天津市薊州區(qū)慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理試點(diǎn)項(xiàng)目的效果評(píng)估

王 釗

天津市薊州區(qū)慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理試點(diǎn)項(xiàng)目的效果評(píng)估

王 釗

(薊州區(qū)疾病預(yù)防控制中心，天津 301900)

[目的]了解天津市薊州區(qū)慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理現(xiàn)狀及產(chǎn)生效果。[方法]利用移動(dòng)終端設(shè)備安裝愛家康血壓及血糖檢測(cè)APP，及時(shí)將數(shù)據(jù)上傳慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)管理。[結(jié)果]346名慢性病患者血糖血壓平均值顯著下降，極端血糖值發(fā)生率明顯降低，高危血壓控制率顯著提高，高血壓、糖尿病心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者健康管理和診療依從性明顯提高。[結(jié)論]慢性病在遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理中效果明顯，患者用藥及健康指導(dǎo)的依從性顯著提高。

慢性病管理；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；效果評(píng)估；天津市

慢性病主要包括糖尿病、高血壓、腦卒中、缺血性心臟病、腫瘤、精神類疾病等，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治工作的重點(diǎn)。該類疾病有“四高、三低”，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、費(fèi)用高，知曉率低、就診率低、控制率低的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響我國(guó)居民的健康水平和生活質(zhì)量，而且對(duì)有限、可利用的衛(wèi)生資源造成了持久的消耗[1]。控制慢性病最有效的方法是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式的公共衛(wèi)生服務(wù)，做好健康教育指導(dǎo)、健康評(píng)估、早期干預(yù)、早期治療，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病綜合防治模式，建立科學(xué)、規(guī)范、高質(zhì)量的慢性病管理系統(tǒng)，強(qiáng)化患者、設(shè)備終端、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域診療中心相互協(xié)作，提高慢性病防治、診斷和管理水平[2]。因此，合理利用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段，建立科學(xué)規(guī)范、面向基層的慢性病移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)具有一定的必要性和迫切性[3]。

薊州區(qū)自2016年4月開始與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、中國(guó)恒天創(chuàng)業(yè)投資有限公司等單位一起，實(shí)踐探索以互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療為手段，以家庭醫(yī)生服務(wù)為基礎(chǔ)，延伸到社區(qū)、鄉(xiāng)村的慢性病管理分級(jí)診療的可行模式[4]。為了解慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理的效果，文章對(duì)薊州區(qū)2型糖尿病和高血壓患者共346例的健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從天津市薊州區(qū)邦均鎮(zhèn)、下營(yíng)鎮(zhèn)、花園里社區(qū)三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)患者中選取病例，診斷為2型糖尿病和高血壓病人共計(jì)346例，進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理，入選病例全部為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的慢性病患者，曾經(jīng)在醫(yī)院就診，生活自理，溝通良好，無(wú)精神病史和認(rèn)知障礙。簽署知情同意書后，排除身體不便和不愿參加的實(shí)驗(yàn)者，常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)采集時(shí)間：2016年4月10日-8月10日。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。判斷血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmoL/L。判斷血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：高壓<140 mmHg，低壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kP)[5]。

1.3 研究方法

1.3.1 主要試驗(yàn)設(shè)備

移動(dòng)終端設(shè)備：Android 4.0以上智能手機(jī)或IOS 7.0以上智能手機(jī)。安裝并運(yùn)行“愛家康血壓檢測(cè)”APP V1.8.3以及“血糖檢測(cè)”APP V4.1.1。血糖檢測(cè)采用天津九安醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的iHealth智能血糖儀或艾康生物科技有限公司生產(chǎn)的血糖測(cè)試系統(tǒng)OnCallPlus，采用的試紙是儀器原廠試紙。血壓檢測(cè)采用天津九安醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的iHealth智能血壓計(jì)(BP3L 40253F)，或天津觀頤生物科技有限公司臂式電子血壓計(jì)(A206G)。

其它生化指標(biāo)以及身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、疾病史、膳食習(xí)慣、個(gè)人生活方式、運(yùn)動(dòng)、用藥等基本信息通過家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行采集。

1.3.2 慢性病管理系統(tǒng)

采用天津觀頤生物科技有限公司開發(fā)的慢性病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)。血壓、血糖檢測(cè)結(jié)果通過移動(dòng)終端設(shè)備，或密友盒子實(shí)時(shí)傳輸?shù)铰圆∵h(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，患者、醫(yī)生可查詢本人或管理組的病人的檢測(cè)值并自動(dòng)發(fā)送短信服務(wù)。

1.3.3 數(shù)據(jù)管理

糖尿病患者每周測(cè)空腹和餐后血糖2～7次；高血壓患者每日測(cè)血壓1～4次。所測(cè)數(shù)據(jù)即時(shí)傳輸?shù)铰圆”O(jiān)測(cè)管理平臺(tái)，形成動(dòng)態(tài)電子健康檔案[6]。

1.3.4 健康干預(yù)

(1)配備智能檢查監(jiān)測(cè)設(shè)備，建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)。選擇3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、12個(gè)村衛(wèi)生室和6個(gè)社區(qū)，32名家庭醫(yī)生，運(yùn)用120套可穿戴裝備(含60套智能血壓計(jì)、60套智能血糖儀)，對(duì)217例明確診斷的2型糖尿病和129例高血壓病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與治療指導(dǎo)。所測(cè)數(shù)據(jù)即時(shí)傳輸?shù)絽^(qū)衛(wèi)計(jì)委慢性病監(jiān)測(cè)管理平臺(tái)，形成動(dòng)態(tài)電子健康檔案[7]。

(2)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)查詢、反饋、危急值觀察及指導(dǎo)，判定病情，開具治療處方和健康處方，調(diào)整治療方案，定期遠(yuǎn)程會(huì)診，預(yù)約門診檢查或住院治療。除常規(guī)診療措施外，基于動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)信息，實(shí)施遠(yuǎn)程健康管理干預(yù)。通過遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)平臺(tái)，家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生對(duì)患者的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析，根據(jù)患者的身體狀況制定個(gè)性化的治療方案和生活方式干預(yù)措施，對(duì)每一位參與實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病情變化調(diào)整用藥，通過遠(yuǎn)程會(huì)診、短信提醒、電話指導(dǎo)或面對(duì)面健康教育、發(fā)放慢性病行為知識(shí)的宣傳資料等多種方式全面管理干預(yù)[8]。

(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)療聯(lián)合體門診，區(qū)醫(yī)院建立分級(jí)診療辦公室，實(shí)施慢性病分級(jí)管理服務(wù)。措施主要包括：每周一次專家面對(duì)面的健康檢診或健康宣講，干預(yù)各種危險(xiǎn)因素。如戒煙限酒，遵循飲食、運(yùn)動(dòng)能量平衡原理，制定食譜，并結(jié)合患者體質(zhì)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式及合理調(diào)整藥物。

(4)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站建立遠(yuǎn)程會(huì)診室，區(qū)人民醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，7名區(qū)級(jí)醫(yī)院的糖尿病?？浦笇?dǎo)醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診和臨床指導(dǎo)。

(5)通過區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心，同市三級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、北京中日友好醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、查房、教學(xué)，為慢性病疑難病癥診治提供技術(shù)保障[9]。

(6)聯(lián)通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)和公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，方便醫(yī)生工作站調(diào)用醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用PASW Statistics 18進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用Binary Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

入選病例346例，男144例，女202例，年齡36～90歲，平均64.4歲。其中，邦均108例，占31.2%，下營(yíng)125例，占36.1%，花園里社區(qū)113例，占32.7%。2型糖尿病病例217例，男82例，女135例，年齡36～82歲，平均63.6歲。原發(fā)性高血壓病例129例，男62例，女67例，年齡39～90歲，平均65.6歲。病例分布見表1。

表1 試驗(yàn)組病例分布

2.2 2DM管理效果

2.2.1 試驗(yàn)管理2DM患者的均值變化

家庭醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者空腹血糖(FBG)及餐后血糖(PBG)，了解血糖日常變化規(guī)律、特征，患者用藥情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)鍛煉，判斷高危因素及并發(fā)癥等影響，制定并調(diào)整個(gè)體化治療方案，推動(dòng)實(shí)施健康管理計(jì)劃。糖尿病組試驗(yàn)前后對(duì)比：糖化血紅蛋白由7.136%下降到6.205%(P<0.001)，空腹血糖平均值由8.2 mmol/L降至7.1 mmol/L(P<0.001)，餐后血糖由11.4 mmol/L降至9.0 mmol/L(P<0.001)，見表2。

表2 217例2DM試驗(yàn)前與試驗(yàn)后HbA1c及血糖均值比較 (mmol/L)

2.2.2 試驗(yàn)前后HbA1c控制情況

HbA1c控制正常者試驗(yàn)前為50例，試驗(yàn)后增加至110例；HbA1c控制較好的試驗(yàn)前后分別為88例、61例；控制一般的病例試驗(yàn)前后分別為33例、14例；控制不理想的，試驗(yàn)前后分別為17例、6例；控制很差的患者，試驗(yàn)前后分別為25例、16例，HbAlc正常率從23.50%增長(zhǎng)到53.10%；控制率從66.70%上升到82.60%。

2.2.3 空腹血糖控制情況

217例患者試驗(yàn)前未經(jīng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理，82例空腹血糖自我控制較好(3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L)，控制率37.8%?？刂撇涣颊?35例，空腹血糖控制不良率62.2%。其中，空腹血糖受損31例，空腹血糖增高126例，血糖過低9例。經(jīng)4個(gè)月強(qiáng)化監(jiān)測(cè)管理，血糖控制良好的79例，控制較好的65例，控制率59.9%，控制不良者73例，血糖過低0例。FBG最高值由26.3 mmol/L降至17.4 mmol/L，大于15.0 mmol/L的例數(shù)由11例降至2例，見表3。

表3 空腹血糖控制效果 例

2.2.4 餐后血糖控制情況

試驗(yàn)前82例餐后血糖控制較好(3.9 mmol/L≤FPG<11.1 mmol/L)，控制率48.8%。餐后血糖控制不良者111例，占51.2%。其中，糖耐量減低63例，餐后血糖增高111例。試驗(yàn)結(jié)束，餐后血糖控制良好的108例，控制較好的68例，控制率81.1%，控制不良者41例，控制不良率18.9%。PBG最高值由28.1 mmol/L降至22.5 mmol/L，大于20.0mmoL者由6例降至4例，見表4。

表4 餐后血糖控制效果 例

試驗(yàn)期間，家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生及縣醫(yī)院?？漆t(yī)師)入戶指導(dǎo)，調(diào)整、規(guī)范糖尿病用藥，分別根據(jù)患者不同情況進(jìn)行包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥時(shí)間及劑量指導(dǎo)。共調(diào)整口服用藥127例，建議入院正規(guī)治療、調(diào)整用藥，或應(yīng)用胰島素3人；建議辦理糖尿病門診特病9例。通過調(diào)整、規(guī)范用藥后，血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)顯著增多，血糖過低及餐后血糖增高的病例數(shù)明顯減少，血糖波動(dòng)減小。

2.3 高血壓管理效果

家庭醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者血壓，了解血壓日常變化規(guī)律、特征，患者用藥情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)鍛煉，判斷高危因素及并發(fā)癥等影響。結(jié)果：129例患者平均血壓由139.0/85.6 mmHg降至130.2/78.9 mmHg(P<0.005)，平均降低8.7/6.7 mmHg，心率試驗(yàn)前后無(wú)顯著性差異(P=0.279)。

試驗(yàn)期間，家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生及縣醫(yī)院?？漆t(yī)師)入戶指導(dǎo)，調(diào)整、規(guī)范高血壓用藥，給予健康指導(dǎo)，高血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)顯著增多，發(fā)生中重度高血壓的患者數(shù)明顯減少。2、3級(jí)高血壓分別由29例減少至3例，10例減少至2例。高血壓控制率由40.3%提高到73.6%，中重度高血壓占比由30.2%下降至3.9%，見表5。

表5 試驗(yàn)前后血壓控制效果 例

3 討論

3.1 患者效果

血糖血壓平均值顯著下降，極端血糖值發(fā)生率明顯降低，高危血壓控制率顯著提高，高血壓、糖尿病心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者健康管理和診療依從性明顯提高[10]。

3.2 管理效果

檢測(cè)頻率明顯提高，由之前的每季度1次，提高到每周2～7次。家庭醫(yī)生通過醫(yī)院管理平臺(tái)和手機(jī)終端，及時(shí)掌握患者指標(biāo)變化，對(duì)患者追蹤、觀察、指導(dǎo)的關(guān)注度提高，對(duì)出現(xiàn)的大部分警戒值、危急值能夠及時(shí)處理，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患零距離”管理。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的高效性，還可以使每名醫(yī)生管理的簽約人數(shù)增加1倍，大幅降低管理成本。

3.3 控費(fèi)效果

經(jīng)測(cè)算，前期遠(yuǎn)程智能終端設(shè)備投入較少部分，預(yù)計(jì)全區(qū)投入2000套，每套200元，每年增加費(fèi)用40萬(wàn)元。但從長(zhǎng)期來(lái)看，“糖化”每下降1個(gè)百分點(diǎn)，可以使糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降20%，因慢性病并發(fā)癥的人數(shù)減少，每年因糖尿病及其并發(fā)癥而住院的醫(yī)療費(fèi)用，按人均計(jì)算，預(yù)計(jì)將減少約1200元，高血壓及其并發(fā)癥住院費(fèi)用人均減少約590元，總醫(yī)療費(fèi)用會(huì)逐步出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。預(yù)計(jì)全縣普遍實(shí)施慢性病遠(yuǎn)程分級(jí)診療模式后，慢性病糖尿病、高血壓患者的總醫(yī)療費(fèi)用每年可節(jié)約6900萬(wàn)元。

3.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果

通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理、遠(yuǎn)程會(huì)診、分級(jí)診療方式，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量明顯提高，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)得到普及，慢性病就診率致殘率下降，老年人群生活質(zhì)量得到提升，勞動(dòng)力人群健康素質(zhì)得到保障。

慢性病在遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理中效果明顯，患者用藥及健康指導(dǎo)的依從性顯著提高。同時(shí)，通過醫(yī)院管理平臺(tái)和手機(jī)終端管理，家庭醫(yī)生對(duì)患者追蹤、觀察、指導(dǎo)的關(guān)注度提高，能夠及時(shí)處理警戒值、危急值。該項(xiàng)目可連通臨床與公共衛(wèi)生服務(wù)，使基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合起來(lái)[11]。

[1]劉 盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：76-78.

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(本文編輯：鄒 楊)

Evaluation on the effect of chronic disease remote monitoring and management pilot project in Jizhou district of Tianjin province

WANG Zhao

(JizhouDixtrictCenterforDiseaseControlandprevention，JizhouTianjin，301900，China)

Objective To investigate the situation and effect of chronic diseases remote monitoring and management in Jizhou district of Tianjin province. Methods Used of mobile terminal equipment to install blood pressure and blood glucose detector APP. Sent the data to chronic diseases remote monitoring and management system timely，and made statistical management to the index. Results The average value of blood pressure and blood glucose of 346 chronic disease patients were significant decline. Incidence rate of extreme blood glucose value was significant decline. The rate of high blood pressure control significantly enhanced. Incidence rate high blood pressure，diabetes and of cardio-cerebrovascular complications were significant decline. Patients’ health management and treatment compliance were improved significantly. Conclusions The effect of chronic diseases in remote real-time monitoring and management is obvious，and the compliance of patients with medication and health instruction is significantly improved.

management of chronic disease，remote monitoring，effect appraisal，Tianjin

2017- 06- 06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.010

王 釗(1983-)，天津薊縣人，大學(xué)本科，研究實(shí)習(xí)員，主要從事公共衛(wèi)生及衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)08-0034-04