2015年股骨頭壞死中國分期與分型解讀

李子榮

·專家筆談·

2015年股骨頭壞死中國分期與分型解讀

李子榮

股骨頭壞死； 分期； 分型

任何分期系統(tǒng)對股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的評定和治療在可靠性、準(zhǔn)確度及預(yù)后評估等方面都很重要。分期與分型也應(yīng)與時俱進(jìn)，即隨基礎(chǔ)研究和臨床診治的發(fā)展而不斷修改與補充。上世紀(jì)60年代，F(xiàn)icat及Arlet制訂了第一個ONFH的分期系統(tǒng)[1]，隨后又有許多修訂的分期系統(tǒng)[2]。MRI用于ONFH的診斷后，ONFH的診斷與治療獲得較大的改變。國際骨循環(huán)學(xué)會(ARCO)及賓夕法尼亞大學(xué)(Steinberg)的分期系統(tǒng)是在MRI應(yīng)用以后問世的[3-4]，這兩種分期系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，應(yīng)用最廣泛的是日本骨科學(xué)會分型[5]。

一、近二十年ONFH的臨床與研究進(jìn)展

1.早期診斷：糖皮質(zhì)激素(glucosteroid，GS)是引起非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的最主要原因。據(jù)中日友好醫(yī)院統(tǒng)計，2015年1 802例非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的病人資料顯示，GS引起為832例，占47.2%。研究顯示，GS誘發(fā)的ONFH存在高危人群，即應(yīng)用GS總量超過2 000 mg(折合成潑尼松)，每日劑量超過60 mg，連續(xù)應(yīng)用超過30天，特別是有靜脈沖擊治療史(80 mg/d共3天)，ONFH發(fā)生率明顯升高。對這些高危人群，從開始用激素日算起，2～6個月行雙髖MRI檢測，可使90.0%以上的ONFH獲得診斷，而此時絕大多數(shù)ONFH病人無癥狀和體征[6-7]。

2.骨髓水腫不是ONFH的早期表現(xiàn)[8-10]：在MRI廣泛應(yīng)用后，股骨頭骨髓水腫得到廣泛關(guān)注。既往研究認(rèn)為，骨髓水腫為ONFH的早期改變?，F(xiàn)已認(rèn)識到，相當(dāng)數(shù)量病人因髖部疼痛而行MRI檢查顯示骨髓水腫為特發(fā)性骨髓水腫，這些病變不會進(jìn)展為ONFH，病變會自然或經(jīng)治療后4～9個月消散。股骨頭壞死的骨髓水腫一般伴髖部疼痛，實質(zhì)上壞死已進(jìn)展到圍塌陷期，此時用CT掃描可以很清楚地與特發(fā)性骨髓水腫作出鑒別。

二、2015年中國分期的修改與補充

2014年12月，由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集相關(guān)專家及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師互動，討論了ONFH的分期修改意見[11-12]。

1.關(guān)于臨床表現(xiàn)：Ficat[1]及Marcus等[2]的分期中有臨床表現(xiàn)一項，但ARCO及Steinberg分期中將臨床表現(xiàn)一項刪除，其理由是臨床表現(xiàn)有較多的主觀因素，從而影響準(zhǔn)確分期[3-4]。我們認(rèn)為，臨床癥狀有否對鑒別早期(未塌陷)和中期(圍塌陷)有較大的價值。早期ONFH又稱為隱匿性O(shè)NFH，此期導(dǎo)入保髖治療(手術(shù)，非手術(shù))療效較好，而一旦出現(xiàn)癥狀，則預(yù)示壞死股骨頭即將或已出現(xiàn)塌陷。因此，2015年的中國分期列入臨床表現(xiàn)1項[11-12]。

2.關(guān)于病理改變：Ficat和Marcus等的分期系統(tǒng)中有病理改變一項，但ARCO及Steinberg分期中刪除了此項。我們認(rèn)為，加入病理改變一項有助于更好地理解各期的影像學(xué)及臨床改變，因此，2015年ONFH的中國分期也加入了此項。

3.關(guān)于0期：ARCO及Steinberg分期系統(tǒng)中有0期，但在本次修訂分期討論時，多數(shù)專家認(rèn)為0期目前尚無非侵入檢測手段確診，因而難以確定。故本分期未列入0期。

4.強調(diào)在分期中應(yīng)用CT掃描的重要性[8]：在Ⅱ期壞死區(qū)X線片常顯示不清，而CT則可清楚顯示；在Ⅲ期，CT可清楚顯示軟骨下骨板的斷裂情況，而普通X線片通常也顯示不清。故建議在Ⅱ、Ⅲ期ONFH加入CT掃描，并建議行冠狀面及軸線面重建。

5.對壞死面積測量的改進(jìn)：ARCO及Steinberg分期系統(tǒng)中，對Ⅰ、Ⅱ期壞死面積測量方法敘述不清，應(yīng)用者難以掌握。本分期系統(tǒng)作出改進(jìn)。用MRI T1WI或CT，采取冠狀位選擇正中層面，計算此層面壞死灶占據(jù)此層面的比例，將壞死區(qū)分為大(≥30%)、中(15%～30%，<50%)、小(<15%)壞死，并測定有壞死灶的層面占全部層面的比例，估算壞死體積。?。簤乃涝顚用?全部層面的1/3；中：壞死灶層面占全部層面的1/3～1/2；大：壞死灶層面占全部層面2/3及以上。

三、2015年ONFH中國分期[11-12]

1.此分期以Steinberg分期系統(tǒng)為基礎(chǔ)，作上述修正補充，形成2015年ONFH的中國分期。見表1。

表1 股骨頭壞死中國分期(2015)

2.早期壞死：Ⅰ期稱亞臨床期，Ⅱ期稱臨床早期，此期主要特點為無或僅有較輕的臨床癥狀和體征。以MRI為主要診斷工具，典型的MRI改變見圖1～2。

3.圍塌陷期，又稱塌陷前期。此為Ⅲ期，相當(dāng)于SteinbergⅢ期，ARCOⅢa期，又有所不同。此期的特點是患髖出現(xiàn)劇烈疼痛，多數(shù)位于腹股溝部，有跛行且髖部內(nèi)旋活動受限。MRI可顯示抑脂像除壞死灶外的股骨頭、頸部骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液，X線片可顯示軟骨下新月征(僅小部分病例)，而CT片則可清楚顯示軟骨下骨板斷裂。但又未達(dá)到關(guān)節(jié)面水平(圖3)。到骨科門診就診的ONFH病人多已進(jìn)展到此期，應(yīng)抓住此時機，保髖治療仍有較好療效。

圖2 Ⅱ期股骨頭壞死CT顯示壞死邊界清晰，但無塌陷

圖3 Ⅲ期(圍塌陷期)股骨頭壞死(左)MRI顯示骨髓水腫伴關(guān)節(jié)積液(右)壞死Ⅱ期，無骨髓水腫，CT顯示左側(cè)軟骨下骨板斷裂

4.塌陷期，此為Ⅳ期。相當(dāng)于Steinberg Ⅳ期，ARCO Ⅲb，c期。此期特點是塌陷時的劇烈髖痛會明顯減輕，但跛行加重。MRI骨髓水腫仍存在，X線片示股骨頭輪廓中斷，CT顯示軟骨面塌陷。很明顯，壞死一旦進(jìn)展到此期得以診斷，則保髖手術(shù)療效明顯降低。

5.壞死股骨頭一旦出現(xiàn)明顯塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，累及髖臼，則已進(jìn)展到晚期，此期X線片即可滿足診斷。壞死一旦進(jìn)展到此期，則保髖治療難以實施，多數(shù)最終需人工關(guān)節(jié)置換。

四、 中國分型

與壞死面積大小影響預(yù)后的程度相比，壞死部位更加重要。日本分型是以股骨頭壞死區(qū)對應(yīng)髖臼負(fù)重區(qū)進(jìn)行分型。將髖臼負(fù)重區(qū)分為3等份，對應(yīng)壞死區(qū)占據(jù)內(nèi)側(cè)1/3為A型，占據(jù)內(nèi)側(cè)2/3為B型，全部負(fù)重區(qū)為C1型，超過髖臼為C2型，C2型塌陷率高[5](圖4)。我院依據(jù)SARS股骨頭壞死自然進(jìn)展研究結(jié)果及臨床治療結(jié)果隨訪研究的資料，提出以三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)三柱結(jié)構(gòu)的部位為依據(jù)，制定中日友好醫(yī)院分型(China-Japan Friendship Hospital typing，CJFH typing)(圖5，表2)[13]。多年臨床應(yīng)用證明，其在預(yù)測股骨頭壞死灶的結(jié)局(塌陷或修復(fù))有較高的準(zhǔn)確性。此分型得到國際及國內(nèi)同行的普遍接受，經(jīng)討論認(rèn)為可作為中國分型推廣。中國分型較日本分型的優(yōu)點在于以下幾點：(1)直接在股骨頭上分型，不受影像檢查時病人髖關(guān)節(jié)體位(外展、內(nèi)收)或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等的影響，此正是日本分型的不足之處。(2)特別強調(diào)外側(cè)柱是否存留。外側(cè)柱存留，無論自然進(jìn)展或保髖治療，預(yù)后都會較好。相反，如壞死灶主要占據(jù)外側(cè)柱，即使壞死灶面積不大，預(yù)后也不好，因而在保髖治療時應(yīng)重建外側(cè)柱[14]。

圖4 股骨頭壞死日本分型：依壞死部位

股骨頭三柱結(jié)構(gòu)：外側(cè)柱(L)占整個股骨頭30%；中央柱(C)占整個股骨頭40%；內(nèi)側(cè)柱(M)占整個股骨頭30%。對Ⅰ、Ⅱ期壞死作出分型可以預(yù)測預(yù)后，Ⅲ期壞死作出分型可指導(dǎo)制訂治療方案。對每例每側(cè)ONFH都應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)確分期和分型，以便個體化科學(xué)選擇治療方案，并可對比療效和評估預(yù)后。

1.Ⅰ、Ⅱ期：力求保髖：M型：觀察、隨訪；C型：自體骨髓單個核細(xì)胞移植、體外震波；L1型：病灶清除，植骨(自體髂骨，腓骨等)；L2型：同上，也可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨；L3型：外側(cè)柱重建(大塊髂骨或腓骨)。

冠狀面正中層面[MRI、CT、X線片(前后位)]外側(cè)柱中央柱內(nèi)側(cè)柱M(內(nèi)側(cè)型)√√×C(中央型)√××L1(次外側(cè)型)保留外側(cè)皮質(zhì)××L2(極外側(cè)型)×√×√L3(全股骨頭型)××√×

注：√：代表保留；X：代表壞死骨占據(jù)

引自李子榮等，中華骨科雜志，2012,32(6)：515,2012,32(10)：994

2.Ⅲ期：對中青年病人盡可能保髖(年齡<50歲)：L1型：病灶清除，植骨(不管年齡)；L2型：外側(cè)柱重建，(年齡<50歲)，年齡>50歲：THA；L3型：外側(cè)柱重建(年齡<45歲)，年齡>45歲：THA。

3.Ⅳ期：選擇性保髖(符合下述條件)：(1)塌陷≤2 mm；(2)年齡<40歲；(3)髖部疼痛<4個月；(4)關(guān)節(jié)活動尚可(屈曲≥90°，有適度外展)；(5)不符合上述條件，首選THA。

五、 結(jié)語

2015制訂的股骨頭壞死分期與分型較好地反映了當(dāng)今在股骨頭壞死的基礎(chǔ)研究與臨床的新進(jìn)展。認(rèn)真實施此分期與分型將有利于合適選擇股骨頭壞死病人保髖治療的適應(yīng)證，以提高療效，合理使用醫(yī)療經(jīng)費。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.001

100029 中日友好醫(yī)院骨科骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心/免疫炎性疾病北京市重點實驗室

2017-06-20)