不同甲狀腺6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果觀察

張建陽，席永昌，冉程，張力丹，張建媛

(1保定市第一中心醫(yī)院，河北保定071000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院)

·臨床研究·

不同甲狀腺6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果觀察

張建陽1，席永昌1，冉程2，張力丹1，張建媛1

(1保定市第一中心醫(yī)院，河北保定071000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 觀察不同水平的6 h與24 h甲狀腺攝131碘率比值(以下簡稱6/24 h攝碘比值)Graves病患者131碘治療的效果。方法 選擇229例擬行131碘治療的Graves病患者，采用甲狀腺功能測定儀分別在服碘后3、6、24 h測量本底計(jì)數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)及甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)，計(jì)算各時(shí)點(diǎn)的甲狀腺攝131碘率，計(jì)算6/24 h攝碘比值。按照經(jīng)典公式法計(jì)算131碘治療劑量，進(jìn)行治療量放射性131碘治療。治療后隨訪12個(gè)月以上，比較不同甲狀腺6/24 h攝碘比值患者的131碘治療效果。結(jié)果 6/24 h攝碘比值≤0.8者71例、>0.8～1者118例、>1者40例，其治愈率分別為60.6%(43/71)、77.1%(91/118)、37.5%(15/40)。6/24 h攝碘比值≤0.8者治愈率高于≤0.8和>1者(P均<0.05)，≤0.8者治愈率高于>1者(P<0.05)。結(jié)論 6/24 h攝碘比值為>0.8～1時(shí)，131碘治療Graves病患者的治愈率最高;6/24 h攝碘比值是131碘治療Graves病時(shí)需要參考的重要指標(biāo)。

Graves病；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；放射性碘治療；攝碘比值

131碘治療是目前Graves病治療中應(yīng)用較為成熟廣泛的一種方法，其治療劑量的計(jì)算和選擇是治療的核心內(nèi)容，而甲狀腺攝碘試驗(yàn)(又稱甲狀腺攝碘率測定)是輔助計(jì)算藥量必不可少的檢查項(xiàng)目之一，常以最高甲狀腺攝碘率或24 h甲狀腺攝碘率數(shù)值進(jìn)行計(jì)算。6 h與24 h甲狀腺攝131碘率比值(以下簡稱6/24 h攝碘比值)可以間接反映131碘在甲狀腺內(nèi)的轉(zhuǎn)換速率，而碘轉(zhuǎn)換速率是131碘治療Graves病時(shí)會(huì)出現(xiàn)個(gè)體化差異的影響因素之一，也是在劑量調(diào)整中需要參考的重要因素。但是，目前對于6/24 h攝碘比值是否會(huì)對療效產(chǎn)生影響尚不明確。本文回顧性分析了Graves病患者經(jīng)甲狀腺攝碘試驗(yàn)確定的6/24 h攝碘比值及患者的131碘治療效果，探討不同6/24 h攝碘比值對Graves病患者131碘治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年1月就診于我院的Graves病患者229例，男49例、女180例，年齡21～73(34.1±13.6)歲。病史1個(gè)月～20年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國甲狀腺疾病診治指南[1]確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前未行抗甲狀腺藥物治療或停用抗甲狀腺藥物(停甲巰咪唑>3 d，停丙硫氧嘧啶>2周)；甲狀腺攝碘率增高；無放射性131碘治療禁忌證；均隨訪1年以上；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并確定或臨床懷疑甲狀腺癌者；合并毒性自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)者；隨訪失訪者；各時(shí)間點(diǎn)資料不全；多次131碘治療者?；颊呒盎颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 治療前準(zhǔn)備 Graves病患者停用影響甲狀腺攝碘率的藥物和食物2～4周，如應(yīng)用含碘造影劑及胺碘酮后則予停用3個(gè)月。常規(guī)體格檢查，并測定血甲狀腺激素、TSH、甲狀腺自身抗體，檢測血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，進(jìn)行甲狀腺攝131碘率測定及甲狀腺核素顯像。育齡期婦女治療前排除妊娠。

1.3 甲狀腺6/24 h攝碘比值測算 檢查當(dāng)日要求患者空腹口服診斷劑量放射性131碘溶液(2～4 μCi)，打開甲狀腺功能測定儀預(yù)熱10 min，測定本底計(jì)數(shù)，配備標(biāo)準(zhǔn)源?；颊呷∽?，將甲狀腺功能測定儀的閃爍探測器中心對準(zhǔn)頸前甲狀腺正中，分別在服碘后3、6、24 h測量本底計(jì)數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)及甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)，計(jì)算各時(shí)點(diǎn)的甲狀腺攝131碘率并描繪出甲狀腺攝碘曲線。甲狀腺攝131碘率=(甲狀腺計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù))/(標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù))×100%。根據(jù)甲狀腺攝碘率曲線，計(jì)算6/24 h攝碘比值。

1.4131碘治療方法 按照經(jīng)典公式法計(jì)算131碘治療劑量=每克甲狀腺組織計(jì)劃使用劑量(MBq或μCi/g)×甲狀腺估計(jì)質(zhì)量(g)/甲狀腺最高(或24 h)攝131碘率(%)，每克甲狀腺組織計(jì)劃131碘量為80～120 μCi。再根據(jù)患者年齡、病程、甲狀腺大小、質(zhì)地、甲狀腺毒癥嚴(yán)重程度等，綜合確定每克甲狀腺組織131碘的使用劑量。給予治療量放射性131碘當(dāng)日要求患者空腹，一次性口服，服碘后遵醫(yī)囑進(jìn)行放射防護(hù)及并發(fā)癥處理。

1.5 療效評價(jià)方法 治療后12個(gè)月時(shí)隨訪觀察患者的131碘治療療效。痊愈為甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4正常，TSH正?；虻陀谡Ｏ孪?；甲減為血清FT4降低，TSH升高，需替代治療者；未愈為好轉(zhuǎn)(甲亢癥狀和體征部分消失，F(xiàn)T3、FT4水平仍高于正常和TSH水平仍低于正常)、無效(甲亢癥狀和體征無緩解或反而加重，F(xiàn)T3、FT4和TSH無改善)、復(fù)發(fā)(甲亢癥狀和體征曾經(jīng)緩解或發(fā)生甲減，而FT4又超過正常上限)。 以痊愈+甲減為治愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再用卡方分割法[2]同時(shí)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺6/24 h攝碘比值≤0.8(上升型)者71例、>0.8～1(平臺型)者118例、>1(下降型)者40例，其治愈率分別為60.6%(43/71)、77.1%(91/118)、37.5%(15/40)，>0.8～1者治愈率高于≤0.8和>1者，≤0.8者治愈率高于>1者(P均<0.05)。見表1。

表1 不同6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果

3 討論

放射性131碘是目前國內(nèi)外治療Graves病的一種簡單有效且安全的方法[3]，其治療劑量的計(jì)算和調(diào)整方法是多年以來各國核醫(yī)學(xué)工作者都關(guān)注的問題，對于療效具有重要的影響。國內(nèi)外學(xué)者均做了大量研究，試圖找到最適合的治療劑量，如比較固定劑量法與公式計(jì)算法[4,5]、比較低活度劑量與高活度劑量[6～8]、尋找質(zhì)量-劑量關(guān)聯(lián)公式[9]、嘗試更精細(xì)化個(gè)體化的治療方案[10,11]、在經(jīng)典公式法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良[12]等，目的均為調(diào)整劑量以達(dá)到更高的治愈率，同時(shí)盡量減少甲減發(fā)生率。目前常用的劑量計(jì)算方法分為小劑量固定用法、大劑量(切除) 用法、標(biāo)準(zhǔn)等級劑量法、最適劑量(個(gè)體計(jì)算) 法和高精確劑量法，其中最適劑量法的應(yīng)用最廣泛，但采用各種方法確定的治療劑量均未取得預(yù)期的滿意療效。盡管國內(nèi)外已有大量有關(guān)劑量調(diào)整與療效關(guān)系方面的研究，但6/24 h攝碘比值與療效間的關(guān)系臨床證據(jù)尚不足。

甲狀腺攝131碘率反映甲狀腺攝取131碘的速度和數(shù)量，而甲狀腺組織清除131碘的時(shí)間則用有效半衰期表達(dá)，二者直接影響131碘治療Graves病的療效[13]。有效半衰期的測量在臨床實(shí)際操作中存在困難，而攝碘比值同樣可以反映碘轉(zhuǎn)換率。Van等[14]證實(shí)5/24 h攝碘比值可以作為有效半衰期的替代參數(shù)。曾昭輝等[15]在研究Graves病患者的早期攝131碘率時(shí)發(fā)現(xiàn)，6/24 h碘轉(zhuǎn)換率與有效半衰期相關(guān)程度最大，并有直線相關(guān)關(guān)系。我院習(xí)慣取3、6、24 h作為測定甲狀腺攝131碘率的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因此將6/24 h攝碘比值作為研究對象。

目前關(guān)于攝碘率和攝碘比值的研究爭論頗多。Zheng等[16]做了4年766例病例的回顧性分析，結(jié)果提示較高的最高攝碘率常預(yù)示著較好的一次治愈率。而Damle等[17]和Kristoffersen等[18]均認(rèn)為24 h攝碘率水平與療效呈負(fù)相關(guān)。De Jong等[19]研究發(fā)現(xiàn)，5/24 h攝碘比值≥0.8者治療失敗率要高于<0.8者。Isgoren等[20]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺4/24 h攝碘比值≥1者，80%首次治療失敗，而在攝碘比值<1的病例中，這一比例只有7%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6/24 h攝碘比值在>0.8～1時(shí)，攝碘曲線表現(xiàn)為平臺型，治愈率明顯高于≤0.8和>1者。這可能是由于放射性131碘在甲狀腺組織中能夠以高水平滯留較長時(shí)間，從而對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起到較好的“內(nèi)切除”效果；而當(dāng)攝碘比值>1或≤0.8時(shí)，治愈率明顯下降，尤其在6/24 h攝碘比值>1時(shí)，131碘治愈率不足50%，超過半數(shù)的Graves病患者需要多次131碘治療。因此，我們的研究發(fā)現(xiàn)，對Graves病患者處于不同水平的6/24 h攝碘比值時(shí)，131碘治療效果與疾病轉(zhuǎn)歸明顯不同。6/24 h攝碘比值位于>0.8～1時(shí)，甲亢131碘治愈率最高;而>1時(shí)，治愈率會(huì)明顯降低。提示在131碘治療Graves病的劑量計(jì)算中，除了24 h攝碘率外，6/24 h攝碘比值也是需要參考的重要指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)比值進(jìn)行劑量的適當(dāng)調(diào)整，以提高131碘治療Graves病的有效率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中華內(nèi)科雜志, 2007,46(10):876-879.

[2] 萬崇華,蔡樂.多個(gè)樣本率比較有顯著性后的進(jìn)一步分析方法[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,16(4):44-47.

[3] 馮玨.Graves′甲狀腺功能亢進(jìn)癥的正確診斷與規(guī)范化治療[J].臨床薈萃, 2016,31(3):233-236.

[4] Canto AU, Dominguez PN. Comparison of fixed versus calculated activity of radioiodine for the treatment of graves disease in adults[J]. Endocrinol Metab (Seoul), 2016,31(1):168-173.

[5] De Rooij A, Vandenbroucke JP, Smit JW, et al. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidism: systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Endocrinol, 2009,161(5):771-777.

[6] Amato E, Campenni A. Treatment of hyperthyroidism with radioiodine targeted activity: a comparison between two dosimetric methods[J]. Phys Med, 2016,32(6):847-853.

[7] 王妮,鄧敬蘭,李成.兩組不同放射性活度的131I治療Graves病的臨床療效觀察[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2015,12(5):379-380.

[8] 吳平,李華,易吉秀.2種劑量131I治療Graves病的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(16):1677-1679.

[9] 鐘吉俊,周勇,劉威平.碘-131質(zhì)量-劑量關(guān)聯(lián)公式治療Graves甲亢伴重度甲狀腺腫大[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2014,19(11):1276-1280.

[10] 智生芳,黃曉紅.精細(xì)化個(gè)體化碘-131治療甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2016,24(3):41-42.

[11] 傅宏亮,杜學(xué)亮,李佳寧.計(jì)算劑量方案行格雷夫斯病甲狀腺功能亢進(jìn)放射性碘治療的療效分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,34(7):1039-1042.

[12] 牛文強(qiáng),黃誠剛,宓萍.改良131碘給藥方案治療甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床效果[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(12):1715-1717.

[13] 馬玉琴,梁華舉,許躍玲.甲狀腺攝碘率對甲亢患者131I療效影響的研究[J].中國輻射衛(wèi)生,2011,20(1):35-36.

[14] Van Isselt JW, Broekhuizen-de Gast HS. The radioiodine turnover rate as a determinant of radioiodine treatment outcome in Graves′ disease[J]. Hell J Nucl Med, 2010,13(1):2-5.

[15] 曾昭輝,覃偉武,李秀瓊.Graves病患者早期攝131I率的相關(guān)研究[J].山東醫(yī)藥,2012,52(35):81-82.

[16] Zheng W, Jian T, Guizhi Z, et al. Analysis of I therapy and correlation factors of Graves′ disease patients: a 4-year retrospective study[J]. Nucl Med Commun, 2012,33(1):97-101.

[17] Damle N, Bal C, Kumar P. The predictive role of 24h RAIU with respect to the outcome of low fixed dose radioiodine therapy in patients with diffuse toxic goiter[J]. Hormones (Athens), 2012,11(4):451-457.

[18] Kristoffersen US, Hesse B, Rasmussen Ak, et al. Radioiodine therapy in hyperthyroid disease: poorer outcome in patients with high 24 hours radioiodine uptake[J]. Clin Physiol Funct Imaging, 2006,26(3):167-170.

[19] De Jong JA, Verkooijen HM, Valk GD, et al. High failure rates after (131)I therapy in Graves hyperthyroidism patients with large thyroid volumes, high iodine uptake, and high iodine turnover[J]. Clin Nucl Med, 2013,38(6):401-406.

[20] Isgoren S, Daglioz Gorur G, Demir H, et al. Radioiodine therapy in Graves disease: is it possible to predict outcome before therapy[J] . Nucl Med Commun, 2012,33(8):859-863.

河北省食品藥品監(jiān)督管理局食品藥品安全科技項(xiàng)目計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(ZC2015014)。

席永昌(E-mail: 18617789205@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.012

R581.1；R817.8

B

1002-266X(2017)30-0043-03

2017-03-17)