創(chuàng)傷骨科深靜脈血栓篩查醫(yī)護(hù)一體化模式的建立

顧珊菱 赫子懿 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

創(chuàng)傷骨科深靜脈血栓篩查醫(yī)護(hù)一體化模式的建立

顧珊菱 赫子懿 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

目的 建立醫(yī)護(hù)一體化規(guī)范化篩查模式，有效管理DVT高危人群，減少和預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。方法 選取2015年1～6月創(chuàng)傷骨科收治的患者408例。入院24 h內(nèi)，應(yīng)用2013中國(guó)DVT診斷流程進(jìn)行篩查。對(duì)于靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者及靜脈血栓急性亞急性期患者進(jìn)行有效治療干預(yù)。結(jié)果 DVT發(fā)生率為6.7%，經(jīng)過干預(yù)之后無1例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 采用醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行篩查并給予有效的干預(yù)措施，能夠顯著預(yù)防DVT的發(fā)生，初步建立了創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期VTE的醫(yī)護(hù)一體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷體系。

醫(yī)護(hù)一體化;深靜脈血栓;血栓篩查

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，目前深靜脈血栓已經(jīng)成為繼體溫、呼吸、血壓、疼痛之后的第6大生命體征〔1〕。在骨創(chuàng)傷患者中大部分已經(jīng)具備了形成DVT 的3個(gè)基本要素即外傷導(dǎo)致靜脈血管壁損傷、由于患肢制動(dòng)以及腫脹導(dǎo)致血流瘀滯、高凝狀態(tài)，DVT在急性骨創(chuàng)傷患者中發(fā)病率高達(dá)7%～58%〔2〕。外科手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者來說往往構(gòu)成了二次打擊，凝血因子代償性釋放，術(shù)中血管和組織的過度牽拉，均易導(dǎo)致DVT的形成。因此，接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī) DVT篩查。吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用2013中國(guó)DVT診斷流程〔3〕，聯(lián)合使用靜脈血栓(VTE)形成危險(xiǎn)度評(píng)分表(RAPT)作為篩查工具，篩查出吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科患者中的DVT高凝風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取合適的干預(yù)，有效預(yù)防了DVT的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1～6月創(chuàng)傷骨科收治的患者408例。入組標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷骨科骨盆及下肢骨折患者，擬行手術(shù)治療；未進(jìn)行抗凝溶栓藥物治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、低凝有出血傾向的患者。其中男256例，女152例，年齡48～92歲，其中多發(fā)骨折41例、骨盆骨折9例、股骨骨折153例(其中包括股骨頸骨折45例、股骨粗隆間骨折59例、股骨干骨折49例)、脛腓骨骨折150例(其中包括內(nèi)外踝骨折68例)、髕骨骨折34例、跟骨骨折21例。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 2015年創(chuàng)傷骨科成立醫(yī)護(hù)一體化深靜脈血栓篩查專項(xiàng)管理小組。由科主任總負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)給予成員專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任專項(xiàng)管理小組組長(zhǎng)，組員為7名醫(yī)師和2名護(hù)士，分別為各醫(yī)療組的主治醫(yī)師和療區(qū)的護(hù)理組長(zhǎng)。由科主任和護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員開展DVT篩查和預(yù)防管理工作，與小組成員共同制定相關(guān)制度。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任管理，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療護(hù)理工作中，共同發(fā)揮醫(yī)師與護(hù)士的積極作用，通過醫(yī)師護(hù)士全方位、深度的合作，以期取得更好的效果〔4〕。要求護(hù)士參與醫(yī)師查房、術(shù)前VTE篩查的結(jié)果分析、干預(yù)措施討論等。

1.2.2 應(yīng)用2013中國(guó)DVT診斷流程進(jìn)行篩查 患者于入院24 h內(nèi)，對(duì)創(chuàng)傷骨科患者的D- 二聚體進(jìn)行檢測(cè)，由血栓篩查專項(xiàng)管理小組的成員根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行篩查。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)D- 二聚體水平。由小組成員中的護(hù)士對(duì)D- 二聚體結(jié)果為陰性的患者進(jìn)行RAPT，評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。D- 二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案： RAPT<5分為低風(fēng)險(xiǎn)組，排除診斷，流程結(jié)束，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；RAPT≥5分的患者為中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組，建議每隔2 d動(dòng)態(tài)觀察D- 二聚體的變化，1 w后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲，若陰性則排除診斷并選擇預(yù)防血栓方式，若動(dòng)態(tài)觀察D- 二聚體升高為陽性，則進(jìn)入下一步檢查。

表1 創(chuàng)傷患者RAPT評(píng)分表

AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)，GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分胸部AIS>2

1.2.3 D- 二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查 若下肢靜脈超聲提示近端VTE，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造成確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端VTE，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療(獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療)。若患者下肢靜脈超聲陰性，動(dòng)態(tài)觀察D- 二聚體變化或1 w后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D- 二聚體迅速降至陰性，按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟1.2.2)；若復(fù)查D- 二聚體結(jié)果仍為陽性，進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 篩查結(jié)果數(shù)據(jù)上傳至iPad中國(guó)VTE篩查APP進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié) 果

408例患者術(shù)前檢出36例下肢VTE，急性血栓24例、亞急性血栓8例、混合期血栓4例，男16例，女20例，男性與女性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)；年齡≥50歲26例，年齡<50歲10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。術(shù)前有合并疾病患者169例，其中檢出DVT 28例，未檢出141例，無合并疾病患者239例，其中檢出DVT 8例，未檢出231例，所有發(fā)生DVT的患者D- 二聚體結(jié)果均高于正常范圍。給予患者抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網(wǎng)等治療，術(shù)后復(fù)查D- 二聚體值均有所下降，大部分降至正常范圍內(nèi)。術(shù)前及術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)未見新發(fā)心肌梗死、腦梗死及肺栓塞(PE)發(fā)生等，總死亡率為0。檢出有DVT發(fā)生D- 二聚體值(4.3±3.1)mg/L，未檢出DVT發(fā)生D- 二聚體值為(2.9±2.5)mg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

當(dāng)前很多學(xué)者指出利用物理方法可有效預(yù)防DVT的形成避免PE的發(fā)生。其方法主要包括：分級(jí)加壓彈力襪(GECS)、足底動(dòng)靜脈泵療法及間斷氣囊壓迫治療3種。共同的機(jī)制為盡量阻止下肢各靜脈的進(jìn)一步擴(kuò)張并加快下肢各靜脈中血液的血流速度。一般認(rèn)為，物理療法具有易操作、無創(chuàng)性、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)指南手冊(cè)〔5，6〕。指南中指出：?jiǎn)我皇褂梦锢眍A(yù)防的適應(yīng)證為各種原因引起發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較高以及伴有某些特殊疾病可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能發(fā)生異常的病人。其余情況一般應(yīng)與藥物預(yù)防相聯(lián)合使用其療效更佳顯著。當(dāng)然特別應(yīng)該注意的是其禁忌證，比如患者已合并DVT的形成、已有充血性心力衰竭、肺水腫、出現(xiàn)較為嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化性閉塞癥、患肢發(fā)生嚴(yán)重的水腫、變形及皮炎等，一律嚴(yán)格禁止使用。

低分子肝素(LMWH)是普通肝素經(jīng)過化學(xué)降解后的衍生物，是目前最常用的預(yù)防藥物之一。由于其對(duì)凝血酶的抑制作用較普通肝素弱，還具有保護(hù)血管內(nèi)皮，增強(qiáng)抗栓的作用，相對(duì)來說副作用??；另外，LMWH與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍。以上這些特性使得LMWH使用時(shí)的個(gè)體差異減小，對(duì)大部分患者可以使用固定劑量，無需多次抽血監(jiān)測(cè)APTT?；颊咝g(shù)后12～18 h開始，每天皮下注射1次注射LMWH，平均注射天數(shù)為5 d。這種方法預(yù)防DVT經(jīng)濟(jì)、方便、安全，但是需要注意患者有無相關(guān)的合并疾病，從而減少患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)。

人們一直在尋找骨創(chuàng)傷患者合并DVT患者在圍術(shù)期預(yù)防急性肺梗死的有效方法。下腔靜脈濾器(VCF)通過捕獲血栓來預(yù)防對(duì)于存在抗凝禁忌證患者PE的發(fā)生，已得到專家共識(shí)。VCF植入術(shù)具有易操作、有效、小創(chuàng)口等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外臨床大量用于創(chuàng)傷、術(shù)后、圍術(shù)期等合并DVT的患者進(jìn)行預(yù)防PE的發(fā)生，其療效得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可。因此，對(duì)發(fā)生DVT的患者進(jìn)行置管溶栓及手術(shù)治療前植入VCF是有必要的，可以有效地預(yù)防在麻醉、手術(shù)、搬運(yùn)、置管等過程中栓塊意外脫落導(dǎo)致PE的悲劇。但對(duì)于VCF植入術(shù)適用于那些高危發(fā)生PE的病人，但一定要牢牢掌握適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)VCF植入后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥應(yīng)進(jìn)行及時(shí)合理的防治。按照中國(guó)DVT診療指南(第2版)〔7〕,對(duì)我科DVT急性期患者，生成DVT較為新鮮的患者，經(jīng)其及家屬同意后采用了VCF植入術(shù)。預(yù)防血栓脫落的作用效果明顯,無一例出現(xiàn)PE。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢的皮溫、顏色、腫脹程度、疼痛麻木及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況；將患肢抬高，以利于靜脈回流，保持下肢高于心臟水平面20°～25°，下肢遠(yuǎn)端高于近端；使用下肢靜脈間歇加壓泵，改善下肢微循環(huán)狀態(tài)，DVT急性期患者禁用；早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵等練習(xí)可以有效防止DVT的發(fā)生。DVT發(fā)生的3個(gè)要素為靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷尤其是骨折，能直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激，患者傷后甚至整個(gè)圍術(shù)期普遍會(huì)出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，臥床、制動(dòng)容易導(dǎo)致靜脈血流淤滯。因此，創(chuàng)傷患者是DVT發(fā)生的高危人群，進(jìn)行DVT的篩查非常重要。特別是當(dāng)患者術(shù)前合并高齡、妊娠、肥胖、感染、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、DVT既往史、血液疾病以及腫瘤等高危因素時(shí)，術(shù)后DVT發(fā)生率會(huì)升高〔8，9〕。

根據(jù)DVT篩查流程對(duì)創(chuàng)傷患者在入院24 h之內(nèi)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)篩查，給予各種干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防患者出現(xiàn)DVT具有重要意義。術(shù)前篩查出高凝患者，進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，遵醫(yī)囑予抗凝藥物進(jìn)行治療，干預(yù)后再次進(jìn)行篩查，至患者排除DVT風(fēng)險(xiǎn)再接受手術(shù)，有助于保障患者安全。醫(yī)護(hù)一體化工作模式的開展，使醫(yī)護(hù)形成一個(gè)合作團(tuán)隊(duì)，護(hù)士幫助醫(yī)師收集資料、上傳數(shù)據(jù)，積極配合醫(yī)師工作，真正實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。查房之后，醫(yī)師根據(jù)病情及時(shí)更改治療方案，護(hù)士可針對(duì)性對(duì)患者病情對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行重新整合〔10〕。

DVT篩查醫(yī)護(hù)一體化模式的形成有效提高了創(chuàng)傷骨科醫(yī)生、護(hù)士對(duì)DVT的高風(fēng)險(xiǎn)、危害性認(rèn)識(shí)，提升了醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT關(guān)注和重視程度 ；建立了規(guī)范化篩查方法和工作流程，有效管理VTE高危人群，降低DVT的發(fā)生率，改善患者預(yù)后；提升我科DVT預(yù)防和診治水平，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。

1 范海燕.醫(yī)護(hù)一體化策略在骨科防栓病房建設(shè)中的應(yīng)用價(jià)值探討〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015;12(14)：117- 9.

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〔2017- 03- 26修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉 巖(1980- )，女，主管護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理研究。

顧珊菱(1987- )，女，護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理研究。

R543.6

A

1005- 9202(2017)15- 3841- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.090