卡貝縮宮素、米索前列醇和縮宮素對預(yù)防選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察

張 娟 李 華 黃娟娟 張利平

延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科（716000）

卡貝縮宮素、米索前列醇和縮宮素對預(yù)防選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察

張 娟 李 華 黃娟娟 張利平

延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科（716000）

目的：比較卡貝縮宮素、米索前列醇和縮宮素對預(yù)防選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血（PPH）的有效性和安全性。方法：納入2011年3月－2014年6月單胎妊娠擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦309例，隨機性分為卡貝縮宮素組、米索前列醇組和縮宮素組，觀察宮縮乏力需額外宮縮劑使用率。結(jié)果：卡貝縮宮素組在500～1000ml出血量、＞1000ml出血量、血紅蛋白降低量和額外宮縮劑的使用率等方面均低于米索前列醇組和縮宮素組，PPH相對發(fā)生風(fēng)險均低于縮宮素組和米索前列醇組（均P＜0.001）；米索前列醇組熱感、金屬味、發(fā)燒和顫抖不良反應(yīng)發(fā)生率最高（P＜0.001）；卡貝縮宮素組腹痛的發(fā)生率最高（P＜0.001）。結(jié)論：卡貝縮宮素組額外宮縮劑的使用率低于其它兩組，預(yù)防剖宮產(chǎn)后宮縮乏力和產(chǎn)后出血效果優(yōu)于米索前列腺醇和縮宮素。

卡貝縮宮素；米索前列醇；縮宮素；產(chǎn)后出血

剖宮產(chǎn)分娩是常見的分娩方式之一，近年來其發(fā)生比率呈增加趨勢［12］。產(chǎn)后出血（PPH）是剖宮產(chǎn)分娩后的重大難題，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素之一，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)PPH是指分娩后24h內(nèi)失血量≥500ml［3］。分娩期間導(dǎo)致出血的最常見原因為宮縮乏力，注射縮宮素可減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前應(yīng)用范圍最廣的宮縮劑，其替代性藥物米索前列醇和卡貝縮宮素目前在臨床上也廣泛應(yīng)用［46］。本研究評估卡貝縮宮素、米索前列醇和縮宮素在預(yù)防行選擇性剖宮產(chǎn)孕婦PPH的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究。研究對象為2011年3月－2014年6月于本院產(chǎn)前檢查并擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠，孕周≥37周；②年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①縮宮素、卡貝縮宮素或前列腺素類過敏癥；②前列腺素類藥物治療禁忌證（如青光眼）；③嚴(yán)重心臟病史；④嚴(yán)重哮喘或癲癇；⑤明顯肝、腎或血管疾病史；⑥凝血功能障礙、血小板減少癥或抗凝治療史；⑦HELLP綜合征、子癇、胎盤早剝或脊椎麻醉禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 臨床處理

卡貝縮宮素組采用靜脈內(nèi)給藥，將1ml卡貝縮宮素［100μg／ml，國藥準(zhǔn)字H20093500，輝凌制藥（中國）有限公司］溶于10ml生理鹽水中，于新生兒分娩后產(chǎn)婦靜脈注射；米索前列醇組舌下含服米索前列片醇2片（每片200μg，國藥準(zhǔn)字H20000668，北京紫竹藥業(yè)有限公司）；縮宮素組給予縮宮素治療，將1ml縮宮素（10U／ml，國藥準(zhǔn)字H31020850，上海禾豐制藥有限公司）溶于10ml生理鹽水中，于新生兒分娩后產(chǎn)婦靜脈緩慢推注。宮縮乏力的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮收縮力弱而無力，產(chǎn)程長；②第一產(chǎn)程開始后或產(chǎn)程進展到某一時期子宮收縮能力持續(xù)降低，宮縮間歇時間＞5min，持續(xù)＜25s；③宮縮時宮腔壓力＜3.99kPa。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察由于宮縮乏力需額外宮縮劑的使用率；次要觀察包括總失血量、分娩前和24h后血紅蛋白水平變化和臨床不良反應(yīng)。其中PPH風(fēng)險因素包括年齡≥35歲、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、羊水污染、子宮肌瘤以及妊娠期高血壓疾病等?？偝鲅康挠嬎悴捎梅Q重法，產(chǎn)后回收染血紗布或會陰墊或染血被服，會陰墊出血量＝［染血會陰墊總重量－（每塊清潔會陰墊重量×染血會陰墊數(shù)量）］÷ 1.05。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，描述以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）或者以百分比（%）表示，組間比較采用方差分析、χ2檢驗或Fisher精確檢驗，logistic回歸分析宮縮乏力和產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

本研究初始納入擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦409例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有309例符合標(biāo)準(zhǔn)，采用電腦隨機排序法，將上述產(chǎn)婦按照111比例分為卡貝縮宮素組（103例）、米索前列醇組（103例）和縮宮素組（103例）。3組在年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、初始納入時孕周、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、血紅蛋白基數(shù)水平上和PPH風(fēng)險因素上無差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各組臨床基本信息比較（珚x±s）

2.2 各組產(chǎn)后臨床結(jié)局

卡貝縮宮素組在500～1000ml出血量、＞1000ml出血量、血紅蛋白降低量和額外宮縮劑的使用率方面均低于米索前列醇組和縮宮素組，3組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）；失血量3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 各組宮縮乏力和產(chǎn)后出血相對風(fēng)險

卡貝縮宮素組PPH相對發(fā)生風(fēng)險均低于另外兩組（表3）。

2.4 各組臨床不良反應(yīng)

米索前列醇組熱感、金屬味、發(fā)燒和顫抖不良反應(yīng)發(fā)生率最高，卡貝縮宮素組腹痛發(fā)生率最高（表4）。

表2 各組產(chǎn)后臨床結(jié)局比較

表3 宮縮乏力和產(chǎn)后出血相對風(fēng)險logistic回歸分析

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

產(chǎn)后宮縮劑的選擇主要受藥物的有效性影響，但是其他因素在一定程度上也需考慮，例如藥物潛在的不良反應(yīng)、低資源設(shè)置、成本等［79］?？s宮素因其有效性和可接受的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物［10］。本研究是在人為設(shè)定的低資源設(shè)置狀態(tài)下探討不同的宮縮劑在預(yù)防選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的差異性。研究結(jié)果表明，卡貝縮宮素用于剖宮產(chǎn)后額外宮縮劑的使用率以及產(chǎn)后失血量均低于米索前列醇和縮宮素組。此外，研究還發(fā)現(xiàn)米索前列醇組血紅蛋白降低量大于其他兩組。

Elgafor等［11］一項隨機開放性臨床試驗納入380例，比較舌下含服米索前列醇聯(lián)合縮宮素和靜脈輸注卡貝縮宮素在預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高風(fēng)險療效，研究結(jié)果表明兩組在減少額外宮縮劑使用量方面效果相當(dāng)。此研究中縮宮素在減少剖宮產(chǎn)期間失血量和術(shù)后縮宮劑的需求量上優(yōu)于米索前列醇。此外，米索前列醇不良反應(yīng)的發(fā)生率較縮宮素更為普遍。最近的一篇meta分析72項研究包含52 678名研究對象［12］，比較舌下含服米索前列醇與安慰劑或縮宮素在減少分娩后產(chǎn)后出血的有效性，結(jié)果顯示米索前列醇較安慰劑更為有效，但與注射傳統(tǒng)宮縮劑效果相當(dāng)，尤其是對于低風(fēng)險研究群體。此外，這項綜述只包含11項針對剖宮產(chǎn)研究，這些研究分析單獨使用米索前列醇或聯(lián)合縮宮素與單獨使用縮宮素相比的差異性。

一些研究表明，400～600μg米索前列醇與縮宮素效果相當(dāng)［1314］，200μg米索前列醇聯(lián)合縮宮素可更好地減少失血量和額外宮縮劑的需求量。余劍靈等［15］和李翠蘭等［16］研究米索前列醇的不同給藥途徑在預(yù)防陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效性，研究結(jié)果表明在預(yù)防產(chǎn)科高危因素產(chǎn)后出血具有顯著性效果，其作用優(yōu)于縮宮素。另外一項meta分析包含17項研究調(diào)查3174例產(chǎn)婦［17］，其中大部分研究比較縮宮素和米索前列醇單藥治療，結(jié)果顯示單藥治療并未顯示出預(yù)防和改善產(chǎn)時和產(chǎn)后出血狀況，而米索前列醇聯(lián)合縮宮素較單獨使用縮宮素可有效減少剖宮產(chǎn)者產(chǎn)時和產(chǎn)后出血狀況。

卡貝縮宮素是近年來預(yù)防產(chǎn)后出血的創(chuàng)新性藥物，目前在預(yù)防經(jīng)脊椎或硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用方面僅有23個國家批準(zhǔn)認(rèn)可［18］。本研究通過logistic回歸分析進一步評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果表明卡貝縮宮素的使用可以明顯降低產(chǎn)后PPH的發(fā)生風(fēng)險，藥物作用的持久性明顯優(yōu)于縮宮素且副作用相對較低。一項包含11項臨床試驗的系統(tǒng)性回顧研究顯示，其中4項臨床試驗比較了卡貝縮宮素和縮宮素在防治剖宮產(chǎn)分娩者PPH的臨床效果，結(jié)果提示卡貝縮宮素可以顯著性降低額外宮縮劑的使用率，與本研究結(jié)果相一致［18］。

綜上所述，結(jié)合近年來的臨床研究和本研究結(jié)果認(rèn)為，對于治療剖宮產(chǎn)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血，卡貝縮宮素的問世可以作為縮宮素和米索前列醇的有效替代物。

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［責(zé)任編輯：王麗娜］

The effectiveness of carbetocin，misoprostol and andoxytocin for preventing postpartum hemorrhage in women with selective cesarean section

ZHANG Juan，LI hua，HUANG Juanjuan，ZHANG Liping
Department of Obstetrics，AffiliatedHospital of Yan An University，Shan Xi，716000

Objective：To compare the effectiveness and safety of carbetocin，misoprostol，and oxytocin for preventing postpartum hemorrhage（PPH）of women experienced selective cesarean section.Methods：From March 2011to June 2014，total of 309women with single pregnancy wanted to cesarean delivery were randomly divided into carbetocin group，misoprostol group and oxytocin group.The Usage of additional uterotonic because of uterus contractions fatigue was compared among the three groups.Results：The amount of blood loss of 500－1000mL，amount of blood loss＞1000mL，hemoglobin levels decreased，and rate additional uterotonic using of women in carbetocin group were significantly lower than those of women in misoprostol group and oxytocin group（P＜0.001）.Besides，the risk rate of PPH in carbetocin group was significant lower than that in both oxytocin group and misoprostol group（P＜0.001）.The incidence of heat sensation，metallic taste，fever，and shivering of women in misoprostol group were the highest among the three groups（P＜0.001），and the incidence of abdominal pain was highest in carbetocin group（P＜0.001）.Conclusion：Additional uterotonics using of women in carbetocin group were lower than that of women in the other two groups.Carbetocin was superior to misoprostol and oxytocin for preventing of uterine atony and PPH.

Carbetocin；Misoprostol；Oxytocin；Postpartum hemorrhage

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.005

2016－09－29

2017－02－13