前,生活環(huán)境方面危險(xiǎn)因素分別的暴露情況,及其比較結(jié)果.

現(xiàn)在與十年前相比較,高發(fā)區(qū)以燃煤方式取暖的家庭所占百分比下降幅度最大,由75%-80%降至50%-60%;低發(fā)區(qū)其次由90%多降至80%;中發(fā)區(qū)僅略有下降,百分比值保持在90%以上.高發(fā)區(qū)有抽油煙機(jī)或做飯時(shí)注意開窗通風(fēng)的家庭占比由30%多升至50%多;中發(fā)區(qū)由20%升至接近30%;低發(fā)區(qū)沒有變化,但從十年前起百分比值就也已接近30%.與通風(fēng)改善相對(duì)應(yīng),高發(fā)區(qū)和中發(fā)區(qū)報(bào)告做飯時(shí)廚房油煙多、眼咽有刺激感的人的百分比也略有下降;低發(fā)區(qū)雖廚房通風(fēng)情況與十年前相當(dāng),油煙/眼咽刺激情況卻也有所改善.高發(fā)區(qū)一年使用2噸或更多煙煤的家庭所占百分比顯著減小,由50%多降至20%左右;低發(fā)區(qū)也如是,由70%降至55%左右;中發(fā)區(qū)僅由80%多略降至75%.與之相反,在三個(gè)區(qū)內(nèi),一年使用700度或更多電的家庭所占百分比都大幅提升,由20%或以下升至50%-80%.在三個(gè)區(qū)內(nèi),日常最常使用無(wú)煙囪火塘的家庭所占百分比均已降至2%以下.高發(fā)區(qū)和中發(fā)區(qū)最常使用手提爐的家庭占比未變,低發(fā)區(qū)顯著下降;然而從百分比值來(lái)看,低發(fā)區(qū)是30%左右,高、中發(fā)區(qū)均不足10%.高發(fā)區(qū)最常使用有煙囪地爐的家庭在十年前就已只占8%,現(xiàn)在更降至不足2%;中發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)占比未變,前者保持在60%,后者保持在20%.高發(fā)區(qū)最常使用有煙囪高灶的家庭占比由55%大幅降至25%;中發(fā)區(qū)由30%降至20%,降幅不是最大但目前百分比值最低;低發(fā)區(qū)由40%降至35%.

表 1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征Tab 1 Socio-demographic characteristics of the respondents

分性別或年齡亞組的分析結(jié)果未列入表3中.現(xiàn)在與十年前相比較,男性和女性人群各個(gè)危險(xiǎn)因素暴露率的變化程度基本都與整體樣本人群近似,且在三個(gè)區(qū)內(nèi)都是如此.并未出現(xiàn)某危險(xiǎn)因素在某一個(gè)性別的人群中暴露率變化程度很大,而在另一個(gè)性別人群中變化極小;或在某一個(gè)性別的人群中暴露率上升而在另一個(gè)性別人群中下降的情況.在三個(gè)區(qū)內(nèi)都有一些危險(xiǎn)因素在高年齡的兩個(gè)亞組,尤其是60歲-69歲組中,暴露率未變化.

表 2 調(diào)查對(duì)象生活環(huán)境方面危險(xiǎn)因素當(dāng)前暴露情況Tab 2 The exposure to living environmental risk factors of the respondents

表 3 調(diào)查對(duì)象生活環(huán)境方面危險(xiǎn)因素當(dāng)前與十年前暴露情況比較Tab 3 The exposure to living environmental risk factors of the respondents, comparison between nowadays and 10 years ago

2.4 個(gè)體危險(xiǎn)因素的暴露情況 由于女性基本沒有煤礦工作史、吸煙史和飲酒史,這三項(xiàng)危險(xiǎn)因素僅報(bào)告男性的暴露率.如表4所示,中發(fā)區(qū)近50%的男性有煤礦工作經(jīng)歷,是高、低發(fā)區(qū)的近兩倍.而高發(fā)區(qū)分別有15%和25%的人有其他礦山和涉及煙塵顆粒污染的工種的工作經(jīng)歷,前者是中、低發(fā)區(qū)的3倍,后者是5倍.飲食習(xí)慣方面,高發(fā)區(qū)60%多的人經(jīng)常(指每周至少有3天吃,下同)吃蔬菜,中、低發(fā)區(qū)比例更依次升高至80%.三區(qū)都有60%-65%的人經(jīng)常吃水果.高發(fā)區(qū)60%的人經(jīng)常吃豬肉或牛羊肉,比另外兩區(qū)高出5%-10%;40%的人經(jīng)常吃雞鴨魚蝦,是另外兩區(qū)的兩倍.中發(fā)區(qū)57%的人經(jīng)常吃豆類或豆制品,比高、低發(fā)區(qū)略高出5%.高、中發(fā)區(qū)都有40%-50%的人經(jīng)常吃蛋類,而低發(fā)區(qū)不到30%.經(jīng)常吃奶或奶制品的人偏少,在高發(fā)區(qū)有27%,在中、低發(fā)區(qū)更依次降低.高發(fā)區(qū)40%的人經(jīng)常吃甜食,是中、低發(fā)區(qū)的2倍.低發(fā)區(qū)75%-80%的人經(jīng)常吃高油高脂肪食物或煙熏制品,中發(fā)區(qū)降至55%-65%,高發(fā)區(qū)又降至50%.高、中發(fā)區(qū)都有75%-80%的男性有吸煙史,而低發(fā)區(qū)是不到65%.三區(qū)都有近30%的男性有飲酒史.高、中發(fā)區(qū)都有85%-90%的從未吸煙者接觸二手煙,而低發(fā)區(qū)是不到60%.高發(fā)區(qū)5%的人有肺疾病史,25%的人有家族腫瘤史,雖然數(shù)值也不大,但顯著高于另外兩區(qū).

除上述煤礦工作史、吸煙史和飲酒史有明顯性別差異外,與環(huán)境危險(xiǎn)因素類似,各年齡段的人群或兩個(gè)性別的人群,個(gè)體危險(xiǎn)因素暴露率在高、中、低發(fā)區(qū)基本都圍繞在總?cè)巳郝手車?個(gè)別與總?cè)巳郝实闹迪嗖盥源?但也不超過(guò)其1/2.并沒有某一年齡段或性別的人群表現(xiàn)出危險(xiǎn)因素暴露率統(tǒng)一偏高或偏低的現(xiàn)象,各因素的性別、年齡分布都不甚一致.

3 討論

3.1 高發(fā)區(qū)和中發(fā)區(qū)的肺癌危險(xiǎn)因素 1990年-2013年,宣威作為一個(gè)整體,肺癌死亡率始終是全國(guó)農(nóng)村水平的數(shù)倍;宣威市內(nèi)肺癌的高、中、低發(fā)區(qū)分布維持穩(wěn)定[7].

根據(jù)我們本次調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示各個(gè)因素的分布情況,我們認(rèn)為高發(fā)區(qū)當(dāng)前首要的肺癌危險(xiǎn)因素很可能已經(jīng)從1970年代的煙煤燃燒轉(zhuǎn)為了煙草使用和二手煙暴露.在1970年代,由于在室內(nèi)采用無(wú)煙囪火塘燃燒煙煤帶來(lái)的室內(nèi)空氣污染(含致癌物質(zhì))這一問(wèn)題十分嚴(yán)峻,研究者們都未將煙草使用列為宣威地區(qū)肺癌高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[8].然而,早在1950年代,就已有流行病學(xué)研究[9-12]證實(shí)了吸煙是導(dǎo)致肺癌首要的危險(xiǎn)因素.在當(dāng)前高發(fā)區(qū)煙煤用量整體銳減的情況下,煙草流行的效應(yīng)可能凸顯出來(lái).本課題組比較1990年-1992年、2004年-2005年、2011年-2013年三個(gè)時(shí)間段的男女肺癌死亡率,發(fā)現(xiàn)男女肺癌死亡率間的差距在變大,這可能是煙草為當(dāng)前肺癌主要危險(xiǎn)因素的一個(gè)佐證.另外,高發(fā)區(qū)在非煤礦山工作過(guò)的人數(shù),從事過(guò)建筑等有職業(yè)煙塵暴露的工種的人數(shù)都多于另外兩區(qū).前期研究已表明,煤礦工人、錫礦工人是肺癌發(fā)生的高危人群[13-15].第三,高發(fā)區(qū)比中、低發(fā)區(qū)有更多人有肺疾病史和家族腫瘤史.過(guò)去有研究[16]證實(shí)過(guò)肺結(jié)核和肺部慢性炎癥的發(fā)生可以在后續(xù)多年內(nèi)增加患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn).而基因型可能通過(guò)增加機(jī)體對(duì)空氣中燃煤釋放污染物的敏感性而增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)[17].但是,高發(fā)區(qū)有肺疾病史和家族腫瘤史的人所占百分比數(shù)值都很不高,它們的效應(yīng)有無(wú)和效應(yīng)強(qiáng)度還需要進(jìn)一步的定性/定量研究.第四,在飲食習(xí)慣方面,高發(fā)區(qū)居民吃蔬菜相對(duì)較少,吃甜食相對(duì)較多.關(guān)于蔬菜與肺癌發(fā)生相關(guān)性的前期研究結(jié)果并不完全一致.有研究[18]認(rèn)為,經(jīng)常食用新鮮蔬菜水果可降低肺癌風(fēng)險(xiǎn),但在宣威地區(qū)開展的另一項(xiàng)研究結(jié)果[19]顯示,食用綠色蔬菜是肺癌的危險(xiǎn)因素,因?yàn)槠浔砻娣e大,接觸吸收空氣中的多環(huán)芳烴等物質(zhì)的能力強(qiáng).

1990年-2005年,有些中發(fā)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌的標(biāo)化死亡率顯著上升,其中就包括格宜鎮(zhèn),上升2倍以上(雖然2005年-2013年其肺癌死亡率又下降了40%)[7].本次調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示,開采和使用煙煤很可能是目前中發(fā)區(qū)重要的肺癌危險(xiǎn)因素.中發(fā)區(qū)從十年前到現(xiàn)在,都有近80%的家庭年均使用煙煤2噸或以上,超過(guò)90%的家庭以燃煤方式取暖.另外中發(fā)區(qū)居民較不注意廚房的通風(fēng),使得很多人家做飯時(shí)油煙很重.中發(fā)區(qū)有煤礦工作經(jīng)歷的男性人數(shù)是另兩區(qū)的二倍.在個(gè)人生活習(xí)慣方面,中發(fā)區(qū)居民吸煙(男性)和二手煙暴露的情況也很嚴(yán)峻,與高發(fā)區(qū)無(wú)異.中發(fā)區(qū)有60%的人家中最常使用有煙囪地爐,遠(yuǎn)高于另外兩區(qū).在改爐改灶工程廢棄無(wú)煙囪火塘,改用有煙囪的爐灶后,還沒有后續(xù)研究探討這些爐灶和肺癌風(fēng)險(xiǎn)間的相關(guān)性,這可以作為未來(lái)研究的方向之一.

3.2 低發(fā)區(qū)應(yīng)注意的肺癌危險(xiǎn)因素 低發(fā)區(qū)當(dāng)前有75%-80%的人經(jīng)常吃高油高脂肪食物或煙熏制品,而常吃肉、魚、蛋、豆、奶等食品的人較少.既往有研究提出,高脂飲食、腌制熏制食品是肺癌的危險(xiǎn)因素,常吃蛋類、肉類、魚類、禽類、海產(chǎn)品、奶制品可以減少患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)[20].另外,低發(fā)區(qū)居民也較不注意

廚房的通風(fēng).低發(fā)區(qū)65%的男性有吸煙史,60%的從未吸煙者接觸二手煙暴露,55%的家庭每年使用2噸或更多的煙煤.在宣威市內(nèi)部比較時(shí),煙草和煙煤在低發(fā)區(qū)的暴露率水平低于高和/或中發(fā)區(qū),但它們也不應(yīng)在低發(fā)區(qū)居民中被忽視.

表 4 調(diào)查對(duì)象個(gè)體危險(xiǎn)因素當(dāng)前暴露情況Tab 4 The exposure to individual risk factors of the respondent

3.3 對(duì)宣威地區(qū)肺癌死亡率未下降原因的探討 截止到當(dāng)前為止,宣威地區(qū)的肺癌高、中、低發(fā)區(qū)分布始終保持未變.其原因有可能是:第一,危險(xiǎn)因素暴露的蓄積效應(yīng).從改爐改灶結(jié)束到現(xiàn)在,雖然高發(fā)區(qū)煙煤用量已顯著下降,大部分居民也使用電爐,但可能由于蓄積效應(yīng),肺癌死亡率下降的拐點(diǎn)還未出現(xiàn).Peto等[21]曾報(bào)告過(guò)由于煙草的累積作用,吸煙者戒煙后患肺癌風(fēng)險(xiǎn)雖然下降但依然高于非吸煙者,同理我們推測(cè)室內(nèi)空氣污染對(duì)肺癌的影響也存在類似的累積效應(yīng).未來(lái)若持續(xù)監(jiān)測(cè)宣威肺癌死亡率,可能會(huì)發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)肺癌死亡水平下降,若配合觀測(cè)青年人群肺癌患病率,可進(jìn)一步明確近期宣威肺癌的危險(xiǎn)因素.第二,干預(yù)措施的作用未發(fā)揮到位.目前在中、低發(fā)區(qū)仍有半數(shù)至75%的居民家中使用較多煙煤.另外,除火塘外,其他爐灶(尤其是地爐)的安裝情況和使用過(guò)程中煙霧排放情況目前是未知的.還有現(xiàn)在與十年前比較時(shí),可見老年人群中,燃煤取暖、廚房油煙等多個(gè)環(huán)境危險(xiǎn)因素暴露率未變化.第三,出現(xiàn)新的肺癌危險(xiǎn)因素.例如上述的煙草流行和二手煙暴露.另外,從本次調(diào)查的數(shù)據(jù)中我們可以看出,目前宣威地區(qū)用電量較過(guò)去激增,這必然帶來(lái)發(fā)電量的大幅增加.宣威地區(qū)火電廠采用燃煤發(fā)電,因此火電廠用煤量的上升可能帶來(lái)室外環(huán)境大氣的污染,導(dǎo)致宣威居民雖不再受到室內(nèi)空氣污染的暴露,但轉(zhuǎn)為受到室外環(huán)境大氣污染的暴露.

3.4 對(duì)宣威地區(qū)未來(lái)研究方向的建議 基于本次調(diào)查的數(shù)據(jù)和上述討論分析,我們建議:第一,持續(xù)監(jiān)測(cè)宣威地區(qū)居民的肺癌死亡率和患病率,觀察其趨勢(shì),觀察肺癌水平的拐點(diǎn).第二,繼續(xù)研究煙煤使用、煙草流行(包括二手煙)和環(huán)境空氣污染與肺癌間的相關(guān)性,并探索煙草煙霧和煤炭燃燒煙霧的交互作用.2014年的一項(xiàng)研究[22]證明,煙煤使用可以加強(qiáng)吸煙對(duì)宣威男性造成的患肺癌風(fēng)險(xiǎn).第三,觀察研究目前與肺癌相關(guān)性尚無(wú)定論的因素,包括飲食習(xí)慣和爐灶類型.第四,礦山或其他例如建筑等職業(yè)人群,可以作為一類特殊人群納入研究.本次調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示,這類人群在吸煙、飲酒、使用爐灶類型等方面與普通人群有一定差異性,職業(yè)暴露和個(gè)人生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)綜合考慮.

3.5 研究的局限性 本次調(diào)查設(shè)計(jì)為分層隨機(jī)抽樣,但數(shù)據(jù)顯示樣本人群的年齡結(jié)構(gòu)在三個(gè)區(qū)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能與區(qū)域的地形和住戶的分布有關(guān).另外,調(diào)查采用回憶法,不能排除回憶偏倚,特別可能影響對(duì)十年前使用量、(戒煙者)曾經(jīng)吸煙量等問(wèn)題的回答情況.

4 結(jié)論

煙草流行包括二手煙暴露、煙煤使用、職業(yè)暴露可能是當(dāng)前宣威肺癌仍舊高發(fā)的原因.爐灶類型、飲食習(xí)慣和環(huán)境大氣污染與宣威肺癌間的相關(guān)性值得進(jìn)一步研究.此外,煙草煙霧與煙煤煙霧間的交互作用也需要進(jìn)一步研究.未來(lái)宣威肺癌水平可能出現(xiàn)下降拐點(diǎn),高、中、低發(fā)區(qū)的分布也可能發(fā)生變化.