劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床療效對(duì)比

袁 江 張永學(xué) 高兆明

(濱州市人民醫(yī)院普胸外科，山東 濱州 256610)

劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床療效對(duì)比

袁 江 張永學(xué) 高兆明

(濱州市人民醫(yī)院普胸外科，山東 濱州 256610)

目的 比較劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床效果。方法 回顧性分析胸接受前縱隔腫瘤切除術(shù)的89例患者的資料。根據(jù)手術(shù)方式不同分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(A組，n=52)和3孔胸腔鏡手術(shù)組(B組，n=37)。對(duì)兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)，術(shù)后疼痛情況，生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 A組患者術(shù)中出血量以及鎮(zhèn)痛次數(shù)均顯著少于B組(P<0.05)，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B組(P<0.05)。術(shù)后12 h及24 h，B組患者VAS評(píng)分、Prince- Henry評(píng)分均顯著高于A組(P<0.05)。A組患者角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能和整體生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于B組(P<0.05)。A組患者各類并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組(χ2=10.250，P<0.05)。結(jié)論 劍突下單孔胸腔鏡可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率。

劍突下單孔胸腔鏡；三孔胸腔鏡；前縱隔腫瘤

前縱隔腫瘤是臨床常見的縱隔腫瘤之一，常見的縱隔腫瘤包括胸腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，且近年來各類前縱隔腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢。臨床對(duì)該類疾病的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括縱劈胸骨、常規(guī)開胸、胸腔鏡下左側(cè)或右側(cè)開胸，盡管能夠切除腫瘤，改善患者健康狀況，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)較長，不能徹底清掃縱隔脂肪，術(shù)后并發(fā)癥較多；加之縱隔所處位置及結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，縱隔內(nèi)包含有多種來源不同的結(jié)構(gòu)，因此縱隔內(nèi)的腫瘤也存在顯著的多樣性和復(fù)雜性〔1～3〕。因此積極探討新的手術(shù)方案是前縱隔腫瘤臨床治療亟需解決的重點(diǎn)課題。胸腔鏡技術(shù)最早應(yīng)用于松解胸膜致密粘連，治療肺結(jié)核。近年來胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟，目前已在多種胸外科疾病的診治中成功運(yùn)用，具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。目前主流的電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)為三孔式，包括進(jìn)鏡孔、主操作孔、副操作孔3個(gè)孔，但國內(nèi)外學(xué)者近年來經(jīng)過不斷努力將單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于前縱隔腫瘤的切除〔4～6〕。本研究旨在分析比較劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床效果，為臨床手術(shù)入路的選擇提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2015年7月在濱州市人民醫(yī)院胸外科診斷明確并接受前縱隔腫瘤切除術(shù)的89例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(A組)和三孔胸腔鏡手術(shù)組(B組)。A組52例中男27例，女25例；體重57～83 kg，平均(68.5±4.7)kg；年齡56～79歲，平均(69.1±13.2)歲；腫瘤直徑2～17 cm，平均(5.8±0.73)cm；神經(jīng)源性腫瘤11例，胸腺來源腫瘤18例，畸胎瘤7例，縱隔囊腫6例，支氣管源性囊腫3例，其他7例。B組37例中男19例，女18例；體重59～84 kg，平均(68.7±5.1)kg；年齡55～78歲，平均(66.3±12.9)歲；腫瘤直徑2.5～18 cm，平均(6.0±0.75)cm；神經(jīng)源性腫瘤7例，胸腺來源腫瘤15例，畸胎瘤7例，縱隔囊腫3例，支氣管源性囊腫2例，其他3例。兩組患者年齡、性別比例、腫瘤大小以及腫瘤類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均行前縱隔腫瘤切除術(shù)；②入組患者均經(jīng)常規(guī)CT檢查明確診斷，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)傾向于非侵襲性；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查發(fā)現(xiàn)病變侵犯周圍組織或器官，包繞大血管或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②伴有其他嚴(yán)重疾病，病情較重，不宜手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 劍突下單孔胸腔鏡術(shù) 術(shù)前評(píng)估腫瘤的大小、位置、形態(tài)及其與周圍組織器官的關(guān)系，確定符合手術(shù)要求后，采用靜吸復(fù)合雙腔氣管插管麻醉。麻醉成功后患者仰臥，在劍突下做一長約 4 cm的縱切口，于胸骨后與縱隔胸膜間分離腫瘤并結(jié)扎血管，之后將完整的腫瘤全部徹底切除。手術(shù)結(jié)束后，用滅菌注射用水沖洗切口，留置前縱隔引流管后縫合切口，最后將切除的腫瘤組織送病理檢查。

1.3.2 三孔胸腔鏡術(shù) 麻醉方式與劍突下單孔胸腔鏡術(shù)相同。麻醉成功后患者健側(cè)臥位，適度朝背側(cè)傾倒，根據(jù)腫瘤的位置、大小等因素確定手術(shù)切口，注意3個(gè)切口需遵循“三角原則”。觀察孔選擇腋中線第六或第七肋間，以此為基礎(chǔ)，主操作孔下移一個(gè)肋間，副操作孔上移一個(gè)肋間。手術(shù)過程中電凝鉤、超聲刀、腔鏡吸引器等器械交替應(yīng)用以便銳性、鈍性相結(jié)合分離腫瘤，對(duì)于較大的滋養(yǎng)血管需完全游離，之后使用Hem- o- lock或鈦夾將血管兩端夾閉再切斷以保證完整切除腫瘤。術(shù)中若發(fā)生嚴(yán)重出血或者腫瘤體積較大不易取出，可適當(dāng)將主操作孔延長至3～4 cm以便操作，并在觀察孔處安放胸腔引流管，低位引流積液，將各穿刺孔縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)臨床指標(biāo)分析：分別記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)。(2)疼痛評(píng)估：分別在術(shù)前，術(shù)后24及48 h采用VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛〔7〕；同時(shí)，在相同時(shí)間點(diǎn)采取Prince- Henry法評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛情況，從0分到4分共分為5級(jí)，得分越高表明疼痛程度越重。(3)生活質(zhì)量評(píng)估：采用生存質(zhì)量核心問卷(QLQ- C30)中文版部分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估〔8〕，選擇軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)共5方面功能和整體生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，按百分制評(píng)分，得分越高表明生存質(zhì)量越高。(4)并發(fā)癥：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染、心律失常、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較 A組患者術(shù)中出血量以及鎮(zhèn)痛次數(shù)均顯著少于B組(P<0.05)；術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況評(píng)估 術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、Prince- Henry評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h及48 h，B組患者VAS評(píng)分，Prince- Henry評(píng)分均顯著高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 A組患者角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能和整體生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況評(píng)估分)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

表3 QLQ- C30量表各維度得分比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者肺部感染率〔1例(1.92%)〕顯著低于對(duì)照組〔6例(16.22%)；χ2=6.091，P<0.05〕；兩組患者心律失?！睞組2例(3.85%)，B組3例(8.11%)〕、肺不張〔A組1例(1.92%)，B組4例(10.81%)〕發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者各類并發(fā)癥總發(fā)生率(7.69%)顯著低于B組(35.13%，χ2=10.250，P<0.05)。

3 討 論

縱隔是人體最復(fù)雜的區(qū)域之一，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系將其分為前縱隔、中縱隔和后縱隔。前縱隔包含胸腺、脂肪組織以及淋巴結(jié)，該位置以胸腺腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)生率較高。前縱隔腫瘤患者多伴有干咳、頸部和上胸部水腫、靜脈曲張、聲音嘶啞、肋間神經(jīng)痛、胸痛伴胸悶等臨床癥狀，部分病例缺乏典型的臨床癥狀。臨床對(duì)其治療主要在于消除病灶和腫瘤，抑制其蔓延，從而減輕患者痛苦。隨著近年來外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)外科手術(shù)提出了微創(chuàng)的要求，即在達(dá)到治療目的的同時(shí)最大限度減小傷口。胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得前縱隔腫瘤切除術(shù)的傷口大大減小，減輕了患者痛苦，提高了臨床治療效果。目前，臨床多以三孔胸腔鏡術(shù)應(yīng)用較多。本科室為進(jìn)一步減小創(chuàng)口，結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者研究進(jìn)展〔9，10〕將劍突下單孔胸腔鏡術(shù)應(yīng)用于前縱隔腫瘤切除，取得了較好的效果。

本研究結(jié)果表明劍突下單孔胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較三孔胸腔鏡術(shù)更快，術(shù)后疼痛程度更輕，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量更高。這與相關(guān)研究〔11，12〕認(rèn)為單孔胸腔鏡用于縱隔腫瘤切除臨床效果更佳的結(jié)論基本一致。

這種情況出現(xiàn)的原因主要包括以下兩個(gè)方面，一是相對(duì)于三孔胸腔鏡術(shù)，單孔胸腔鏡術(shù)手術(shù)刀口較小，術(shù)中痛苦較輕，失血量較少，而且不需做輔助操作孔，手術(shù)時(shí)間可明顯縮短；而且對(duì)呼吸肌功能影響較小，因此術(shù)后拔管時(shí)間提前，恢復(fù)更快；此外，操作孔數(shù)量的減少，能夠有效減輕對(duì)機(jī)體的損傷程度，對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)和感覺功能影響較小，這也解釋了術(shù)后A組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于B組的原因。另一方面，三孔胸腔鏡術(shù)的副操作孔位置一般位于腋后線，這一位置切口容易造成肌肉和神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛明顯，且容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；而且這一區(qū)域的肌肉結(jié)構(gòu)層次較多，具有豐富的血供，術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重出血。

綜上，劍突下單孔胸腔鏡可使患者避免術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛的痛苦，包括術(shù)后近、遠(yuǎn)期的疼痛；縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率。但需要指出的是單孔操作難度較大，在操作空間和角度的選擇上均具有較大難度，要求醫(yī)生具有較高的操作水平。

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〔2017- 04- 01修回〕

(編輯 曲 莉)

袁 江(1977- )，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普胸外科的微創(chuàng)治療研究。

R65

A

1005- 9202(2017)15- 3815- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.077