腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸效果觀察

韓曉強(qiáng)

(山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東泰安271400)

腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸效果觀察

韓曉強(qiáng)

(山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東泰安271400)

目的 探討對(duì)先天性巨結(jié)腸(HD)患兒行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療的效果。方法 選擇HD患兒124例，分為觀察組、對(duì)照組各62例。對(duì)照組行經(jīng)肛門Soave術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門解剖時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，參照中國(guó)醫(yī)科大學(xué)所制定的肛門功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后肛門功能，參照生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、肛門解剖時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后1個(gè)月觀察組肛門功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能、整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床效果較好，具有術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可改善患兒的生活質(zhì)量。

經(jīng)肛門Soave術(shù)；腹腔鏡；先天性巨結(jié)腸；肛門功能；生活質(zhì)量

先天性巨結(jié)腸(HD)是小兒消化道的常見畸形疾病，其病理特征為腸道末端的腸壁完全缺失神經(jīng)細(xì)胞[1]。HD在新生兒期可表現(xiàn)為急性腸梗阻，在嬰幼兒、兒童期可表現(xiàn)為非完全功能性腸梗阻，如腹脹、便秘等[2]。手術(shù)是治療HD的主要手段，其中經(jīng)肛門Soave術(shù)是常用術(shù)式，但術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，不利于患兒預(yù)后。近年來，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門微創(chuàng)術(shù)被廣泛應(yīng)用于HD疾病治療中，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。2015年9月～2017年1月，我們將近年收治的124例先天性巨結(jié)腸患兒作為觀察對(duì)象，分析腹腔鏡輔助微創(chuàng)術(shù)與經(jīng)肛門Soave術(shù)的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇同期于我院進(jìn)行手術(shù)治療的HD患兒124例，均表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘等癥狀，查體見腹部膨脹顯寬大腸型，直腸指診可感壺腹部?jī)?nèi)空，無法觸碰糞便，在痙攣段至擴(kuò)張段內(nèi)以上部位能觸及糞便。均經(jīng)立位X線片、肛門直腸測(cè)壓、鋇灌腸造影等檢查確診HD。排除存在結(jié)腸造瘺及心肝腎功能異常患兒。按術(shù)式不同分為兩組，觀察組62例，男34例、女28例，年齡6個(gè)月～5歲、平均(2.15±1.24)歲，常規(guī)型26例、短段型23例、長(zhǎng)段型13例；對(duì)照組62例，男30例、女32例，年齡6個(gè)月～9歲、平均(3.03±1.13)歲，常規(guī)型22例、短段型28例、長(zhǎng)段型12例。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)肛門Soave術(shù)方法 對(duì)照組行經(jīng)肛門Soave術(shù)治療。取截石位，于直腸黏膜預(yù)計(jì)切口處予標(biāo)志線縫合4針牽引，前壁于齒狀線2～3 cm處，后壁于齒狀線0.5～1 cm處。黏膜予電刀環(huán)形切割，在黏膜的下層、肌層之間行黏膜管向上分離5～10 cm至腹膜返折點(diǎn)，切肌鞘進(jìn)腹腔。直腸肌鞘正中線切開至黏膜下端，拖出近端結(jié)腸于肛門外，貼緊腸管剝離系膜至結(jié)腸拖出>狹窄段15～20 cm的近正常腸管處，術(shù)中取樣冰凍檢查，將可見正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位視作近端腸管切除界線。先4～5針固定拖下結(jié)腸、直腸肌鞘，再離肛緣外1 cm前高后低切除病變結(jié)腸，可吸收微喬線斜口縫合下端結(jié)腸、直腸黏膜。

1.2.2 腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)方法 觀察組行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療。氣管插管全麻，臍窩作5 mm縱切口進(jìn)腹腔，置入30°腹腔鏡、5 mm Trocar，注入CO2，氣腹壓力控制8～10 mmHg，探查腹腔，腹腔鏡監(jiān)視下將5 mm Trocar分別置于左上腹、右上腹、下腹，常規(guī)取狹窄、擴(kuò)張段的腸管漿肌層做病理檢查，確定腸管切除部位。電凝鉤貼緊腸壁對(duì)狹窄、移行、擴(kuò)張段結(jié)腸系膜進(jìn)行松解，無張力牽拉腸管至肛門，待無出血后解除氣腹，手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉坎僮?。取截石位，消毒直腸腔、會(huì)陰部，8針吊線肛門牽開，齒狀線部位環(huán)形切割全層直腸往上游離1 cm，直腸前壁肌層電刀切至黏膜，向上分離至出現(xiàn)套疊狀，切口進(jìn)腹，直腸后壁肌鞘切開，無張力、無扭轉(zhuǎn)下拖出結(jié)腸于肛門，狹窄、移行、擴(kuò)張段結(jié)腸切除，結(jié)腸斷端、直腸殘留端可吸收線間斷縫合，留置1根肛管，氣腹再建，待結(jié)腸無扭轉(zhuǎn)、良好血運(yùn)則解除氣腹，取出Trocar，縫合切口。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門解剖時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。參照中國(guó)醫(yī)科大學(xué)所制定的肛門功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3,4]評(píng)估術(shù)后肛門功能，從便意、便秘、失禁3個(gè)方面評(píng)價(jià)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)參照生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量，從軀體、情緒、社會(huì)、角色及整體生活功能5個(gè)方面評(píng)價(jià)，各項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)高者的生活質(zhì)量較高。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量、肛門解剖時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 對(duì)照組、觀察組肛門功能評(píng)分分別為(3.62±1.33)、(5.23±1.24)分，觀察組肛門功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎4例、切口感染2例、吻合口瘺2例、肛門狹窄1例、腸扭轉(zhuǎn)1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.97%(13/62)；觀察組術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎2例、吻合口瘺1例、腸梗阻1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(4/62)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能、整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

HD是胃腸道常見畸形發(fā)育，由于病變腸管缺失神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且腸道平滑肌呈持續(xù)性的收縮致其痙攣，從而致使排便障礙，腹脹、嘔吐、胎糞性便秘等功能性腸梗阻是HD的主要臨床表現(xiàn)[5～7]。HD的治療以手術(shù)為主，其目的在于將無神經(jīng)節(jié)腸管進(jìn)行切除，下拖受正常神經(jīng)支配腸管到肛門后進(jìn)行吻合，以維持肛門括約肌的正常功能，達(dá)到消化道重建連續(xù)性的目的[8,9]。在實(shí)施腹腔鏡輔助HD根治術(shù)前，經(jīng)腹心形吻合術(shù)、經(jīng)肛門Soave術(shù)均是手術(shù)治療HD的傳統(tǒng)術(shù)式，但均存在欠缺，如經(jīng)肛門Soave術(shù)易引起感染、便秘、結(jié)腸收縮下狹窄等并發(fā)癥[10]。為此，我院為進(jìn)一步提高經(jīng)肛門Soave術(shù)的手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)恢復(fù)患兒胃腸、肛門功能，提升生活質(zhì)量，在原手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合腹腔鏡進(jìn)行治療。

與經(jīng)肛門Soave術(shù)相比，腹腔鏡下輔助Soave術(shù)有多種優(yōu)勢(shì)，如可借助腹腔鏡從各個(gè)角度觀察腹腔，手術(shù)操作靈活，術(shù)野清晰、寬廣且具放大效果，可全面探查腹腔內(nèi)部情況；操作時(shí)無需為清晰觀察腹內(nèi)組織而分離后腹膜，特別是對(duì)于盆腔內(nèi)組織，可在直視下對(duì)盆腔組織進(jìn)行分離，并拖出腸管[11,12]；病變腸管的切除不在腹內(nèi)，可減小感染風(fēng)險(xiǎn)，且可避免術(shù)后腸粘連，加快恢復(fù)；行分離操作前，通過腹腔鏡下對(duì)組織學(xué)觀察即可確定移行區(qū)范圍；腸管于直視下拖出可以避免扭轉(zhuǎn)；有助于更多結(jié)腸系膜、脾曲的松解，保證無張力拖出結(jié)腸[13]。另外，腹腔鏡輔助游離結(jié)腸，可以免系膜血管的結(jié)扎、縫扎等操作，縮短結(jié)腸游離時(shí)間，尤其是針對(duì)短段型的HD，腹腔鏡可減少術(shù)中出血。直腸黏膜剝離直接采用電凝止血，可減少損傷組織，預(yù)防肌鞘水出血、水腫；采取V型切除直腸肌鞘后壁，可有效防止術(shù)后小腸結(jié)腸炎、括約肌癥候群等并發(fā)癥[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、肛門解剖時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療HD的療效更佳，改善肛門功能更顯著，并可減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)中肛門解剖時(shí)間，便于手術(shù)操作，術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療后，可使患兒病情顯著得到改善，生理缺陷得到糾正，恢復(fù)患兒的生理正常解剖結(jié)構(gòu)，使得患兒的肛門功能得以改善，恢復(fù)正常生活功能，從而改善患兒軀體功能及社會(huì)功能。同時(shí)，患兒經(jīng)手術(shù)治愈后，可緩解其面對(duì)生理缺陷的不良情緒，使患兒積極、樂觀地面對(duì)生活，從而改善患兒情緒功能，提高整體健康，最終提高患兒的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察組軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能、整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示觀察組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，表明腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)對(duì)HD患兒的生活質(zhì)量具有顯著的改善作用，可提升患兒生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床效果較好，具有術(shù)中出血量少、便于手術(shù)操作、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可改善患兒的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1] 許芝林,李超,趙錚.先天性巨結(jié)腸結(jié)腸組織鉀離子通道的表達(dá)變化[J].中華小兒外科雜志,2016,37(4):244-247.

[2] 王合鋒,李素娟,王洪軒,等.新生兒闌尾炎21例臨床特點(diǎn)及診治分析[J].山東醫(yī)藥,2017,57(18):94-96.

[3] 符策君,張小波,李權(quán).先天性巨結(jié)腸病變腸段 CAD、S-100蛋白表達(dá)及其臨床意義[J].山東醫(yī)藥,2016,56(40):80-82.

[4] Helena W, Bjrn F, Tomas W, et al. Translation and cultural adaptation of the Hirschsprung′s Disease/Anorectal Malformation Quality of life Questionnaire (HAQL) into Swedish[J]. Pediatr Surg Int, 2014,30(4):401-406.

[5] Yan Z, Porogko V, Gu S， et al. Characterization of the intestinal microbiome of Hirschsprung′s disease with and without enterocolitis[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2014,445(2):269-274.

[6] Best KE, Addor MC, Arriola L， et al. Hirschsprung′s disease prevalence in Europe: a register based study [J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2014,100(9):695-702.

[7] 劉愛華,智屹忠,常蕾蕾.交感皮膚反應(yīng)、肛門括約肌肌電圖檢查在 PD自主神經(jīng)功能障礙判斷中的作用[J].山東醫(yī)藥,2017,57(4):90-92.

[8] 向磊,李娜萍,武海燕,等.先天性巨結(jié)腸及其同源病診斷熱點(diǎn)討論[J].中華小兒外科雜志,2016,37(4):248-252.

[9] 衛(wèi)園園,詹江華.先天性巨結(jié)腸多中心研究的進(jìn)展與意義[J].中華小兒外科雜志,2016,37(4):306-310.

[10] Larson K, Seifarth FG, Plesec T， et al. Serous microcystic adenoma of the pancreas associated with malrotation and Hirschsprung′s disease in an infant[J]. Pediatr Surg Int, 2015,31(4):417-419.

[11] 禚保彪,張宏偉,李圓,等.腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療新生兒及2月內(nèi)小嬰兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸療效觀察[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(1):93-94.

[12] 孫小兵,任紅霞,陳淑蕓,等.經(jīng)直腸鞘內(nèi)拖出巨結(jié)腸根治術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):459-462.

[13] 張宏偉,禚保彪,曹慧,等.腹腔鏡Soave術(shù)治療嬰兒先天性巨結(jié)腸癥的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(5):332-335.

[14] 夏順林,李柄,胡曉婷,等.腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)115例[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(6):529-531.

[15] 孫小兵,任紅霞,陳淑蕓,等.經(jīng)直腸鞘內(nèi)拖出巨結(jié)腸根治術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):459-462.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.030

R726.1；R574.62

B

1002-266X(2017)30-0092-03

2017-02-20)