2009～2015年鄭州市某院常見革蘭陰性桿菌美羅培南耐藥性變遷分析

郭小兵，田富云，賀小紅，胡曉欣，任益慧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

2009～2015年鄭州市某院常見革蘭陰性桿菌美羅培南耐藥性變遷分析

郭小兵，田富云，賀小紅，胡曉欣，任益慧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的 分析美羅培南對(duì)鄭州市某院臨床分離的常見革蘭陰性桿菌抗菌活性變遷規(guī)律，旨在指導(dǎo)臨床合理使用碳青霉烯類藥物。方法 收集2009～2015年鄭州市某院分離的44 179株非重復(fù)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分析其對(duì)美羅培南抗菌活性變遷及其耐藥機(jī)制。結(jié)果 2009～2015年該院美羅培南抗菌活性整體呈下降趨勢(shì)(P<0.05),各年總體耐藥率分別為17.33%(655/3 779)、21.00%(817/3 877)、22.36%(1 841/8 234)、30.05%(2 365/7 870)、29.06%(2 270/7 812)、31.00%(2 307/7 443)、35.92%(1 855/5 164)。美羅培南對(duì)該院分離的大腸埃希菌一直保持較高敏感性，對(duì)該院分離的肺炎克雷伯菌敏感性目前尚高，但存在快速下降趨勢(shì)。而對(duì)該院分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性明顯升高，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌。Spearman相關(guān)分析顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)美羅培南耐藥率與碳青霉烯酶陽(yáng)性率呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.96，P<0.05)。結(jié)論 2009～2015年鄭州市某院美羅培南的抗菌活性呈下降趨勢(shì)，產(chǎn)碳青霉烯酶是其耐藥的主要機(jī)制，臨床應(yīng)合理使用碳青霉烯類抗菌藥物。

革蘭陰性桿菌；美羅培南；細(xì)菌耐藥；碳青霉烯酶；院內(nèi)感染；鄭州市

美羅培南是第二代碳青霉烯類抗菌藥物的代表，因其具有廣譜抗菌活性，被廣泛用于治療多重耐藥菌感染。但近年來(lái)由于抗菌藥物的濫用，美羅培南的抗菌活性逐漸下降，對(duì)美羅培南耐藥的革蘭陰性桿菌檢出率逐年增多，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難[1，2]。因此，加強(qiáng)對(duì)美羅培南抗菌活性監(jiān)測(cè)對(duì)控制多重乃至泛耐藥菌株的產(chǎn)生及擴(kuò)散至關(guān)重要。本研究分析2009～2015年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離的美羅培南耐藥常見革蘭陰性桿菌抗菌活性變遷規(guī)律，旨在了解美羅培南的耐藥特點(diǎn)，為其臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 同期收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離的非重復(fù)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌共44 179株。所有菌株采用GN鑒定卡，經(jīng)法國(guó)Biomerieux VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀鑒定到種。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2 藥敏試驗(yàn) 按照操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作。在瓊脂平板上培養(yǎng)各株細(xì)菌至形成單菌落，無(wú)菌棉簽挑單個(gè)菌落，用生理鹽水配成0.5麥?zhǔn)蠁挝?，采用大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)應(yīng)的AST-GN13藥敏卡和銅綠假單胞菌對(duì)應(yīng)的AST-GN09藥敏卡，通過(guò)VITEK-2 Compact自動(dòng)化儀器完成藥敏試驗(yàn)。依據(jù)美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(M100-S25)判定結(jié)果[3]。采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

1.3 碳青霉烯酶檢測(cè) 采用改良Hodge試驗(yàn)和EDTA協(xié)同抑制試驗(yàn)篩選碳青霉烯類藥物不敏感菌株。將配好的0.5麥?zhǔn)蠁挝淮竽c埃希菌ATCC25922用生理鹽水10倍稀釋，用棉簽蘸取細(xì)菌懸液，均勻涂布于M-H平板。待平板干燥3～10 min，于平板中央貼含10 μg美羅培南紙片，將配好的0.5麥?zhǔn)蠁挝淮郎y(cè)株以美羅培南紙片為起點(diǎn)，沿離心方向劃線，37 ℃過(guò)夜。以待測(cè)株接種線和大腸埃希菌ATCC25922在抑菌圈交叉處有增強(qiáng)生長(zhǎng)現(xiàn)象為改良Hodge試驗(yàn)陽(yáng)性。將待測(cè)株配成0.5麥?zhǔn)蠁挝缓缶鶆蛲坎加贛-H平板，在平板中央貼含10 μg亞胺培南紙片，距紙片1 cm處貼空白紙片，并在紙片上滴加0.5 mmol/L EDTA 4 μL，37 ℃過(guò)夜，以靠近EDTA紙片處有抑菌環(huán)擴(kuò)大為EDTA協(xié)同試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 本研究共收集革蘭陰性桿菌44 179株，其中大腸埃希菌13 253株、肺炎克雷伯菌9 215株、銅綠假單胞菌11 108株、鮑曼不動(dòng)桿菌10 603株。大腸埃希菌分離自尿液標(biāo)本5 800株、血液標(biāo)本2 142株和痰液標(biāo)本1 144株，標(biāo)本來(lái)源主要來(lái)自泌尿外科(23.45%)和婦產(chǎn)科(11.90%)。肺炎克雷伯菌分離自痰液標(biāo)本5 044株、尿液標(biāo)本1 347株和血液標(biāo)本955株，標(biāo)本來(lái)源主要來(lái)自ICU(28.70%)和呼吸內(nèi)科(15.15%)。銅綠假單胞菌分離自痰液標(biāo)本7 123株、膿液標(biāo)本1 031株和尿液標(biāo)本438株，標(biāo)本來(lái)源主要來(lái)自ICU(23.41%)和呼吸內(nèi)科(19.97%)。鮑曼不動(dòng)桿菌分離自痰液標(biāo)本9 165株、引流液或分泌物標(biāo)本419株、尿液標(biāo)本180株，標(biāo)本來(lái)源主要來(lái)自ICU(38.76%)和神經(jīng)外科(32.89%)。

2.2 四種革蘭陰性桿菌美羅培南耐藥性變遷 2009～2015年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的總體耐藥率依次為17.33%(655/3 779)、21.00%(817/3 877)、22.36%(1 841/8 234)、30.05%(2 365/7 870)、29.06%(2 270/7 812)、31.00%(2 307/7 443)、35.92%(1 855/5 164)，總體上四種革蘭陰性桿菌的耐藥性呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。具體見表1。

表1 四種革蘭陰性桿菌不同年份美羅培南耐藥率變化

2.3 碳青霉烯酶陽(yáng)性率及其與美羅培南耐藥的關(guān)系 2009～2015年腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)對(duì)美羅培南的年度總體耐藥率依次為0.10%(2/1 908)、0.24%(4/1 661)、0.40%(15/3 780)、4.80%(178/3 708)、4.45%(194/4 355)、5.98%(250/4 182)、11.13%(320/2 874)。2009～2011年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶陽(yáng)性率均為0，2012～2015年依次為2.64%(98/3 708)、4.73%(206/4 355)、8.11%(339/4 182)、15.17%(436/2 874)。Spearman相關(guān)分析顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶陽(yáng)性率與美羅培南耐藥率呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.96，P<0.05)。

3 討論

美羅培南是碳青霉烯類抗菌藥物的代表，其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥，對(duì)大多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，是治療多重耐藥革蘭陰性桿菌甚至泛耐藥革蘭陰性桿菌非常有效的藥物[4]。但全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，美羅培南的抗菌活性有下降趨勢(shì)。2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，非發(fā)酵菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率>70%，腸桿菌科細(xì)菌中肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥率>10%，這給臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[5]。一方面與美羅培南在臨床廣泛應(yīng)用造成的選擇壓力有關(guān)，另一方面美羅培南的耐藥基因多位于質(zhì)粒，可在不同菌株之間傳播，導(dǎo)致耐藥菌株的播散和流行[6,7]。故加強(qiáng)美羅培南抗菌活性監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，2009～2015年該院美羅培南抗菌活性呈以下特點(diǎn)：①抗菌活性總體呈下降趨勢(shì)，2009～2011年下降幅度較小，2012年驟降，2013年以后保持較低的抗菌活性。究其原因，可能與該院住院患者來(lái)源有關(guān)。2009～2011年該院住院患者例數(shù)相對(duì)平穩(wěn)，2012年新病房樓啟用，相關(guān)ICU病房開診，院內(nèi)急危重癥患者收治數(shù)量顯著增加。此類患者入院前多已有碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用史或碳青霉烯類耐藥菌株感染史；需重癥監(jiān)護(hù)患者免疫力較低，耐藥菌株易定植和擴(kuò)散，最終造成碳青霉烯酶編碼基因播散，導(dǎo)致美羅培南抗菌活性迅速下降。依據(jù)PK/PD理論，美羅培南是時(shí)間依賴性抗生素，若應(yīng)用過(guò)程中給藥劑量、次數(shù)不足以及輸液時(shí)間短等均會(huì)增加其耐藥風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。2015年該院美羅培南對(duì)各種細(xì)菌的抗菌活性均低于全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中的平均水平，這與該院加強(qiáng)泛耐藥細(xì)菌感染的防控有關(guān)。②腸桿菌科細(xì)菌對(duì)美羅培南一直保持高度敏感，其耐藥率顯著低于非發(fā)酵菌。從不同菌種來(lái)看，美羅培南對(duì)大腸埃希菌的體外抗菌活性處于較高水平且較為穩(wěn)定。雖然美羅培南對(duì)肺炎克雷伯菌敏感性目前尚高，但存在快速下降趨勢(shì)。提示該院所分離的CRE中，肺炎克雷伯菌將會(huì)成為主要菌株，與張艷君等[10]報(bào)道一致。③美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性顯著下降，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是長(zhǎng)期住院患者或長(zhǎng)期合并基礎(chǔ)疾病患者的常見感染菌[11，12]，其多重耐藥或泛耐藥菌株屢見不鮮。由于其耐藥性廣泛，臨床針對(duì)此類菌株感染時(shí)，常采用碳青霉烯類抗菌藥物，如美羅培南/亞胺培南?；诖?，抗菌藥物的選擇壓力以及多種耐藥基因在細(xì)菌間的擴(kuò)散，成為導(dǎo)致這些菌株耐藥的主要原因。研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌在感染過(guò)程中可形成生物膜，導(dǎo)致局部抗菌藥物濃度降低，引起美羅培南殺菌不徹底，形成新的耐藥菌株。新耐藥菌株攜帶的整合子系統(tǒng)在細(xì)菌間的擴(kuò)散，會(huì)引起耐藥菌廣泛傳播[13]。本研究結(jié)果顯示，該院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌中，多數(shù)為多重耐藥菌株，尤其是美羅培南耐藥菌株。由于耐美羅培南的鮑曼不動(dòng)桿菌易在病區(qū)間流行播散，增加抗感染治療難度，相關(guān)科室要引起足夠重視，盡早遏制此類菌株的產(chǎn)生與擴(kuò)散。

臨床分離耐藥菌株主要通過(guò)產(chǎn)碳青霉烯酶、產(chǎn)ESBL或AmpC酶聯(lián)合外膜孔蛋白減少甚至缺失、主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)等機(jī)制，而對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥最重要的仍然是產(chǎn)碳青霉烯酶[14，15]。本研究結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌中碳青霉烯酶陽(yáng)性率和美羅培南耐藥率呈正相關(guān)關(guān)系，表明該院分離耐美羅培南腸桿菌科細(xì)菌的耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)碳青霉烯酶，與相關(guān)報(bào)道[16～18]結(jié)果基本一致。

美羅培南是臨床針對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療的主要抗菌藥物?；谔记嗝瓜┟改退幓蚨ㄎ挥谫|(zhì)粒，易在不同種屬細(xì)菌間轉(zhuǎn)移，從而造成美羅培南耐藥菌株泛濫。因此，臨床要加強(qiáng)此類耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床選擇合理抗菌藥物，減緩美羅培南抗菌活性降低，防止耐美羅培南菌株的產(chǎn)生與擴(kuò)散，避免多重耐藥菌株在醫(yī)院的暴發(fā)流行。

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河南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(162102310509)。

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.021

R378

B

1002- 266X(2017)28- 0068- 03

2016-11- 09)