腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷的情況分析

蔣洪青 劉 平 劉志惠

（南陽市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷的情況分析

蔣洪青 劉 平 劉志惠

（南陽市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

目的探討腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷原因。方法選擇腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者200例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并分析原因，提出預(yù)防措施。結(jié)果200例患者，9例發(fā)生泌尿系損傷，發(fā)生率4.5%。其中術(shù)中膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例，輸尿管陰道瘺4例，術(shù)后1例患者輸尿管狹窄。泌尿系統(tǒng)損傷組與未損傷組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明患者的年齡、BMI、組織類型、分期等對(duì)泌尿系損傷沒有相關(guān)性。泌尿系統(tǒng)損傷主要發(fā)生在1～50例患者，隨著技術(shù)的熟練，泌尿系統(tǒng)發(fā)生率發(fā)生率逐漸下降。結(jié)論泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的主要并發(fā)癥，而醫(yī)師技術(shù)熟練程度與損傷率具有顯著的相關(guān)性，因此在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)。

腹腔鏡；宮頸癌；根治術(shù)；泌尿系統(tǒng)；損傷

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在婦科的應(yīng)用也越來越廣泛。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是治療宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)，因?qū)颊邉?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而在臨床上廣泛應(yīng)用。但是其操作難度相對(duì)較大，對(duì)醫(yī)師技術(shù)的要求較高。泌尿系統(tǒng)損傷是常見的并發(fā)癥[1]。本研究對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療的患者200例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷情況，并對(duì)原因進(jìn)行探討?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 泌尿系統(tǒng)損傷組與未損傷組一般資料比較

表1 泌尿系統(tǒng)損傷組與未損傷組一般資料比較

組別n年齡(歲)BMI(kg/m2)手術(shù)史組織學(xué)類型分期鱗癌腺癌腺鱗癌其他ⅠaⅠb1Ⅰb2Ⅱa損傷組944.1±8.223.2±1.9153101134未損傷組19145.1±9.323.0±2.0211116510515267476P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2 泌尿系損傷與手術(shù)階段的相關(guān)性

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2015年6月在我院治療的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療的患者200例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療，即廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，臨床資料完整。年齡33～76歲，平均（44.9±9.7）歲。所有患者均在腹腔鏡下行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中45例患者同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)前留置輸尿管患者79例。術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷診斷為術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生，與手術(shù)有關(guān)的泌尿系統(tǒng)不良事件。

1.2 治療方法：所有患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。膀胱截石位，抬高臀部。臍補(bǔ)穿刺，建立氣腹。采用4孔穿刺法、經(jīng)腹途徑手術(shù)。置入光學(xué)視管，探查腹腔無異常，行廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療。腹腔鏡下切除陰道頂端，經(jīng)陰道縫合陰道殘端。

1.3 研究方法：比較發(fā)生泌尿系損傷患者與未發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷患者一般資料。統(tǒng)計(jì)泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)處理方法。分析術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生對(duì)的具體階段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 泌尿系統(tǒng)損傷組與未損傷組一般資料比較：200例患者共有9例患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，發(fā)生率4.5%。泌尿系統(tǒng)損傷組與未損傷組一般資料比較見表1。

2.2 泌尿系損害患者具體情況分析：200例患者共有9例患者發(fā)生泌尿系損害，發(fā)生率4.5%。術(shù)中膀胱損傷2例，腹腔鏡下給予修補(bǔ)治療；輸尿管損傷2例，給予腹腔鏡下端端吻合術(shù)，并留置雙J型輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后14天取出；輸尿管陰道瘺4例，給予輸尿管膀胱吻合術(shù)或者輸尿管支架置入術(shù)治療；術(shù)后1例患者輸尿管狹窄，置入雙J型輸尿管導(dǎo)管，病情緩解。

2.3 泌尿系損傷與手術(shù)技術(shù)熟練的相關(guān)性：200例患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)間排序?yàn)?～200，按照每50例患者為一個(gè)階段，分為4個(gè)階段，比較這4個(gè)階段手術(shù)患者泌尿系損傷的發(fā)生率。表2可見，泌尿系統(tǒng)損傷主要發(fā)生在1～50例患者，隨著技術(shù)的熟練，泌尿系統(tǒng)發(fā)生率發(fā)生率逐漸下降。

3 討 論

泌尿系統(tǒng)損傷是婦科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至部分患者經(jīng)久不愈。腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，其在宮頸癌根治治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，引起具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)師及患者的青睞。但是腹腔鏡技術(shù)對(duì)醫(yī)師的操作熟練程度有較高的要求。既往報(bào)道，腹腔鏡下子宮全切術(shù)的輸尿管損傷率為0.2%～6%。腹腔鏡下子宮全切術(shù)在腹腔鏡下切斷處理子宮動(dòng)脈以及宮旁組織，更容易導(dǎo)致輸尿管損傷。既往研究顯示，腹腔鏡下，因在膀胱充盈下進(jìn)行腹部穿刺，或者置入Trocar時(shí)容易導(dǎo)致膀胱損傷。多次反復(fù)晃動(dòng)舉宮器，可導(dǎo)致子宮前壁穿孔，導(dǎo)致膀胱裂傷或者穿孔。腹腔鏡手術(shù)中大多采用雙極電凝或者單極電凝，可導(dǎo)致熱損傷，燒灼部位壞死，損傷膀胱以及輸尿管，而有時(shí)候術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷，在術(shù)后出現(xiàn)尿瘺[2]。另外，在術(shù)中分離是容易導(dǎo)致輸尿管損傷。在本次研究中，其中術(shù)中膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例，輸尿管陰道瘺4例，術(shù)后1例患者輸尿管狹窄。

術(shù)中明確是否有泌尿系損傷，并及時(shí)處理，能夠?qū)p傷的影響降到最低，可避免永久性損傷。提高修復(fù)的成功率。但是仍然有一部分的損傷難以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)手術(shù)視野有較多的滲液，導(dǎo)尿管有血性尿液，膀胱黏膜外翻，均提示有膀胱損傷。輸尿管上端增粗、蠕動(dòng)，術(shù)野滲尿提示有輸尿管損傷。另外還可以通過膀胱經(jīng)檢查、靜脈腚胭紫注入、膀胱美蘭注入、輸尿管插管等檢查是否有泌尿系統(tǒng)的損傷。一部分泌尿系統(tǒng)損傷是在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，如果不能及時(shí)處理，則會(huì)導(dǎo)致腎功能損傷。術(shù)中在分離、推移膀胱時(shí)，應(yīng)注意操作輕柔，并及時(shí)檢查，一旦發(fā)生膀胱損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。對(duì)于高度懷疑膀胱損傷，但是又看不到具體的損傷部位時(shí)，術(shù)中可經(jīng)膀胱鏡檢查或者注射美蘭液進(jìn)行輔助診斷[3]。對(duì)于僅有肌層損傷者，可采用4-0可吸收線縫合；對(duì)于穿通傷，用4-0可吸收線全層縫合，然后內(nèi)翻縫合。對(duì)于膀胱三角區(qū)附近的破裂上，在縫合時(shí)注意避免損傷輸尿管開口。

在本次研究中，對(duì)損傷患者與未損傷患者的平均年齡、BMI、組織類型、分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這些因素與術(shù)中術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷沒有顯著的相關(guān)性。而對(duì)醫(yī)師的熟練程度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，損傷主要發(fā)生在納入研究的患者的前50例患者，隨著往后推移，損傷率逐漸下降，說明醫(yī)師的技術(shù)熟練程度與術(shù)中術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷具有密切的關(guān)系。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的主要并發(fā)癥，而醫(yī)師技術(shù)熟練程度與損傷率具有顯著的相關(guān)性，因此在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)。

[1] 申沛,朱前勇,郭偉平,等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致泌尿系統(tǒng)臟器損傷的原因及預(yù)防[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1168-1171.

[2] 席勇,韓璐,姜繼勇,等.輸尿管導(dǎo)管在腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷的價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(12):1333-1336.

[3] 梁志清.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2012,4(1):5-7.

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1671-8194（2017）20-0148-02