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    不同透析年限老年終末期糖尿病腎病患者血壓異常的相關(guān)因素

    2017-09-03 02:33:19劉愛(ài)群陶惠琴趙春香曾冬冬
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2017年15期
    關(guān)鍵詞:終末期低血壓年限

    劉愛(ài)群 陶惠琴 趙春香 黃 敏 曾冬冬 李 嵐

    (南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心,廣東 廣州 510630)

    不同透析年限老年終末期糖尿病腎病患者血壓異常的相關(guān)因素

    劉愛(ài)群 陶惠琴 趙春香 黃 敏 曾冬冬 李 嵐

    (南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心,廣東 廣州 510630)

    目的 探討不同透析年限老年終末期糖尿病腎病(DN)患者血壓異常的相關(guān)因素。方法 收集該院及南方醫(yī)院收治的220例老年終末期DN患者,按透析年限分為≤3年組(n=114)與>3年組(n=106),比較兩組高血壓及低血壓的發(fā)生率,并經(jīng)單因素分析及多因素Logistic回歸分析不同透析年限D(zhuǎn)N患者血壓異常的影響因素。結(jié)果 兩組高血壓發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),>3年組低血壓發(fā)生率明顯高于≤3年組,血壓異常發(fā)生率明顯高于≤3年組(均P<0.05);多因素Logistic回歸分析,促紅細(xì)胞生成素用量是不同透析年限老年終末期DN患者發(fā)生高血壓的影響因素;心功能、血紅蛋白(Hb)水平是發(fā)生低血壓的影響因素。結(jié)論 老年終末期DN患者透析年限越長(zhǎng),發(fā)生高血壓或低血壓的風(fēng)險(xiǎn)越高,應(yīng)把握不同透析年限患者血壓異常的特點(diǎn),及時(shí)采取預(yù)防措施減少有關(guān)因素的影響,從而提高患者透析的耐受性。

    糖尿病腎??;血液透析;高血壓;低血壓

    糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的常見(jiàn)并發(fā)癥,亦是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因〔1〕。維持性血液透析(MHD)是治療終末期DN的重要手段,但常會(huì)急性并發(fā)血壓異常,其中高血壓的發(fā)生率為50%~90%,低血壓的發(fā)生率超過(guò)20%〔2〕,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究顯示,透析年限是DN患者行MHD治療發(fā)生血壓異常的影響因素之一,隨著透析年限的延長(zhǎng),血壓異常的發(fā)生率越高〔3〕。而造成不同透析年限D(zhuǎn)N患者血壓異常的影響因素,目前具有較少的報(bào)道,DN患者隨著年齡可能造成患者血壓升高,但是缺少具體定量的判斷。本研究旨在探討不同透析年限的老年終末期DN患者血壓異常的相關(guān)因素。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2012年2月至2016年9月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院及南方醫(yī)院收治的220例老年終末期DN患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲,性別不限;②行MHD治療,且規(guī)律透析時(shí)間≥6個(gè)月;③簽署知情同意書(shū),且研究經(jīng)醫(yī)協(xié)倫理協(xié)會(huì)通過(guò)。排除合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、腫瘤等患者。按透析年限分為兩組,≤3年組(n=114):男67例,女47例,60~70〔平均(68.5±8.4)〕歲,DM病程7~28年,平均(14.5±2.1)年。>3年組(n=106)男61例,女45例,60~75〔平均(67.9±9.5)〕歲,DM病程8~28年,平均(14.6±2.3)年。兩組性別、年齡比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法 使用汞柱式血壓計(jì)測(cè)量血壓,測(cè)前未吸煙、飲用咖啡和藥物等,收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg為高血壓,收縮壓≤90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg為低血壓,統(tǒng)計(jì)兩組高血壓或低血壓的發(fā)生例數(shù),并收集其臨床資料:年齡、性別、干體重、透析間隙體重增加量、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能、血紅蛋白(Hb)水平、血肌酐(Scr)水平、尿酸(UA)水平、促紅細(xì)胞生成素用量、透析模式〔血液透析(HD)、血液透析濾過(guò)(HDF)〕、血流量(≤200 ml/min、>200 ml/min)、透析器(低通量、高通量)、超濾速度(≤10 ml·kg-1·h-1、>10 ml·kg-1·h-1)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組血壓異常情況 兩組高血壓發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),>3年組低血壓發(fā)生率明顯高于≤3年組,血壓異常發(fā)生率明顯高于≤3年組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組血壓異常情況〔n(%)〕

    2.2 兩組高血壓影響因素的單因素分析 兩組透析間隙體重增加、UA水平、Hb水平、促紅細(xì)胞生成素用量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),年齡、性別、干體重、心功能、Scr水平、透析模式、血流量、透析器及超濾速度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.3 高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 促紅細(xì)胞生成素用量是老年終末期DN患者發(fā)生高血壓的影響因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=1.518,95%CI(1.034~1.021),P=0.008〕。

    2.4 兩組低血壓影響因素的單因素分析 兩組心功能、Hb水平、超濾速度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),年齡、性別、干體重、透析間隙體重增加、Scr水平、UA水平、促紅細(xì)胞生成素用量、透析模式、血流量、透析器比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 兩組高血壓影響因素的單因素分析

    表3 兩組低血壓影響因素的單因素分析

    2.5 低血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 心功能、Hb水平是不同透析年限老年終末期DN患者發(fā)生低血壓的影響因素〔OR=1.355,0.992,95%CI(1.053~1.771),(0.907~0.998),P=0.011,0.016〕。

    3 討 論

    本研究結(jié)果表明,心腦血管并發(fā)癥是導(dǎo)致終末期DN患者近遠(yuǎn)期生存率低下的首要原因,在血透治療期間發(fā)生的血壓異??蓪?duì)心、腦、腎、血管等靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。血透患者由于容易出現(xiàn)貧血及鈉鹽、水負(fù)荷過(guò)重,容量負(fù)荷過(guò)重,同時(shí)由于血壓過(guò)高,大動(dòng)脈順應(yīng)性降低及小動(dòng)脈反應(yīng)性提高,壓力負(fù)荷過(guò)重。大動(dòng)脈順應(yīng)性降低會(huì)導(dǎo)致左心室后負(fù)荷加重以及冠脈灌注減少,從而極易加重心功能的損害〔4〕。

    血壓異常是透析治療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥,Estacio等〔5〕研究顯示,透析年限越長(zhǎng),血壓異常的發(fā)生率越高,且隨著透析年限的增加,會(huì)呈現(xiàn)高血壓逐漸降低,而低血壓逐漸升高的趨勢(shì)。崔天蕾等〔6〕認(rèn)為透析高血壓可能與透析間隙體重上升而引起循環(huán)血容量增加有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,高尿酸血癥可通過(guò)激活腎素- 血管緊張素系統(tǒng)而使內(nèi)皮型NO的產(chǎn)生量減少,促進(jìn)全身炎癥介質(zhì)的生成,從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常及血管平滑肌細(xì)胞增殖,故在高血壓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起到了作用,可引起血壓的水平及節(jié)律紊亂〔6〕。研究顯示,血UA每增加77 μmol,高血壓的發(fā)生率將增加1.17倍〔7〕。血透患者的腎小球?yàn)V過(guò)率減小,UA的濾過(guò)、分泌減少,從而易引發(fā)高尿酸血癥。靜脈注射促紅細(xì)胞生成素是臨床用以糾正透析患者貧血的主要方法,但研究表明,44%的患者可因之而出現(xiàn)血壓增高〔8〕,其機(jī)制為:①促紅細(xì)胞生成素可提高全血黏度,加重心臟后負(fù)荷;②可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的釋放,提高內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素- 1 mRNA的表達(dá);③對(duì)腎臟的阻力血管有收縮作用;④可增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣,減少NO的生成,從而誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖,引起血管收縮。隨著透析年限的增加,老年終末期DN患者的貧血越發(fā)嚴(yán)重,因此促紅細(xì)胞生成素的使用量大。

    終末期DN患者多存在明顯的自主神經(jīng)病變,血管調(diào)節(jié)功能障礙,對(duì)血漿滲透壓降低的應(yīng)變力減弱,從而血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,容易引發(fā)低血壓〔9〕。目前認(rèn)為,血容量減小、器質(zhì)性心臟病及自主神經(jīng)紊亂是導(dǎo)致透析低血壓的主要原因,其中以血容量不足最為主要〔10〕。李澤宇等〔11〕研究表明,超濾速度<5 ml/h有利于減少透析患者的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。但另有學(xué)者提出,由于患者的干體重有差異,所以實(shí)際的超濾速度應(yīng)因人而異,用干體重對(duì)超濾速度進(jìn)行校正能夠更好地進(jìn)行個(gè)體間的比較〔12〕。研究表明,與超濾速度≤10 ml·kg-1·h-1者相比,超濾速度>10 ml·kg-1·h-1的透析患者有更高的低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并指出個(gè)體化超濾速度是終末期DN患者透析低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,選擇適當(dāng)?shù)某瑸V速度有利于減少低血壓〔13〕。而本研究多因素分析,超濾速度不是DN患者發(fā)生低血壓的影響因素,僅心功能與Hb水平是發(fā)生低血壓的影響因素。本研究結(jié)果提示老年終末期DN患者透析年限越長(zhǎng),發(fā)生高血壓或低血壓的風(fēng)險(xiǎn)越高,應(yīng)把握不同透析年限患者血壓異常的特點(diǎn),及時(shí)采取預(yù)防措施減少有關(guān)因素的影響,從而提高患者透析的耐受性。

    1 李暉云,于 磊,劉艾芹,等.不同透析方式治療終末期糖尿病腎病臨床療效比較〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014;14(22):4294- 7.

    2 黎小燕,楊 光,鐘樹(shù)妹.老年終末期糖尿病腎病血透使用含糖透析液對(duì)低血糖及低血壓發(fā)生率的影響〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究,2013;18(4):18- 9.

    3 Kollerits B,Drechsler C,Krane V,etal.Lipoprotein(a)concentrations,apolipoprotein(a) isoforms and clinical endpoints in haemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus:results from the 4D Study〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2016;(11):1901- 8.

    4 張 超,胡 昭,董 帥.終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(15):1241- 3.

    5 Estacio RO,Coll JR,Tran ZV,etal.Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in normotensive patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Hyperten,2017;19(12):1241- 8.

    6 崔天蕾,張任重,劉 芳,等.糖尿病對(duì)終末期腎臟病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響〔J〕.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012;3(5):438- 41.

    7 雷海紅.糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮功能的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療,2012;9(37):1380- 1.

    8 Jardine MJ,Hata J,Woodward M,etal.Prediction of kidney related outcomes in patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Kidney Dis,2012;60(5):770- 8.

    9 馬 紅,楊 杰.糖尿病腎病患者血壓節(jié)律異常影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016;16(14):2487- 9.

    10 冉建民,劉薇,勞干誠(chéng),等.住院2型糖尿病患者短期血壓控制及影響因素探討〔J〕.臨床心血管病雜志,2014;10(15):736- 9.

    11 李澤宇,劉 棟,袁文明,等.糖尿病腎病危險(xiǎn)因素及血壓控制臨界值研究〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014;20(11):2325- 8.

    12 高 華,劉 艷,王 榮.持續(xù)低效緩慢血液透析在老年終末期糖尿病腎病患者中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(17):4285- 6.

    13 Tankeu AT,Noubiap JJ.Oscillating blood pressure therapeutic target in type 2 diabetes patients with hypertension〔J〕.Ann Transl Med,2016;4(21):422.

    〔2017- 04- 20修回〕

    (編輯 袁左鳴/滕欣航)

    廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014A020212196)

    陶惠琴(1966- ),女,主管護(hù)師,主要從事血液凈化研究。

    劉愛(ài)群(1971- ),女,主管護(hù)師,主要從事腎臟病及血液凈化研究。

    R587.1

    A

    1005- 9202(2017)15- 3723- 03;

    10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.035

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