家庭醫(yī)生，您約嗎？

文/本刊記者 徐書賢

家庭醫(yī)生，您約嗎？

文/本刊記者 徐書賢

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，必將會對分級診療、基層藥品使用、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)保支付方式改革等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

西方有諺：人一生必須交兩個朋友——律師和醫(yī)生。人們把最重要的兩樣?xùn)|西委托給他們，把健康委托給醫(yī)生，而把財產(chǎn)委托給律師。

一個人，生病了，打個電話，如果能有醫(yī)生迅速上門，做咨詢診斷，和患者溝通起來像熟人、像朋友，這看起來是比較“奢侈”的生活方式，人們以往經(jīng)常在歐美影視劇中見到的“家庭醫(yī)生”就是這樣的角色。如今，擁有“家庭醫(yī)生”這種“奢侈”的生活方式即將步入中國的千家萬戶，人人都將會有一個“醫(yī)生朋友”，這聽上去是非常值得期待的事情。

來自杭州的一位網(wǎng)友在微博上說道，“有些地方已經(jīng)實行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，我家那邊就有，一個社區(qū)一個點，醫(yī)生一直都在，我爸媽年過半百了經(jīng)常小痛小病去看看，挺方便的，比起去醫(yī)院掛號排隊買藥方便多了。而且我所在的社區(qū)聘請的是有資歷的醫(yī)生，有即將退休或者退休返聘的，比一般賣藥的藥房要靠譜，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是挺好的一件事?！?/p>

中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步推開是從去年開始的，2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

家庭醫(yī)生在歐美地區(qū)已推行多年，是居民健康醫(yī)療的守門人，其不僅要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，還要對居民進(jìn)行健康管理，引導(dǎo)合理就醫(yī)等。因此，如果家庭醫(yī)生簽約這一政策真正落地，將會緩解大醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀，對我國推行分級診療也會起到促進(jìn)作用。

家庭醫(yī)生“拓面”

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地推行如火如荼，記者搜集了此前各地媒體報道的最新相關(guān)數(shù)據(jù)。

2017年5月，北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊表示，北京市家庭醫(yī)生簽約人數(shù)已達(dá)760萬，占常住人口的35%。335家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，基本實現(xiàn)全面覆蓋。

今年5月份，上海市衛(wèi)生計生委表示，目前，家庭醫(yī)生制度已覆蓋上海90%的社區(qū)，今年年底前將完成100%覆蓋。

浙江省衛(wèi)生計生委在5月19日舉行的“浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳月活動啟動儀式”上表示，目前，浙江省1.7萬名全科醫(yī)生及其團(tuán)隊與1175.9萬名城鄉(xiāng)居民簽訂了協(xié)議，建立了良好的服務(wù)關(guān)系，簽約率達(dá)24.28%，其中老年人、高血壓患者等重點人群簽約808.9萬人，占68.8%。

5月19日，由廈門市衛(wèi)生計生委主辦的以“我與家庭醫(yī)生有個約定——關(guān)注重點人群”為主題的宣傳活動在全市6個區(qū)同時啟動。據(jù)了解，截至今年4月，廈門市共完成簽約49萬人，簽約率23.22%；覆蓋家庭戶26萬，戶覆蓋率38.59%。以65歲以上老年人為主的重點人群簽約10.41萬人，簽約率53%。第三方抽樣問卷調(diào)查顯示，已簽約居民對服務(wù)總體滿意度達(dá)92%。

據(jù)各地媒體報道，在探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式和內(nèi)容上，各地也因地制宜，根據(jù)各地醫(yī)療水平等特點，進(jìn)行了各種形式的創(chuàng)新和結(jié)合。

云南省昆明市盤龍區(qū)衛(wèi)生計生局開發(fā)了區(qū)域全人群健康數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，打造家庭醫(yī)生板塊，全面、及時、科學(xué)地掌握居民健康信息，進(jìn)行健康管理。

上海、江西、陜西等地探索將專家團(tuán)隊納入家庭醫(yī)生服務(wù)中。陜西省安康市從二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)主治以上醫(yī)師組成家庭醫(yī)生技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊，融入由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成的社會團(tuán)隊中，提升服務(wù)品質(zhì)。

四川、青海、廣東等地推出家庭醫(yī)生服務(wù)包，滿足居民多樣化需求。成都設(shè)計出30種個性化健康管理服務(wù)包，試點推行個性化的家庭醫(yī)生簽約工作，居民可自愿購買適合自身需求的服務(wù)包。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，使居民與家庭醫(yī)生交流更便捷。江西、湖南等地鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，通過建立微信群、QQ群、醫(yī)療問答類網(wǎng)頁，搭建醫(yī)患雙方交流平臺。

目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已被列為今年深化醫(yī)改10項重點任務(wù)之一。截至2016年底，我國200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)22.2%，重點人群簽約率達(dá)38.8%。各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式多樣，工作推進(jìn)步伐也正在加快。

在5月10日國家衛(wèi)生計生委召開的例行新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生計生委基層司副巡視員劉利群表示，目前，全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作正在有序推進(jìn)，已有27個省(區(qū)、市)印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?，整體工作取得了初步成效。

近期，在國家衛(wèi)生計生委和國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中，2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作目標(biāo)是：在全國85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，人群覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，力爭實現(xiàn)貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋。

隨著簽約指標(biāo)一出來，全國各地都緊鑼密鼓地執(zhí)行，有業(yè)內(nèi)人士卻認(rèn)為，大家的狀態(tài)更像是熱鍋上的螞蟻，四下奔走卻找不到方向。

在網(wǎng)絡(luò)搜索框中輸入“家庭醫(yī)生”，記者發(fā)現(xiàn)，頁面顯示的大多是各省市、各區(qū)縣、各醫(yī)院關(guān)于家庭醫(yī)生的簽約率以及推進(jìn)工作的新聞，這些報道以官方新聞宣傳為主，關(guān)注焦點多在“簽約率”和“簽約人數(shù)”等方面，而在新媒體的互動討論中關(guān)于“家庭醫(yī)生”的話題卻鮮被提及，一面是執(zhí)行部門的熱鬧，一面是參與者的冷眼，有業(yè)內(nèi)人士表示，在執(zhí)行中，大家還是將目光盯在了指標(biāo)上。

誰是“家庭醫(yī)生”？

“家庭醫(yī)生”這個名字對于中國的老百姓來說并不陌生，但在山東省濰坊高密的李大叔看來，離老百姓的生活還是有些遠(yuǎn)?！吧磉吥苡嗅t(yī)生當(dāng)然是好事，平時有病問問，不用大老遠(yuǎn)跑去縣醫(yī)院，但不知道什么時候家庭醫(yī)生能到咱老百姓家。”就連李大叔在醫(yī)院工作的妹妹都對家庭醫(yī)生還是“一頭霧水”呢！而生活在我國最發(fā)達(dá)城市上海的唐先生也告訴記者，“我知道去那里簽，但是我還沒有簽約，還不確定（家庭醫(yī)生簽約）究竟會有什么作用？”因此，在普通老百姓眼里，“家庭醫(yī)生”可能還是一個模糊的概念。

那么，家庭醫(yī)生是由哪些人承擔(dān)的呢？中國的家庭醫(yī)生有哪些服務(wù)內(nèi)容？又是以什么樣的形式在服務(wù)呢？

“家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康‘守門人’?！眹倚l(wèi)生計生委體制改革司副司長傅衛(wèi)這樣定義我國家庭醫(yī)生的作用。

《意見》中提到，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）；二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生；三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時，還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊伍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生（含助理公衛(wèi)醫(yī)生）等組成。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。那么居民應(yīng)該如何選擇簽約呢？據(jù)了解，居民或家庭自愿選擇一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機(jī)制。

2011年至今，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地因地制宜地開展了大量探索，有許多地方玩出了“花樣”，成為各地參考的“樣本”，概括起來，主要形成了以下5種經(jīng)驗和模式。

上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式。即居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約組合。

江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式。為簽約居民提供包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的免費基礎(chǔ)性服務(wù)，針對老年人、兒童、慢性病患者等提供個性化服務(wù)，形成“梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、特色明顯、內(nèi)容豐富”的服務(wù)包。

浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式。衛(wèi)生與財政、醫(yī)保、價格、人事薪酬等政策聯(lián)動，出臺系列激勵機(jī)制，保障家庭醫(yī)生向簽約居民提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)。

福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式。以慢病為突破口，以老年人為重點，由基層家庭醫(yī)師、健康管理師和大醫(yī)院?？漆t(yī)師共同組成“三師共管”團(tuán)隊，為居民提供簽約服務(wù)。

安徽省定遠(yuǎn)縣等“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式。組建縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療共同體，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭總額預(yù)付，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享的分配激勵機(jī)制，實現(xiàn)患者下沉基層，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與簽約數(shù)量、質(zhì)量和效果掛鉤。

簽約不是“數(shù)字游戲”

“看到新聞中報道，我們城市這么高的簽約率，奇怪我怎么沒有看到家庭醫(yī)生呀？”名為“杉久齋”的網(wǎng)友提出了質(zhì)疑。

在記者多地走訪了解中，這樣的反映并不少見。許多普通人，尤其是中青年人群大多回答是“沒有”“沒見過”“沒聽說過簽約家庭醫(yī)生”，只有較少數(shù)人表示“有簽約這回事”，據(jù)記者了解，目前各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)多是從老人開始的，家庭醫(yī)生的全人群的推進(jìn)尚需時日。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地火熱推行，各個地區(qū)的指標(biāo)數(shù)據(jù)持續(xù)攀升，簽約率不斷被刷新。然而，在一些數(shù)據(jù)“美觀”的地區(qū)，許多老百姓卻不知有“家庭醫(yī)生”，也不清楚自己是否已簽約。微博網(wǎng)友“超級大圈圈”留言感嘆，“所謂的家庭醫(yī)生就是去鄉(xiāng)下簽一個表，具體能給人家提供多少服務(wù)呢？我也是其中的一員，家庭醫(yī)生的發(fā)展走向是好的，但是我認(rèn)為還是應(yīng)該切合實際，尤其是在嚴(yán)重缺乏醫(yī)療投入的農(nóng)村，真心覺得這就是一些空頭口號罷了?！?/p>

有業(yè)內(nèi)人士透露，一些地區(qū)為了追求數(shù)據(jù)“美觀”，暗自“攤派”，將幾百人在紙面上“劃”在一名醫(yī)生名下，而居民本人卻并不知情，實際簽約服務(wù)內(nèi)容只是“落實”在紙上，淪為“數(shù)字游戲”，家庭醫(yī)生的簽約率與實際居民對于“簽約”的知曉率不符。更有業(yè)內(nèi)人士指出，有些地方以行政強(qiáng)制命令的方式力圖在某個時間段達(dá)到某個標(biāo)準(zhǔn)，著實引人深思?！吧厦娴恼呤呛玫?，但是不能保證在落實過程中出現(xiàn)扭曲走樣，比如數(shù)據(jù)注水等”，該業(yè)內(nèi)人士表示。

全科醫(yī)生馬巖發(fā)表的《家庭醫(yī)生簽約，我們應(yīng)避免“重蹈覆轍”》一文指出，過度追求簽約指標(biāo)，實際執(zhí)行起來可能變成“殺手”，原因是操之過急。不少基層醫(yī)生希望他可以向上級反映一下行政管理硬性推簽約率干擾工作節(jié)奏的問題?！袄纾械牡胤綖檫_(dá)到簽約率，取消或降低原定簽約費，簽約時還送小禮品。這種非常被動‘奔著禮品’的簽約是不是有些熟悉？注定難保有效性和真實性?！瘪R巖認(rèn)為，過猶不及，好的行政手段對促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)有著巨大的推動作用，但是用力過猛可能就會帶來新的阻礙。

另有專家提出質(zhì)疑，在短短的兩個多月里，某地一個全科醫(yī)生要跟1000名服務(wù)對象匆匆簽約，能真正了解服務(wù)對象的具體情況嗎？一個人給1000個人當(dāng)“家庭醫(yī)生”，能忙得過來嗎？畢竟，家庭醫(yī)生服務(wù)并不是想約就約。微博網(wǎng)友“想象之雪要下”認(rèn)為，簽約率的提高是好事，但也要注重服務(wù)質(zhì)量的提高。

以上海、杭州為代表的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式取得了很好的成績，有關(guān)專家指出，原因是這些城市在前期進(jìn)行了大量細(xì)致的相關(guān)工作鋪墊，同時這些地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民人口素質(zhì)以及城市基礎(chǔ)條件等都是其他地方所不能比的，因此在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行過程中，不能簡單地“粘貼復(fù)制”這些模式，將目光集中在數(shù)據(jù)上，追求簽約指標(biāo)完成，造成形勢大好卻尷尬的局面。

江蘇南京浦口區(qū)永寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生在網(wǎng)上接受居民健康咨詢。

此外，隨著家庭簽約醫(yī)生服務(wù)在各地試點推廣，各類問題接踵而至，對于家庭醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量的關(guān)注也成為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵，此外，從醫(yī)改多年的實踐和經(jīng)驗來看，要想使一項制度“可持續(xù)”推行，還要重視醫(yī)生們所關(guān)注的家庭醫(yī)生的薪酬機(jī)制和發(fā)展平臺等。

家庭醫(yī)生數(shù)量和能力是關(guān)鍵

家庭醫(yī)生在中國尚屬“新生事物”，除了人們對于其未知和不確定性而產(chǎn)生的遲疑，多是人們多年以來對于基層醫(yī)生的信任感不足，這也是患者一有病就去大醫(yī)院的主要原因之一。

北京西城區(qū)的劉女士表示，“說實話，我的親戚朋友對‘家庭醫(yī)生’這樣的形式還是不了解、不放心，還是習(xí)慣去大醫(yī)院，不清楚家庭醫(yī)生簽約以后服務(wù)質(zhì)量怎么樣，要是誤了病情就麻煩了?！?/p>

在一些先期試點的地區(qū)，也經(jīng)歷過許多人對“家庭醫(yī)生水平行不行”類似的質(zhì)疑。據(jù)了解，2011年，上海推出家庭醫(yī)生制度伊始，很多社區(qū)居民抱著懷疑的態(tài)度，擔(dān)心家庭醫(yī)生“水平不行”，不肯與家庭醫(yī)生簽約。因此，近年來，上海在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中，做了許多艱難的溝通和解釋工作。

所謂“簽約”，就需要醫(yī)患雙方互相信任，此外還需要一系列配套制度保障。那么，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何贏得群眾信任，當(dāng)好健康守門人呢？

一位業(yè)內(nèi)資深人士在自媒體發(fā)文表示，保障基層醫(yī)生的能力十分必要。首先，不能僅僅為了完成任務(wù)而短時間內(nèi)突擊培訓(xùn)“全科醫(yī)生”，應(yīng)該遵循人才成長的規(guī)律，培養(yǎng)適合基層需要的家庭醫(yī)生；其次，要推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實，制定出家庭醫(yī)生服務(wù)條例等規(guī)定，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求對簽約醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升其技能，讓家庭醫(yī)生知道簽約干什么、怎么干以及干成什么樣；再者，要建立家庭醫(yī)生技能提升的長效機(jī)制，給予必要的政策支持，讓他們能夠承擔(dān)簽約所承擔(dān)的任務(wù)。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所社會保障研究室主任陳秋霖在接受采訪時也表示，家庭醫(yī)生只有為簽約對象解決問題，讓居民實際受益，才能建立起信任關(guān)系。

“家庭醫(yī)生數(shù)量不足、水平不高是現(xiàn)階段制約簽約服務(wù)工作的重要瓶頸?！痹?月召開的家庭醫(yī)生簽約推進(jìn)會上，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、國家衛(wèi)生計生委主任李斌直指目前家庭醫(yī)生簽約的困境。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2016年年底，全國累計招收規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生3.7萬人，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有20.9萬人，不足醫(yī)生總數(shù)的7%，而在歐美發(fā)達(dá)國家，這一比例約為30%。到2020年，如果要實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民有2名至3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)要求，我國大約需要28萬至42萬名全科醫(yī)生。此外，原本就總量不足的全科醫(yī)生中，約80%分布在大中城市。

因此，“要將加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)和推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一同推進(jìn)?！崩畋蟊硎?。

鑒于全國現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量與滿足衛(wèi)生服務(wù)需求之間的差距，國家衛(wèi)生計生委表示，人才問題是制約家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵問題和瓶頸問題，今后將加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，鼓勵退休醫(yī)生經(jīng)過一定的培訓(xùn)，加入簽約團(tuán)隊。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰在接受媒體采訪時也表示，將來十幾億人全面簽約服務(wù)，不可能有這么多的醫(yī)生，要整合全科醫(yī)生、全科護(hù)士、健康管理師以及志愿者等資源，滿足不同需求。

強(qiáng)化合理的激勵機(jī)制

要讓馬兒跑，就要讓馬兒先吃草。記者在采訪中了解到，由于社區(qū)醫(yī)生待遇低、職業(yè)發(fā)展平臺受限，很多醫(yī)生不愿到社區(qū)來。

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍認(rèn)為，與大醫(yī)院的同行相比，全科醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域里常常被認(rèn)為是“二等公民”或者是“二等醫(yī)生”，這種看法如果“得不到改變的話，我們的服務(wù)就不能推進(jìn)”。因此，對于家庭醫(yī)生的身份認(rèn)可也會增加職業(yè)榮譽(yù)感。

此外，有了合格的家庭醫(yī)生，如何將家庭醫(yī)生留在基層，增強(qiáng)崗位吸引力，這也是一些試點城市在實踐中一直在探索的問題。數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高，而社區(qū)醫(yī)生流失原因中67%是因為薪酬低。

雖然在去年發(fā)布的《意見》指出，要完善綜合激勵政策，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，但如何將激勵政策真正“落地”，還需要構(gòu)建起具體的配套細(xì)則。

而在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵機(jī)制方面，李斌強(qiáng)調(diào)，要推廣標(biāo)化工作量做法，將服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度等考核結(jié)果和服務(wù)團(tuán)隊的收入掛鉤，“鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。

對于家庭醫(yī)生的薪酬體系，王虎峰認(rèn)為，過去的醫(yī)療體系是以治療來收費，現(xiàn)在家庭醫(yī)生是簽約制，更多工作是健康干預(yù)，就不應(yīng)沿用老辦法，需要重新建立一套薪酬計算體系。這樣才能發(fā)揮出家庭醫(yī)生的作用，吸引更多的人才。

目前一些城市已經(jīng)意識到了這個問題，據(jù)了解，深圳市衛(wèi)生計生委也在近期舉行的家庭醫(yī)生服務(wù)交流會上將“提高薪酬待遇、設(shè)立激勵機(jī)制、加強(qiáng)培訓(xùn)、打通‘雙向轉(zhuǎn)診’通道”等措施擬定為推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的重大舉措，自2014年深圳已經(jīng)開始提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇，對公開招考錄取的學(xué)員，其培訓(xùn)期間的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至本科6000元/月、碩士7000元/月、博士8500元/月。且在深圳對各區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)專項補(bǔ)助中，都有提到各區(qū)考核補(bǔ)助及經(jīng)費支持，給予一定程度上的激勵資金。

同樣，在央視二套近期播出的《中國財經(jīng)報道》報道中，廈門鼓浪嶼醫(yī)院對于家庭醫(yī)生的工作績效考核也是有所傾斜的，鼓浪嶼醫(yī)院的家庭醫(yī)生，全都是利用個人的休息時間，完成入戶簽約服務(wù)工作，家庭醫(yī)生每月收入人均1.3萬元，比醫(yī)院的藥房、檢驗科以及沒有參加家庭醫(yī)生工作的醫(yī)護(hù)人員，每月收入提高30%。

簽約中的“顧慮”

“簽約之后，以后是不是看病都要先經(jīng)過家庭醫(yī)生同意？”

“要是簽約的人多了，服務(wù)會不會不好？”

此前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在試點地區(qū)都面臨過“簽約管多大用”的反問。對于老百姓來說，簽約服務(wù)效果的好壞是主觀判斷，但是健康管理是否能夠跟進(jìn)？雙向轉(zhuǎn)診是否順暢？醫(yī)保報銷是否有優(yōu)惠？這些卻是老百姓切切實實的體驗。

這就需要各地在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時，在就診方面，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善條件，加強(qiáng)設(shè)備配置。在轉(zhuǎn)診方面，賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。在用藥方面，適當(dāng)放寬基層用藥目錄，對簽約慢性病患者，家庭醫(yī)生將有開具長處方的權(quán)力，酌情延長單次配藥量，減少患者往返開藥的頻次。在技術(shù)支持方面，大力發(fā)展區(qū)域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應(yīng)等共享中心。

對于簽約后會不會被“限制”，會不會被“綁”在家庭醫(yī)生身上，上海在實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開始實行的是“軟簽約”。在上海市人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》中提到，按照“居民自愿、簽約服務(wù)”的原則，全面鋪開家庭醫(yī)生“軟簽約”。簽約居民仍可自由選擇二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但可額外享受家庭醫(yī)生服務(wù)。

此外，還有不少老百姓比較關(guān)心簽約家庭醫(yī)生費用的問題，《意見》中提到由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。從目前各地試點情況看，居民自付部分的費用尚在百姓可承受范圍以內(nèi)。

據(jù)此前媒體報道，武漢市收費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年95元，試點期間不對居民個人收費。浙江溫州市民每人每年只支付24元。寧波家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費為每人每年150元，居民個人只需要承擔(dān)50元。廈門每人每年120元，其中市財政支出30元，市醫(yī)保支出70元，個人負(fù)擔(dān)20元。

寧夏銀川市衛(wèi)生計生委有關(guān)人士表示，目前銀川家庭醫(yī)生工作正處于探索階段，家庭醫(yī)生實行免費簽約，并沒有額外補(bǔ)助。廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處工作人員表示，截至目前，家庭醫(yī)生都是免費提供服務(wù)。此外，實行免費簽約的還有廣東、山西等地。

對此，一些業(yè)內(nèi)專家卻呼吁盡量不要進(jìn)行免費簽約，要理性對待家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。雖然在一些正在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)的家庭醫(yī)生表示，免費都難以推行簽約，這比較讓人“頭疼”。然而，許多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費是趨勢。

此外，自媒體專欄作家劉立紅還撰文指出，在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中，要正確理解家庭醫(yī)生，尊重家庭醫(yī)生。在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳中，如果不注意正確地宣傳有可能會引起居民的誤解，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作片面地理解為個人的私家醫(yī)生，導(dǎo)致基層醫(yī)生開展工作難度反而加大，從而又反過來引起簽約醫(yī)生的不滿。“目前一些地方為了增加簽約率，完成指標(biāo)，在宣傳工作方面存在宣傳過度的情況，比如把家庭醫(yī)生簡單地宣傳成“上門服務(wù)醫(yī)生”，好像事無巨細(xì)家庭醫(yī)生都應(yīng)該上門服務(wù)，就差說家庭醫(yī)生是保姆了?！?/p>

在全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會上，就如何做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，李斌要求各地從6個方面做實做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。一是強(qiáng)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，制定適宜的簽約服務(wù)內(nèi)容，合理設(shè)定簽約基礎(chǔ)服務(wù)包和個性化服務(wù)包。二是強(qiáng)化基層服務(wù)能力和水平，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提升年活動，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。三是充分調(diào)動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性，完善績效工資政策，加強(qiáng)考核激勵，拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑。四是強(qiáng)化簽約服務(wù)對群眾的吸引力，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、技術(shù)支持等方面，提高居民對簽約服務(wù)的認(rèn)同感，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)和差異化政策吸引群眾主動簽約。五是強(qiáng)化簽約服務(wù)政策支持，合理確定簽約服務(wù)費，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的支撐作用，拓寬簽約服務(wù)籌資渠道。六是強(qiáng)化簽約服務(wù)信息化支撐，建設(shè)家庭醫(yī)生與簽約居民、上級醫(yī)院的互動平臺，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。

27個省(區(qū)、市)已推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

家庭醫(yī)生會帶來哪些影響？

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，是緩解“看病難”、改善就醫(yī)秩序、均衡醫(yī)療資源的重要途徑。此外，有業(yè)內(nèi)人士分析，以社區(qū)為依托的家庭醫(yī)生制度將會對基層藥品使用、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)保支付方式改革等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

2009年新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制的兩條主線是基本藥物制度與收支兩條線管理。行業(yè)人士認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)志著對基層的管理思路從以資源為本的管控機(jī)制向以人為本的激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)換，有望在這兩方面對基層產(chǎn)生影響。

2017年5月19日，北京市的門頭溝妙峰山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“我與家庭醫(yī)生有個約定”的主題宣傳活動。

家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)有賴于全科醫(yī)生提供簽約服務(wù)。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號）顯示，2013年我國全科醫(yī)生數(shù)為每萬常住人口0.1人，2020年目標(biāo)數(shù)據(jù)為每萬常住人口0.2人。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將會促進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的完善。

專家還指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)亦有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能的強(qiáng)化，推進(jìn)醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)的一體化。如上海在2011年開始試點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，于2013年開始試點高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃，以滿足超老齡化社會老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

家庭醫(yī)生制度的建設(shè)還將帶來醫(yī)保支付方式的變革。如《意見》中提到，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊；探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等。

在“2017中國家庭醫(yī)生合作發(fā)展論壇”上，首都醫(yī)科大學(xué)教授、顧湲家庭醫(yī)生咨詢工作室創(chuàng)辦人顧湲表示，由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事關(guān)醫(yī)療健康服務(wù)模式與就醫(yī)秩序的重大變革，甚至牽涉到醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等幾個方面新系統(tǒng)的建立，無論是服務(wù)提供方、接受方或管理方都缺乏必要的觀念轉(zhuǎn)變和知識技能儲備，落實此項醫(yī)改任務(wù)壓力很大。為了將簽約服務(wù)做真做實，必須小心地開展城鄉(xiāng)基層試點研究，從中探索機(jī)制體制改革的最佳方案及有效執(zhí)行途徑，以便取得經(jīng)驗，化解障礙，以點帶面，使簽約服務(wù)的目標(biāo)得以落實。

普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前景可期，家庭醫(yī)生簽約的推行也不可能一朝一夕完成，這需要全社會的共同努力，從目前一些地方的實踐來看，家庭醫(yī)生服務(wù)推行中還存在不少困難。這需要盡快完善與家庭醫(yī)生相關(guān)的制度，除了要繼續(xù)在家庭醫(yī)生配套政策、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系等方面持續(xù)發(fā)力外，還要進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)制，提高家庭醫(yī)生的待遇和地位，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為全科醫(yī)生健康發(fā)展的職業(yè)平臺，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)收入和社會地位，才能讓他們扎根基層，讓老百姓在健康醫(yī)療方面得到實實在在的益處，同時又能充分發(fā)揮家庭醫(yī)生應(yīng)有的勞務(wù)價值，徹底解決看病難的問題。