《尊嚴(yán)死亡法》與阿什克羅夫特案

林海

有人說(shuō)，在美國(guó)，似乎一切糾紛都能以訴訟的形式做出決定，從生到死，幾乎毫無(wú)例外。2006年1月17日，美國(guó)聯(lián)邦最高法院對(duì)“俄勒岡訴阿什克羅夫特案”做出判決，支持“安樂死”在俄勒岡的合法化。自此以后，美國(guó)共有五個(gè)州通過立法，賦予人們選擇生或死的權(quán)利——然而在更多的地方，這個(gè)話題仍然充滿爭(zhēng)議。

最終將藥片放進(jìn)嘴里的還是患者自己

“安樂死”是個(gè)老話題了。早在1914年，美國(guó)大法官本杰明·卡多佐就曾指出，任何一個(gè)神智健全的成年人都有權(quán)決定他的身體將接受怎樣的對(duì)待。任何治療方案必須經(jīng)過患者本人的允許。但是，直到1976年，美國(guó)加州才出臺(tái)世界上第一部關(guān)于病人有權(quán)放棄接受治療的法律，稱為《自然死亡法》。這部法律允許成年人在意識(shí)清醒時(shí)定下遺囑，授權(quán)醫(yī)生在自己復(fù)蘇無(wú)望、且生命維持系統(tǒng)的唯一作用就是延緩死亡時(shí)，關(guān)閉維持生命的人工設(shè)備。

不過，在這部法律生效之前，美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)過合法安樂死的案例。1975年，新澤西州有一位年僅20歲的昆蘭小姐，她因中毒昏迷成為植物人，只能依靠人工手段維持生命。其父母在向醫(yī)生確認(rèn)女兒再也沒有醒來(lái)的可能性后，請(qǐng)求醫(yī)生停止治療，讓女兒“順其自然”。醫(yī)院在猶豫許久之后，拒絕了其父母的請(qǐng)求。最后，還是經(jīng)新澤西州最高法院裁決，才允許醫(yī)院摘除人工呼吸器。這一案件當(dāng)時(shí)引發(fā)了各方面的爭(zhēng)議，醫(yī)院也為此受到了激烈的批評(píng)。

然而，真正在全國(guó)范圍內(nèi)引發(fā)安樂死的討論，推進(jìn)其合法化進(jìn)程的經(jīng)典判例，還要等到1994年。之前，加州的立法盡管允許患者放棄治療，但是不斷接近治療的終點(diǎn)，并且陷入瀕死的昏迷狀態(tài)，這個(gè)過程仍然充滿恐懼、羞恥和痛苦。因此，很多患者寧愿用種種可能更為痛苦的方式，選擇主動(dòng)結(jié)束生命。俄勒岡州于1994年通過全民公投出臺(tái)的《尊嚴(yán)死亡法》，就是希望賦予患者自主結(jié)束生命的權(quán)利。特別是允許內(nèi)科醫(yī)生為“身患絕癥、瀕臨死亡且飽受疼痛折磨”的患者開出處方藥，讓他們有尊嚴(yán)地死去。

當(dāng)然，這種經(jīng)醫(yī)生幫助的、有尊嚴(yán)的死法，操作時(shí)有著嚴(yán)格的限制。首先，該病人必須是晚期絕癥患者，且保持神志清醒，有自主交流能力。其次，他必須提交兩次口頭申請(qǐng)，一次書面申請(qǐng)，每次申請(qǐng)之間要間隔15天。第三，需要經(jīng)過兩名醫(yī)生“背靠背”地進(jìn)行診斷，并分別確診認(rèn)為其只剩下不到6個(gè)月的生命，且已無(wú)望通過有效醫(yī)療方法救治。第四，這兩位做出確診決定的醫(yī)生，不但應(yīng)當(dāng)是該領(lǐng)域內(nèi)的專家，在學(xué)歷上還必須是醫(yī)學(xué)博士。第五，為了排除因?yàn)橐钟舭Y產(chǎn)生的自殺傾向，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)其有心理上的問題，還必須增加對(duì)其精神狀態(tài)的測(cè)試。如果發(fā)現(xiàn)系抑郁癥導(dǎo)致其有自殺傾向時(shí)，還應(yīng)當(dāng)先治好抑郁癥再啟動(dòng)申請(qǐng)程序。

經(jīng)過前述五個(gè)環(huán)節(jié)的審查，患者仍然希望接受醫(yī)生協(xié)助下的安樂死時(shí)，才可以啟動(dòng)安樂死程序。同時(shí)，醫(yī)生還必須告知患者，確實(shí)有減輕痛苦的替代方式存在，如嗎啡等止疼藥，以及重癥臨終關(guān)懷等其他方式，可以讓臨終過程不那么痛苦。如果患者同意采取這些方式“試一試”，安樂死進(jìn)程要相應(yīng)中止。只有在這些辦法都不管用的情況下，申請(qǐng)才可以得到批準(zhǔn)。最后，申請(qǐng)文件還必須有2名以上見證者簽字。而且，這兩名見證者中，至少要包括一名非家庭成員——因?yàn)椤熬貌〈睬盁o(wú)孝子”。這名非家庭成員，應(yīng)當(dāng)是社會(huì)工作者或相關(guān)專業(yè)人士。申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后，醫(yī)生還要將案例上報(bào)給州政府登記注冊(cè)。一切程序完成后，才能啟動(dòng)這個(gè)“有尊嚴(yán)地死亡”程序。

《尊嚴(yán)死亡法》專門強(qiáng)調(diào)，死亡應(yīng)當(dāng)是患者自我的選擇。同時(shí)，執(zhí)行這一過程，也應(yīng)當(dāng)是患者自主的行為。因此，醫(yī)生雖然可以為患者開出處方藥，但服藥過程必須由患者自己實(shí)施。在美國(guó)的許多州，如果醫(yī)生幫助患者注射藥物，致其死亡，將以涉嫌謀殺而被捕。因此，俄勒岡州的這部立法格外強(qiáng)調(diào)，有尊嚴(yán)地選擇死亡，不等同于允許醫(yī)生為患者執(zhí)行注射死亡。這二者本質(zhì)上的區(qū)別在于，死亡的決定者和行動(dòng)者只能是患者，而醫(yī)生只能根據(jù)申請(qǐng)和政府許可，為特定患者在嚴(yán)格程序下，開具具有特定功能的處方藥。最終把藥片送進(jìn)嘴里的，還是患者自己。

司法部長(zhǎng)喊停，卻被告上法庭

1997年，俄勒岡州經(jīng)再次全民公投，宣布《尊嚴(yán)死亡法》正式生效。這也得到了其他州的民意支持。當(dāng)時(shí)，美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊上有論文稱，根據(jù)當(dāng)時(shí)的民意調(diào)查顯示，66%的公眾支持“醫(yī)生協(xié)助自殺”合法化。自這部法律生效后，共有1400余名患者經(jīng)申請(qǐng)獲得了“具有特定功能的處方藥”。不過，他們中只有一半左右（750余名）使用了這種藥物。而且，申請(qǐng)者中有70%是65歲以上的老年人，平均年齡71歲——那種因抑郁而申請(qǐng)安樂死而獲得批準(zhǔn)的情況，基本沒有發(fā)生。

然而，這部法律從生效到實(shí)際“幫助”臨終者，并不是一帆風(fēng)順的。2001年11月，當(dāng)時(shí)的美國(guó)司法部長(zhǎng)阿什克羅夫特專門發(fā)布了一項(xiàng)命令，要求禁止該法的實(shí)施。這項(xiàng)命令提出，醫(yī)生協(xié)助病人自殺，本身已不再具備合法的醫(yī)學(xué)目的。該項(xiàng)命令稱，如果醫(yī)生給病人開出受管制的麻醉藥物，以協(xié)助病人自殺，那么這位醫(yī)生將受到刑事處罰，并被中止或吊銷開業(yè)執(zhí)照。行政命令一出，俄勒岡州的醫(yī)生自然不再為病人提供尊嚴(yán)死亡的幫助。一些飽受病痛折磨的病人十分痛苦，遂集結(jié)起來(lái)向州政府請(qǐng)?jiān)浮Ｖ菡谑菍⑺痉ú块L(zhǎng)告上了聯(lián)邦法院。這就是著名的“俄勒岡訴阿什克羅夫特案”。

向州政府請(qǐng)?jiān)傅?，一共?6名病人。代表他們出庭的是阿爾斯廷律師。這位律師參與了訴訟的全過程，并最終在聯(lián)邦最高法院代表病患們出庭。值得一提的是，最終作出審判時(shí)，這些病患中已有12位去世，仍有4位活著，為了爭(zhēng)取“有尊嚴(yán)地去死”而將司法部長(zhǎng)訴上法庭。阿爾斯廷律師在法庭上說(shuō)明了訴訟主張：“我們認(rèn)為，司法部長(zhǎng)不具備頒布那項(xiàng)命令的權(quán)力?！堵?lián)邦管制藥物法》并沒有賦予他這項(xiàng)權(quán)力。他曲解了國(guó)會(huì)在這個(gè)聯(lián)邦法律里的意圖，濫用了他的行政權(quán)力，且干預(yù)了俄勒岡州的自主意愿，這本身是一種違憲行為……這個(gè)案子的真正核心，是個(gè)人選擇權(quán)的問題。以哪種方式死亡，應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)決定。俄勒岡州的這部立法，將決定權(quán)交給了會(huì)疼痛、能思考的個(gè)體……我們認(rèn)為，這么做理所應(yīng)當(dāng)?！眅ndprint

司法部方面則辯稱，《聯(lián)邦管制藥物法》的覆蓋范圍很廣，包括了禁止醫(yī)生協(xié)助病人自殺的規(guī)定。該法既禁止人們使用藥物自殺，同樣也防止病人通過醫(yī)生協(xié)助自殺。

受益于聯(lián)邦與州的靈巧設(shè)計(jì)

最終，聯(lián)邦最高法院于2006年1月17日，以六比三的多數(shù)裁定，司法部長(zhǎng)阿什克羅夫特?cái)≡V。他的行政命令超越了法定權(quán)限，造成了對(duì)各州自主權(quán)的干預(yù)，他此前對(duì)于那些協(xié)助安樂死的醫(yī)生的處罰，也應(yīng)當(dāng)予以撤銷。聯(lián)邦最高法院提出，身患絕癥的病人通過合法程序申請(qǐng)獲得藥物，以加速其死亡過程，是否構(gòu)成違法，應(yīng)當(dāng)由各州通過立法或行政進(jìn)行判斷。因而，在管理醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為方面，俄勒岡州法律應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于聯(lián)邦法律。聯(lián)邦政府援用《聯(lián)邦管制藥物法》，懲罰俄勒岡州協(xié)助病人自殺的醫(yī)生的行為，本身是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)因違憲而歸于無(wú)效。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)，聯(lián)邦最高法院的判決很巧妙地避開了核心爭(zhēng)議，沒有直接觸及是否應(yīng)當(dāng)“允許醫(yī)生協(xié)助病人自殺”的問題，而只是從技術(shù)層面確立了州法律在這個(gè)問題上的優(yōu)先地位。法院提出，司法部長(zhǎng)本人并不是醫(yī)學(xué)權(quán)威。1971年《聯(lián)邦管制藥物法》將執(zhí)行藥物管制的權(quán)力交給司法部長(zhǎng)，并沒有將判斷什么才是恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療實(shí)踐的事務(wù)交給他。因?yàn)樗瞄L(zhǎng)做的判斷，僅僅是司法權(quán)如何行使才恰當(dāng)，而非醫(yī)學(xué)上的治療措施如何行使才恰當(dāng)。法院提出，國(guó)會(huì)1971年《聯(lián)邦管制藥物法》的立法意圖，是讓具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和判斷力的各州政府，自行決定什么樣的醫(yī)療實(shí)踐，對(duì)該州人民才是最恰當(dāng)?shù)?。?lián)邦政府對(duì)醫(yī)療措施的恰當(dāng)與否，沒有決定權(quán)，它的權(quán)力僅限于對(duì)付非法藥物的制造、濫用和走私。

對(duì)此，司法部公共關(guān)系部在知悉判決后發(fā)表聲明，他們對(duì)法庭做出允許俄勒岡州醫(yī)生使用聯(lián)邦管制藥物協(xié)助病人自殺的決定，感到十分失望。他們表示，司法部還將繼續(xù)致力于執(zhí)行國(guó)家法律，以確保藥物不被用于非法用途。對(duì)于聯(lián)邦最高法院的判決，俄勒岡方面表示：“從法律角度講，雖然這個(gè)案子并不涉及協(xié)助病人死亡的法律權(quán)利問題，但是它在政策層面上為各州內(nèi)部正在進(jìn)行的激烈辯論清除了一個(gè)重要的障礙。它清除了來(lái)自聯(lián)邦的障礙，使得希望效仿俄勒岡的那些州，可以在不擔(dān)心聯(lián)邦政府干涉的情況下采取同樣的做法?！?/p>

判決做出后，最初提出起訴的那些病患，終于獲得了“做出決定”的權(quán)利。其中，一位68歲的婦女安德魯斯表示，“知道有這個(gè)選擇給我?guī)?lái)很大的平安。我們認(rèn)為，俄勒岡州的法律并沒有被濫用，這個(gè)法律給我們選擇權(quán)。這對(duì)我非常重要。我的家人在外州，我希望臨死前能和他們?cè)谝黄?，而且神智清楚。?duì)癌癥病人來(lái)說(shuō)，當(dāng)所有的治療方法都用盡了的時(shí)候，提早一個(gè)星期死和提早兩個(gè)星期死沒有什么區(qū)別。如果我死的時(shí)候，有我的家人在我身邊，而且我還能控制身體的活動(dòng)，讓我以這種方式死，對(duì)我來(lái)說(shuō)更有尊嚴(yán)和同情心?！?/p>

當(dāng)前，在美國(guó)共有五個(gè)州（加州、俄勒岡、佛蒙特、新墨西哥和華盛頓）通過各州立法或案例，允許病患在醫(yī)生協(xié)助下，自主地決定如何走完人生最后一程。從另一個(gè)角度來(lái)看，2006年1月的這項(xiàng)判決，再次體現(xiàn)了聯(lián)邦與州之間的制度彈性：對(duì)于某些事務(wù)，各州有獨(dú)立處理的權(quán)力，例如管理醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、判斷哪些醫(yī)療措施恰當(dāng)?shù)臋?quán)力。這些職權(quán)因?yàn)闅w各州所有，也通過各州的民意予以支持和實(shí)現(xiàn)。然而，《聯(lián)邦管制藥物法》的執(zhí)行權(quán)卻仍然在聯(lián)邦層面。如果有醫(yī)生在各州未立法的情況下，協(xié)助病人“安樂死”，那么對(duì)其依法進(jìn)行處罰，則是聯(lián)邦當(dāng)局的固有權(quán)力。無(wú)怪有人評(píng)論說(shuō)，聯(lián)邦制的彈性在安樂死合法化如此復(fù)雜的倫理問題上，也不負(fù)眾望地再次拯救了美國(guó)。

編輯：薛華 icexue0321@163.comendprint