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    腦鈉肽指導(dǎo)機(jī)械通氣撤機(jī)困難危重病患者的液體管理

    2017-09-03 02:57:46康福新曾琦王小智劉潤(rùn)謝承志
    海南醫(yī)學(xué) 2017年15期
    關(guān)鍵詞:指導(dǎo)組困難液體

    康福新,曾琦,王小智,劉潤(rùn),謝承志

    (海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,海南???70311)

    腦鈉肽指導(dǎo)機(jī)械通氣撤機(jī)困難危重病患者的液體管理

    康福新,曾琦,王小智,劉潤(rùn),謝承志

    (海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,海南???70311)

    目的探討在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中應(yīng)用腦鈉肽(BNP)指導(dǎo)液體管理的臨床價(jià)值。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,選擇2013年1月至2015年12月期間海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的76例撤機(jī)困難患者,以隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)治療組和BNP指導(dǎo)組。BNP指導(dǎo)組:當(dāng)BNP≥200 pg/mL時(shí),利用利尿劑進(jìn)行液體管理(-1 000~-500 mL/d);常規(guī)治療組不常規(guī)給予利尿劑控制液體負(fù)平衡,由臨床醫(yī)生決定。比較兩組患者撤機(jī)期間的液體平衡量、BNP變化、并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、心律失常、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂)、成功撤機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、ICU死亡率。結(jié)果BNP指導(dǎo)組撤機(jī)期間液體平均平衡量明顯少于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[-442.5(-797.25,147.25)mL vs-79.5(-356.25,378.50)mL,P=0.007]。和常規(guī)治療組比較,BNP指導(dǎo)組的成功拔管時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[59.5(23.2,140.7)h vs 39.4(21.5,108.3)h,P=0.035],分組后28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間明顯增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23.0(20.0,25.0)d vs 25.0(22.0,26.0)d,P=0.032];ICU停留時(shí)間(P= 0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者并發(fā)癥中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(P=0.032)、重新接受機(jī)械通氣率(P=0.043)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,再插管率(P=0.376)、心律失常發(fā)生率(P=0.497)、MAP≤65 mmHg(P= 0.175)、急性腎損傷發(fā)生率(P=0.287)、鉀異常(P=0.105)、鈉異常(P=0.361)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中,腦鈉肽指導(dǎo)液體管理可以縮短撤機(jī)時(shí)間,不增加不良事件發(fā)生率。

    B型腦鈉肽;機(jī)械通氣;撤機(jī);液體管理

    機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科最重要的治療手段之一,成功撤機(jī)是有創(chuàng)機(jī)械通氣的重要組成部分,撤機(jī)過(guò)程占整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程的40%~50%。目前,國(guó)際上根據(jù)撤機(jī)的難度及撤機(jī)持續(xù)時(shí)間將有創(chuàng)機(jī)械通氣患者分為三類(lèi):①簡(jiǎn)單撤機(jī):患者從開(kāi)始撤機(jī)至拔管,一次順利完成;②困難撤機(jī):患者第一次撤機(jī)失敗,需要3次以?xún)?nèi)的自主呼吸試驗(yàn)(SBT),或者從第一次SBT至成功撤機(jī),時(shí)間<7 d;③延長(zhǎng)撤機(jī):患者SBT>3次,或者從第一次SBT至撤機(jī)完成,時(shí)間>7 d。困難撤機(jī)和延長(zhǎng)撤機(jī)均為撤機(jī)困難[1]。有研究證實(shí),腦鈉肽(BNP)可以預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)結(jié)局[2-3]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)撤機(jī)過(guò)程中BNP濃度的變化,探討B(tài)NP指導(dǎo)的液體管理在撤機(jī)困難患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料采用前瞻性觀察研究方法,選取2013年1月至2015年12月期間收入海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣超過(guò)24 h的成年患者767例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>24 h;③困難撤機(jī)或延遲撤機(jī);④最終成功撤機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②機(jī)械通氣時(shí)間<24 h;③簡(jiǎn)單撤機(jī)者;④孕婦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??;⑤重度顱腦損傷;⑥腎功能不全需要腎臟替代治療。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查,符合者繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)篩查和SBT,完全符合撤機(jī)困難標(biāo)準(zhǔn)共76例,按隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為常規(guī)治療組和BNP指導(dǎo)組,每組患者38例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有檢查獲得患者家屬同意。

    1.2 研究方法

    1.2.1 撤機(jī)步驟呼吸機(jī)的撤離參照《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[4]:去除機(jī)械通氣的原因后進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn),通過(guò)篩查試驗(yàn)后進(jìn)行3 min SBT,通過(guò)后繼續(xù)進(jìn)行30~120 min SBT,如患者能耐受,可以確定撤機(jī)成功,拔除氣管插管;未通過(guò)SBT者應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式,并查找SBT失敗的原因,原因糾正后每24 h進(jìn)行一次SBT,直至成功。撤機(jī)成功/失敗的標(biāo)準(zhǔn):①撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn):撤機(jī)拔管,并且48 h內(nèi)不需要機(jī)械通氣支持;②撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn):SBT失敗,48 h內(nèi)再插管和(或)需要恢復(fù)通氣支持,或者拔管48 h內(nèi)死亡[5]。

    1.2.2 治療方法氣管插管期間檢測(cè)BNP濃度,治療組患者當(dāng)BNP≥200 pg/mL時(shí)[6],給予呋塞米應(yīng)用(靜注或泵注,每日最大量≤200 mg),保持每日液體負(fù)平衡500~1 000 mL,直至拔管后48 h。對(duì)照組不常規(guī)給予呋塞米、控制液體負(fù)平衡,由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情決定。

    1.2.3 BNP檢測(cè)用EDTA管留取靜脈血標(biāo)本1 mL,BNP檢測(cè)采用快速免疫熒光檢測(cè)法,BNP檢測(cè)板及BNP免疫熒光分析儀購(gòu)自美國(guó)艾利爾公司,按照說(shuō)明書(shū)程序進(jìn)行檢測(cè)。

    1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的一般資料,如性別,年齡,所有入選患者每日檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥NP,每日進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分,記錄患者每日液體出入量。記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及并發(fā)癥。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用Kolmogorov-Smirnov Z方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL,QU)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在性別、年齡、插管原因、APACHEⅡ評(píng)分、心肺疾病、血?dú)夥治龊虰NP濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[M(QL,QU)]

    2.2 兩組患者撤機(jī)期間指標(biāo)比較撤機(jī)期間,兩組患者的呋塞米應(yīng)用平均量、液體平均平衡量、平均尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。撤機(jī)當(dāng)天液體平衡量、撤機(jī)拔管后BNP平均值及液體平衡量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成功拔管時(shí)間、隨機(jī)分組后28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);成功撤機(jī)時(shí)間、ICU住院天數(shù)、ICU死亡率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。兩組患者中,心源性因素導(dǎo)致的撤機(jī)困難在成功拔管、成功撤機(jī)時(shí)的BNP濃度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而非心源性原因?qū)е碌某窓C(jī)困難在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 撤機(jī)期間兩組并發(fā)癥的比較撤機(jī)期間,BNP指導(dǎo)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重新接受輔助機(jī)械通氣發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者48 h再插管、心律失常、平均動(dòng)脈壓(MAP)≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表2 兩組患者撤機(jī)期間指標(biāo)比較[M(QL,QU)]

    表3 撤機(jī)期間兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

    3 討論

    危重患者機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)漸進(jìn)和富有挑戰(zhàn)性的過(guò)程,準(zhǔn)確的撤機(jī)時(shí)間對(duì)ICU患者非常重要,任何延誤呼吸機(jī)的撤離可以導(dǎo)致VAP和其他不良事件的發(fā)生,過(guò)早的移除又會(huì)增加再插管的幾率、ICU內(nèi)停留時(shí)間或?qū)е禄颊咚劳鯷7]。在符合所有撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并成功執(zhí)行撤機(jī)試驗(yàn)的患者中,計(jì)劃拔管失敗所占比例仍為10%~20%,拔管失敗的患者死亡率為25%~50%[8]。心功能障礙可能是撤機(jī)失敗的最常見(jiàn)的原因之一[9],但在脫機(jī)過(guò)程中很難執(zhí)行持續(xù)有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè),因?yàn)閷?duì)危重患者來(lái)說(shuō),達(dá)到撤機(jī)的情況下一般已經(jīng)去除了這些設(shè)備。因此,需要尋找無(wú)創(chuàng)、易于監(jiān)測(cè)的心功能標(biāo)志物。

    BNP是一種心室肌細(xì)胞合成和分泌的血漿神經(jīng)激素,主要是對(duì)心肌細(xì)胞拉伸和容量負(fù)荷的反應(yīng)。在左/右心室功能障礙、急性充血性心力衰竭中,血漿BNP濃度明顯升高,可以作為心血管功能障礙的靈敏而特異的標(biāo)志物。有數(shù)據(jù)表明,BNP或NT-ProBNP可以預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果,有助于判斷由心血管功能障礙引起的撤機(jī)失敗[3,10]。Tanios等[11]研究提示,撤機(jī)時(shí),第一次SBT失敗的患者主要是由于心功能障礙導(dǎo)致心排量不能增加。在拔管失敗的患者中,BNP濃度明顯高于拔管成功的患者。法國(guó)學(xué)者Dessap等[12]以BNP濃度為基礎(chǔ)來(lái)指導(dǎo)每日液體管理,并觀察能否提高撤機(jī)效果。當(dāng)BNP濃度≥200 pg/mL時(shí),給予呋塞米或乙酰唑胺,并嚴(yán)格限制液體入量。研究結(jié)果顯示,BNP指導(dǎo)的液體管理有更短的撤機(jī)時(shí)間,不良事件的發(fā)生率無(wú)明顯增加。Farghaly等[7]的研究表明,在因肺部疾病導(dǎo)致的機(jī)械通氣中,BNP仍可以作為撤機(jī)成功與否的標(biāo)志。SBT試驗(yàn)前后BNP變異值≤14.9%可以較好的預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功。本研究發(fā)現(xiàn),在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中,根據(jù)BNP濃度指導(dǎo)液體管理,在撤機(jī)期間有更多的液體負(fù)平衡、更長(zhǎng)的28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間。雖然兩組患者成功撤機(jī)時(shí)間(P=0.074)、ICU內(nèi)停留時(shí)間(P=0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但BNP指導(dǎo)組的成功撤機(jī)時(shí)間縮短約25 h、ICU停留時(shí)間縮短約1 d、ICU死亡率下降約3%。本研究顯示,心源性因素引起的撤機(jī)困難中,在成功拔管、成功撤機(jī)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),BNP指導(dǎo)組有更低的BNP濃度,而非心源性原因?qū)е碌某窓C(jī)困難在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP濃度無(wú)明顯差異,提示BNP指導(dǎo)的困難撤機(jī)策略對(duì)心源性因素更明顯,對(duì)其他因素效果欠佳。因此,對(duì)撤機(jī)困難的患者實(shí)行液體管理時(shí),如果BNP濃度變化不明顯,則應(yīng)積極尋找心臟以外的病因并針對(duì)性治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn),雖然兩組患者拔管后48 h內(nèi)氣管再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但再插管率仍下降約8%;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重新接受機(jī)械通氣發(fā)生率分別下降約21%、18%,考慮主要與BNP指導(dǎo)組機(jī)械通氣時(shí)間縮短有關(guān),另一方面,BNP指導(dǎo)組更多的液體負(fù)平衡可能限制了細(xì)菌的增殖和傳染性。

    利尿劑是一類(lèi)作用于腎臟,促進(jìn)水和電解質(zhì)排除,產(chǎn)生利尿,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用,應(yīng)用于臨床上各種原因引起的水鈉潴留、高血壓和腎病等。其中袢利尿劑為預(yù)防和治療液體潴留的主要藥物。有研究證實(shí),在機(jī)械通氣的危重患者中,采用液體負(fù)平衡策略進(jìn)行液體管理顯示出明顯的益處[13-14]。本研究結(jié)果顯示,在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重患者中,和常規(guī)治療組相比,BNP指導(dǎo)組選用呋塞米作為控制液體負(fù)平衡的藥物,每日劑量限定在200 mg以?xún)?nèi),有效控制撤機(jī)期間的液體出入量,有利于呼吸機(jī)的撤離。但同時(shí)發(fā)現(xiàn),雖然兩組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但BNP指導(dǎo)組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于常規(guī)治療組,考慮可能與大劑量應(yīng)用所致的水/鉀排出增多、低血壓、呋塞米中磺胺基對(duì)腎臟損傷等因素有關(guān)。

    撤機(jī)困難的影響因素多而復(fù)雜,本研究?jī)H研究了BNP濃度指導(dǎo)的液體管理策略對(duì)撤機(jī)困難的影響,沒(méi)有進(jìn)一步區(qū)分撤機(jī)困難的原因,存在一定的缺陷。同時(shí),在試驗(yàn)中未應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段獲取數(shù)據(jù)(如EVLW、CVP、PAOP),不清楚這些結(jié)果是否對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響,需要在進(jìn)一步在大樣本試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

    總之,根據(jù)BNP濃度指導(dǎo)機(jī)械通氣撤機(jī)困難危重病患者的液體管理,可使部分心源性因素撤機(jī)困難患者成功脫機(jī),但同時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用利尿劑期間的副作用發(fā)生。

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    B-type natriuretic peptide guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.

    KNAG Fu-xin,ZENG Qi,WANG Xiao-zhi,LIU Run,XIE Cheng-zhi.Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan,CHINA

    ObjectiveTo investigate the value of B-type natriuretic peptide(BNP)guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.MethodsIn a prospective randomized controlled trial,76 patients with difficult wearing from mechanical ventilation in ICU in our hospital were included from January 2013 to December 2015,and the patients were divided into BNP-guided group and conventional treatment group.In the BNP-guided group,furosemide was administered for fluid management(-1 000 mL/d to-500 mL/d)when the BNP level was no less than 200 pg/mL.In the conventional treatment group,all treatments were performed according to usual care.Baseline indexes of two groups were compared,including the average daily fluid balance,changes of BNP,and complications during weaning(ventilator-associated pneumonia,arrhythmia,acute kidney injury,electrolyte disturbance),time to successful weaning,ICU stay time,ICU mortality.ResultsCompared with the conventional treatment group,the BNP-guided group had more negative fluid balance during the weaning period,-442.5(-797.25,147.25)mL vs-79.5(-356.25,378.5)mL,P=0.007.The time to successful extubation was significantly shorter in the BNP-guided group than in the conventional treatment group,59.5(23.2,140.7)h vs 39.4(21.5,108.3)h,P=0.035,and the ventilator-free duration from randomization to Day 28 was significantly longer,23(20,25)d vs 25(22,26)d,P=0.032.No difference was found for length of ICU stay(P=0.777)and ICU mortality(P=0.723).There were statistically significant differences in the rate of ventilator-associated pneumonia(P=0.032),requiring re-ventilation with mechanical ventilation (P=0.043)between the two groups,but there were no significant between-group differences in the percentages of patients with re-intubation(P=0.376),arrhythmia(P=0.497),mean arterial pressure≤65 mmHg(P=0.175),acute kidney injury(P=0.287),hypokalemia(P=0.105),hypernatremia(P=0.361).ConclusionIn critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation,BNP-guided fluid management shortens the duration of weaning,without increasing adverse events.

    B-type natriuretic peptide(BNP);Mechanical ventilation;Weaning;Fluid management

    10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.018

    R605.97

    A

    1003—6350(2017)15—2470—04

    2017-02-25)

    海南省自然科學(xué)基金(編號(hào):811166)

    康福新。E-mail:kangfx8341@163.com

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