血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管事件預(yù)測(cè)中的價(jià)值

郭繼芳 高鳳敏 趙 瑩

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管事件預(yù)測(cè)中的價(jià)值

郭繼芳 高鳳敏 趙 瑩

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

目的 探討血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)對(duì)老年冠心病患者急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 診斷為STEMI并自愿隨訪的老年患者218例，檢測(cè)AIP、血生化及超聲等指標(biāo)。隨訪1年，根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組及無MACE組，比較兩組臨床資料、血生化、超聲、AIP等指標(biāo)，并運(yùn)用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)AIP對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 MACE組AIP水平顯著高于無MACE組(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析顯示，AIP升高是STEMI后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔優(yōu)勢(shì)比(OR)=1.507，P<0.05〕；在AIP預(yù)測(cè)MACE能力的ROC中，其曲線下面積為0.764(95% CI為0.680～0.874，P<0.05)；當(dāng)AIP取0.20時(shí)，其預(yù)測(cè)MACE的敏感性為76.32%，特異性為84.44%，準(zhǔn)確性為83.03%。結(jié)論 方便、經(jīng)濟(jì)的AIP檢測(cè)對(duì)老年患者STEMI后MACE的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是AIP水平超過0.20時(shí)患者STEMI后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)較大。

急性ST段抬高型心肌梗死；心肌梗死；心源性猝死；血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)；動(dòng)脈粥樣硬化

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上的急危重癥。近年來，其治療取得了較大的進(jìn)展，但仍會(huì)有一部分患者出現(xiàn)再次心肌梗死、心源性猝死等主要不良心血管事件(MACE)，尤其以老年人多見，影響了STEMI患者的預(yù)后〔1〕。血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)是近年來發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新指標(biāo)，不僅能夠在一定程度上反映人體動(dòng)脈粥樣硬化(AS)程度，還與AS相關(guān)性疾病的發(fā)生及病變程度有關(guān)，尤其是與冠心病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)〔2〕，但其與STEMI患者預(yù)后的研究不多見。本研究探討AIP預(yù)測(cè)老年STEMI患者發(fā)生MACE的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)我國2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2014年12月至2015年12月于牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院心內(nèi)科住院主要診斷為STEMI的患者218例。其中男138例，女80例，年齡60～91〔平均(69.58±9.94)〕歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院后未能規(guī)律服藥者；既往有過急性心肌梗死病史者；入院前曾口服調(diào)脂藥物者；家族性血脂異常者；外周血管性疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；急性感染及腫瘤患者。研究方案及知情同意書均經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的采集 記錄入選患者年齡、性別、是否吸煙、是否有糖尿病及高血壓病病史、是否有冠心病家族史、心肌梗死部位、入院時(shí)心率、血壓等一般臨床資料，計(jì)算患者體重指數(shù)(BMI)。并記錄患者住院期間是否行再灌注治療，行何種再灌注治療。

1.2.2 MACE的隨訪 出院后隨訪1年，通過電話及門診隨訪入選患者是否發(fā)生MACE及服藥情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝、腎功能等指標(biāo)。MACE包括因心絞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建及心源性猝死。

1.2.3 血生化指標(biāo)的檢測(cè) 患者于入院第2日清晨空腹采集靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，行血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)及心肌肌鈣蛋白(cTn)I等生化指標(biāo)檢測(cè)，采用本院日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。并計(jì)算AIP=log(TG/HDL- C)。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖的檢測(cè) 所有患者于入院后1 w行超聲心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位，采用二維M超聲測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、取心尖四腔心切面，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，連續(xù)測(cè)定3次，取平均值。采用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio(SSA- 790XG)超聲心動(dòng)儀，探頭頻率2.5 MHz。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，多變量采用Logistic回歸分析，運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估AIP對(duì)STEMI后MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，并根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳臨界值。

2 結(jié) 果

2.1 MACE的發(fā)生 隨訪期間共發(fā)生MACE 38例，其中非致命性心肌梗死11例，靶血管再次血運(yùn)重建4例，心源性猝死7例，因心絞痛再次住院16例。

2.2 兩組一般臨床情況比較 MACE組糖尿病患病率、前壁心肌梗死比例及BMI均高于無MACE組，而行再灌注治療的比例低于無MACE組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組生化及超聲指標(biāo)比較 與無MACE組比較，MACE組患者血漿TG、LDL- C、CRP、cTnI、LVEDd及AIP均明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.4 Logistic多因素回歸分析 以糖尿病、前壁心肌梗死、BMI、行再灌注治療、血漿TG、LDL- C、CRP、cTnI、AIP及LVEDd為自變量，以STEMI后MACE為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示前壁心肌梗死及AIP均進(jìn)入回歸方程，對(duì)STEMI后發(fā)生MACE有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，而行再灌注治療為保護(hù)性因素(P<0.05)。見表3。

2.5 ROC曲線評(píng)價(jià)相關(guān)因素的診斷價(jià)值 根據(jù)是否發(fā)生MACE，做血漿AIP對(duì)MACE預(yù)測(cè)能力的ROC曲線，其曲線下面積為0.764(95%CI為0.680～0.874，P<0.05)。當(dāng)AIP取0.20時(shí)，其預(yù)測(cè)MACE的敏感性為76.32%，特異性為84.44%，準(zhǔn)確性為83.03%。見圖1。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組生化及超聲指標(biāo)比較

表3 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

圖1 AIP對(duì)STEMI后MACE的ROC曲線

3 討 論

急性STEMI是指在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)冠狀動(dòng)脈管腔急劇閉塞，引起急性心肌缺血、壞死的一組臨床綜合征，其發(fā)病率正逐年上升〔3〕。近年來，部分患者可行溶栓、急診支架植入術(shù)等再灌注治療，能夠有效解除冠狀動(dòng)脈閉塞，恢復(fù)心肌的血流灌注。但仍有部分患者出現(xiàn)頑固性心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等不良事件。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥等患者自身基礎(chǔ)疾病、冠脈病變特點(diǎn)等均與MACE的發(fā)生有關(guān)〔4〕，尤其是老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，往往合并有多種危險(xiǎn)因素，STEMI后更易出現(xiàn)MACE。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，AS不僅參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展，而且嚴(yán)重的AS還可能是患者STEMI后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔5〕。

AIP是血漿TG和HDL- C 比值的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換(log〔TG/HDL- C〕)值，是近幾年提出的預(yù)測(cè)脂質(zhì)代謝紊亂的敏感指標(biāo)〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)，AIP可以間接反映小而密低密度脂蛋白(sdLDL)顆粒直徑的大小，即AIP值越高，sdLDL顆粒直徑越小，可能更易發(fā)生AS，其在評(píng)估AS及相關(guān)疾病方面的研究越來越受到人們的重視。在AS的進(jìn)展過程中，不同大小的LDL- C對(duì)冠心病的影響是有區(qū)別的，其中sdLDL與冠心病的關(guān)系最密切，是發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。sdLDL具有更強(qiáng)的致AS能力的原因可能包括：(1)sdLDL顆粒小，數(shù)量多，因此其具有更大的比表面積〔8〕，而且，sdLDL中唾液酸含量少，表面更易暴露，這些都使得sdLDL更容易穿過血管內(nèi)皮，與動(dòng)脈壁上糖蛋白結(jié)合，逐漸出現(xiàn)脂質(zhì)的沉積，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，導(dǎo)致AS。(2)sdLDL容易被氧化成為氧化型的LDL- C，氧化型的LDL- C會(huì)使趨化因子及黏附分子發(fā)生聚集，從而誘導(dǎo)單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞〔9〕，在膽固醇的進(jìn)一步作用下產(chǎn)生大量的泡沫細(xì)胞，誘發(fā)AS。另外，sdLDL還可減少維生素E等抗氧化物質(zhì)的生成，從而不能有效阻止機(jī)體中鐵、銅離子介導(dǎo)的氧化作用，進(jìn)而加速AS的進(jìn)程。然而，sdLDL的直接測(cè)量不僅價(jià)格昂貴，而且過程復(fù)雜，臨床上不能常規(guī)開展，常以AIP來間接評(píng)估。

本研究結(jié)果提示AIP是老年患者STEMI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較好的預(yù)測(cè)效果。且AIP的檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)，適合臨床廣泛開展。因此，AIP有望成為臨床預(yù)測(cè)老年患者STEMI后發(fā)生MACE的一個(gè)指標(biāo)。

1 徐會(huì)圃，李 毅，劉長梅，等.急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者血清補(bǔ)體4a及心肌灌注水平的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016;36(6)：1335- 7.

2 Ceponiene I，Klumbiene J，Tamuleviciute- Prasciene E，etal.Associations between risk factors in childhood (12- 13 years) and adulthood (48- 49 years) and subclinical atherosclerosis：the Kaunas Cardiovascular Risk Cohort Study〔J〕.BMC Cardiovasc Disord，2015;15(8)：89.

3 柴曉芮，崔 凱，葉中倪.高血壓患者發(fā)生冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華老年心腦血管病，2016;18(6)：590- 2.

4 Mahmud E，Behnamfar O，Lin F，etal.Elevated serum fibrinogen is associated with 12- month major adverse cardiovascular events following percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Coll Cardiol，2016;67(21)：2556- 7.

5 王迎春，尹小花，徐 榮，等.超聲心動(dòng)圖在急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后早期心源性死亡因素評(píng)估中的價(jià)值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016;36(16)：3960- 1.

6 James SR，Ray L，Ravichandran K，etal.High atherogenic index of plasma in subclinical hypothyroidism：implications in assessment of cardiovascular disease risk〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2016;20(5)：656- 61.

7 Nishikura T，Koba S，Yokota Y，etal.Elevated small dense low- density lipoprotein cholesterol as a predictor for future cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease〔J〕.J Atheroscler Thromb，2014;21(8)：755- 67.

8 Teramoto T，Sasaki J，Ishibashi S，etal.Cardiovascular disease risk factors other than dyslipidemia.Executive summary of the Japan Atherosclerosis Society (JAS) guidelines for the diagnosis and prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases in Japan- 2012 version〔J〕.J Atheroscler Thromb，2013;20(10)：733- 42.

9 李世英，李 崢，張晉霞，等.氧化型低密度脂蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白1與腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系〔J〕.中國動(dòng)脈硬化雜志，2016;24(5)：495- 8.

〔2017- 01- 05修回〕

(編輯 袁左鳴)

郭繼芳(1978- )，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的臨床診治研究。

R541.4

A

1005- 9202(2017)15- 3727- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.037