局部應(yīng)用可吸收止血海綿浸潤(rùn)氨甲環(huán)酸對(duì)腰椎融合術(shù)患者術(shù)后失血的影響

盧 遙,何金山,周岳來(lái),陳鵬濤,方永超

·臨床論著·

局部應(yīng)用可吸收止血海綿浸潤(rùn)氨甲環(huán)酸對(duì)腰椎融合術(shù)患者術(shù)后失血的影響

盧 遙,何金山,周岳來(lái),陳鵬濤,方永超

目的 探討術(shù)中局部應(yīng)用可吸收止血海綿浸潤(rùn)氨甲環(huán)酸(TXA)對(duì)腰椎手術(shù)患者減少術(shù)后失血的的影響。方法 將84例行腰椎后路雙節(jié)段減壓融合術(shù)的患者按止血方式不同分為兩組，每組42例。試驗(yàn)組在關(guān)閉切口前將可吸收止血海綿浸潤(rùn)TXA后置于腰椎顯露傷口中，對(duì)照組不放止血海綿浸潤(rùn)TXA。對(duì)比兩組患者術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、總失血量、術(shù)后住院時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體及術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、總失血量及術(shù)后住院時(shí)間試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后D-二聚體、PT及術(shù)后DVT的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腰椎雙節(jié)段減壓融合術(shù)中局部應(yīng)用可吸收止血海綿浸潤(rùn)氨甲環(huán)酸可顯著減少術(shù)后失血量、引流時(shí)間，且不會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸;止血海綿;腰椎融合術(shù);失血量

腰椎退行性病變手術(shù)創(chuàng)面大，失血量較多。本研究將2014年2月～2016年1月在我院行腰椎后路雙節(jié)段減壓融合術(shù)的84例患者通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)比研究，觀察局部應(yīng)用浸潤(rùn)氨甲環(huán)酸(TXA)的可吸收止血海綿術(shù)后止血效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18周歲且≤65周歲；② 診斷為相鄰多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄癥且保守治療無(wú)效需進(jìn)行后路減壓及植骨融合術(shù)患者；③ 術(shù)前臨床癥狀均存在不同程度的腰痛并伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木；④ 行2個(gè)節(jié)段減壓及植骨融合術(shù)；⑤ 由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前存在下肢深靜脈血栓(DVT)者；② 術(shù)前凝血功能檢查異常者；③ 因相關(guān)疾病近半年內(nèi)采取抗凝治療者；④ TXA過(guò)敏者。

1.2 病例資料 本研究納入84例患者，男39例，女45例，年齡29～65歲。將患者根據(jù)止血方式不同分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組42例。試驗(yàn)組：男20例，女22例，年齡31～63歲;腰椎間盤(pán)突出癥24例，腰椎管狹窄癥18例;病程2～10年。對(duì)照組：男19例，女23例，年齡29～65歲;腰椎間盤(pán)突出癥25例，腰椎管狹窄癥17例;病程3～10年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊吒┡P位。采用后正中切口。電刀及雙極電凝認(rèn)真止血，置入椎弓根螺釘后，行全椎板減壓及椎間融合術(shù)。置入連接棒后，行關(guān)節(jié)突及椎間植入人工骨，放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)中均仔細(xì)止血，出血骨面給予骨蠟止血，沖洗傷口至創(chuàng)面無(wú)出血，試驗(yàn)組用無(wú)菌紗布擦干創(chuàng)面后鋪入浸潤(rùn)TXA(10 ml無(wú)菌注射用水與1支5 ml/0.5 g的TXA混合)的可吸收止血海綿4條，止血海綿平鋪于椎板及棘突交接處，置引流管，逐層關(guān)閉傷口。對(duì)照組不做該止血措施，其余同試驗(yàn)組。

1.4 圍手術(shù)期處理 兩組患者術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中加用抗生素1次。使用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染48 h。術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，以血紅蛋白<80 g/L為術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)，輸注懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后60～111 h拔除引流管。拔管48 h后，患者佩戴支具下地活動(dòng)?；颊呦碌鼗顒?dòng)24 h后未出現(xiàn)感染及硬膜外血腫等相關(guān)并發(fā)癥即可出院。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。觀察以下指標(biāo)：① 輸血例數(shù)，根據(jù)Gross方程計(jì)算總失血量。② 術(shù)后3 d復(fù)查D-二聚體。③ 術(shù)后7 d行雙下肢靜脈彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀檢查雙下肢DVT情況。④ 觀察術(shù)后淺表感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后輸血：試驗(yàn)組3例，輸血總量為800 ml；對(duì)照組9例，輸血總量為3 400 ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.885，P=0.034)。術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間、總失血量及術(shù)后住院時(shí)間試驗(yàn)組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后3 d兩組患者凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后7 d檢查下肢DVT，試驗(yàn)組發(fā)生2例，對(duì)照組發(fā)生3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；該5例給予抗凝、溶栓等對(duì)癥治療，患者均安全出院。術(shù)后隨訪至出院后30 d。

兩組術(shù)后均無(wú)感染及脂肪液化，切口均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)引流管堵塞及局部血腫壓迫神經(jīng)的現(xiàn)象。兩組患者出院后30 d內(nèi)無(wú)感染或再入院患者，也無(wú)TXA及可吸收止血海綿相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 TXA臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 腰椎后路椎板減壓椎間融合手術(shù)剝離椎旁肌,切除小關(guān)節(jié)及椎板進(jìn)行減壓，會(huì)引起松質(zhì)骨出血，也會(huì)引起靜脈叢的出血，出血點(diǎn)多，失血量大，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者的術(shù)后康復(fù)；嚴(yán)重者甚至引起硬膜外血腫的形成，導(dǎo)致脊髓受壓后的神經(jīng)功能障礙[1-3]。因此，脊柱外科醫(yī)師嘗試各種方法控制術(shù)后出血如：術(shù)中電凝止血、局部應(yīng)用可吸收止血海綿等[4]。TXA是人工合成的賴(lài)氨酸衍生物，通過(guò)與纖溶酶原結(jié)合減低纖溶酶活性，從而發(fā)揮止血作用，且主要作用于出血位置，且并未增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。臨床上TXA越來(lái)越多應(yīng)用于脊柱手術(shù)中[9-12]。Raksakietisak et al[13]比較使用2次單劑量靜脈滴注TXA(15 mg/kg，給藥的時(shí)間分別為麻醉誘導(dǎo)前及麻醉誘導(dǎo)后3 h)對(duì)成人復(fù)雜椎板切除術(shù)(多節(jié)段手術(shù)或有內(nèi)植物的手術(shù))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種給藥方式可有效降低圍手術(shù)期失血以及輸血。Peters et al[14]將TXA應(yīng)用于成人脊柱畸形融合術(shù)(至少5個(gè)節(jié)段)，結(jié)果提示TXA可降低圍手術(shù)期失血以及輸血。Rov et al[15]認(rèn)為T(mén)XA主要作用于活動(dòng)性出血的傷口而非血管內(nèi)，并且濃度不同的TXA可以競(jìng)爭(zhēng)性甚至非競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶。術(shù)后出血的減少降低了術(shù)后輸血的可能性，同時(shí)也減少了輸血相關(guān)的并發(fā)癥，節(jié)約了醫(yī)療資源。其他研究也對(duì)TXA的使用持肯定態(tài)度[16-17]?？晌罩寡＞d生物相容性好，置入體內(nèi)降解吸收快，pH值為中性，對(duì)組織無(wú)刺激，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還具有支撐固定血凝塊，防止脫落，達(dá)到止血和充填作用。有學(xué)者報(bào)道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中載有TXA復(fù)合可吸收止血海綿止血性能顯著提高[18]?；诖?，本研究觀察TXA浸潤(rùn)可吸收止血海綿局部應(yīng)用的臨床效果。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.2 局部應(yīng)用浸潤(rùn)TXA可吸收海綿的療效 本研究表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后總引流量明顯少于對(duì)照組，減少了患者術(shù)后的出血以及輸血量，說(shuō)明局部使用浸潤(rùn)TXA的可吸收止血海綿可以有效保持局部藥物濃度，進(jìn)而有效抑制纖溶系統(tǒng)，起到了局部止血的效果;且試驗(yàn)組滲出量逐漸減少，并沒(méi)有突然減少的現(xiàn)象，表明浸潤(rùn)TXA的可吸收止血海綿可以減少局部出血而非切口內(nèi)形成凝血塊無(wú)法引流。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組有明顯的減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TXA浸潤(rùn)可吸收止血海綿的應(yīng)用明顯縮短引流管留置時(shí)間，最終減少患者的住院時(shí)間，不僅有助于患者的康復(fù)，而且減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。術(shù)后3 d兩組PT、D-二聚體以及術(shù)后7 d下肢DVT兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明了浸潤(rùn)TXA的可吸收止血海綿局部應(yīng)用的有效性。

3.3 注意事項(xiàng) TXA禁忌用于有動(dòng)、靜脈血栓病史的患者，或溶解性纖維蛋白持續(xù)性消耗的疾病如凝血功能紊亂、急性腎衰竭、癲癇病史、某些高血壓的患者。在使用TXA 過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無(wú)血栓疾病的危險(xiǎn)因素。由于靜脈給予TXA 有潛在的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前的研究大多排除了有血栓事件發(fā)生的患者或其高危人群[19-21]。

綜上所述，浸潤(rùn)TXA的可吸收止血海綿局部應(yīng)用于腰椎后路減壓及椎間融合手術(shù)可以減少術(shù)后出血及住院時(shí)間，且不會(huì)增加DVT的形成，有助于術(shù)后康復(fù)。但本研究樣本量較少，且僅限于腰椎手術(shù)，為初步結(jié)果，尚需大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步觀察浸潤(rùn)TXA的可吸收止血海綿局部應(yīng)用的有效性及安全性。

[1] Farrokhi M R，Kazemi A P，Eftekharian H R，et al. Efficacy of prophylactic low dose of tranexamic acid in spinal fixation surgery: a randomized clinical trial[J]. J Neurosurg Anesthesiol,2011,23 (4) :290-296.

[2] Badeaux J,Hawley D. A systematic review of the effectiveness of intravenous tranexamic acid administration in managing perioperative blood loss in patients undergoing spine surgery[J].J Perianesth Nurs,2014,29(6) :459-465.

[3] Glotzbecker M P, Bono C M, Wood K B, et al. Postoperative spinal epidural hematoma: a systematic review[J].Spine, 2010, 35(10): E413-E420.

[4] Jenis L G, Hsu W K, O′Brien J, et al. Recent advances in the prevention and management of complications associated with routine lumbar spine surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(10): 944-950.

[5] Aguilera X, Videla S, Almenara M, et al. Effectiveness of tranexamic acid in revision total knee arthroplasty[J]. Acta Orthop Belg,2012,78(1): 68-74.

[6] Verma K, Errico T, Diefenbach C, et al. The relative efficacy of antifibrinolytics in adolescent idiopathic scoliosis: a prospective randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(10): e80.

[7] 盧道云,黃 強(qiáng),栗景峰，等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不放置引流對(duì)降低全膝置換隱性失血的療效[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):324-327.

[8] 高宏梁,黃 勝,管?chē)?guó)華,等.不同方式使用氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響及其安全性[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):570-572.

[9] Seo J G, Moon Y W, Park S H, et al. The comparative efficacies of intra-articular and Ⅳ tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(8): 1869-1874.

[10] Craik J D, Ei Shafie S A, Kidd A G, et al. Can local administration of tranexamic acid during total knee arthroplasty reduce blood loss and transfusion requirements in the absence of surgical drains?[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(3): 379-384.

[11] Soni A, Saini R, Gulati A, et al. Comparison between intravenous and intra-articular regimens of tranexamic acid inreducing blood loss during total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2014, 29(8): 1525-1527.

[12] Sarzaeem M M, Razi M, Kazemian G, et al. Comparing efficacy of three methods of tranexamic acid administration inreducing hemoglobin drop following total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2014, 29(8): 1521-1524.

[13] Raksakietisak M, Sathitkarnmanee B, Srisaen P,et al. Two doses of tranexamic acid reduce blood transfusion in complex spine surgery a prospective randomized study[J]. Spine, 2015,40(24): E1257-E1263.

[14] Peters A, Verma K, Slobodyanyuk K,et al. Antifibrinolytics reduce blood loss in adult spinal deformity surgery: a prospective,randomized controlled trial[J]. Spine, 2015, 40(8):E443-E449.

[15] Rov S P, Tanki U F, Dutta A, et al. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012, 20(12): 2494-2501.

[16] Wang Q, Liu J, Fan R, et al. Tranexamic acid reduces postopera-tive blood loss of degenerative lumbar instability with stenosis in posterior approach lumbar surgery: a randomized controlled trial[J].Eur Spine J, 2013, 22(9): 2035-2038.

[17] Fleege C, Almajali A, Rauschmann M, et al. Improve of surgical outcomes in spinal fusion surgery. Evidence based peri-and intraoperative aspects to reduce complications and earlier recovery[J].Orthopade, 2014, 43(12): 1070-1078.

[18] 李東紅,刁俊林,劉建倉(cāng),等.復(fù)合海綿及載藥復(fù)合海綿止血性能研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1): 64-67.

[19] Schoenecker J, Mignemi N, Stutz C A,et al. 2010 young investigator award winner: therapeutic aprotinin stimulates osteoblast proliferation but inhibits differentiation and bone matrix mineralization[J]. Spine, 2010, 35(9): 1008-1016.

[20] Cuellar J M, Yoo A, Tovar N,et al. The effects of amicar and TXA on lumbar spine fusion in an animal model[J]. Spine,2014, 39(19):E1132-E1137.

[21] Lykissas M G,Crawford A H,Chan G,et al.The effect of tranexamic acid in blood loss and transfusion volume in adolescent idiopathic scoliosis surgery: a single-surgeon experience[J].J Child Orthop,2013,7(3):245-249.

(接收日期：2017-06-03)

Effects of topical tranexamic acid soaked absorbable hemostatic sponge on postoperative bleeding after multi-segment lumbar vertebra surgery

LUYao，HEJin-shan，ZHOUYue-lai，CHENPeng-tao，F(xiàn)ANGYong-chao

(DeptofOrthopaedics,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu225001,China)

Objective To investigate clinical outcome of topical tranexamic acid (TXA) soaked absorbable hemostatic sponge for postoperative stop bleeding in patients with surgical treatment of lumbar vertebrae.Methods The consecutive 84 patients undergoing two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion were randomly enrolled in two groups.Each group had 42 cases.TXA soaked absorbable hemostatic sponge was applied in the lumbar wound in experiment group before suture, while the patients in control group were not given. The total volume of postoperative drainage, extubation time, total blood loss, postoperative hospital stay, prothrombin time(PT)，D-dimer，lower limbs deep vein thrombocis (DVT) were compared between the two groups. Results Postoperative total volume of drainage,extubation time,total blood loss and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group(P<0.05). There were no significant differences in terms of postoperative PT，D-dimer，lower limbs DVT between groups (P>0.05).Conclusions TXA soaked absorbable hemostatic sponge can significantly reduce drainage and extubation time after two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion and no increase in the risk of DVT.

tranexamic acid;hemostatic sponge; lumbar fusion; blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.024

蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇 揚(yáng)州 225001

盧 遙,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱脊髓損傷與修復(fù)研究,E-mail:lubber0916@163.com

R 973.1； R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0449-04