HFHD提高63例尿毒癥患者血管活性物質的清除率的系統(tǒng)性研究

李張紅,張瑞瑞,呂海瑞

(1.榆林市第一醫(yī)院 腎內科,陜西 榆林719000;2.榆林市星元醫(yī)院門診部,陜西 榆林719000)

HFHD提高63例尿毒癥患者血管活性物質的清除率的系統(tǒng)性研究

李張紅1,張瑞瑞1,呂海瑞2

(1.榆林市第一醫(yī)院 腎內科,陜西 榆林719000;2.榆林市星元醫(yī)院門診部,陜西 榆林719000)

目的 研究高通量血液透析對尿毒癥患者血管活性物質的清除效果，為改善患者癥狀、提高生存質量尋找可靠治療方式。方法 選取2013年1月-2015年1月我院行透析治療的126例尿毒癥患者作為本次的研究對象，根據(jù)患者透析方式的不同分為對照組與觀察組，對照組患者給予常規(guī)血液透析治療，觀察組給予高通量血液透析治療，比較兩組患者治療后血管活性物質清除率的效果及生活質量改善情況。結果 觀察組患者的血管活性物質相比對照組P<0.05，治療效果與生存質量明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結論 利用高通量血液透析治療尿毒癥患者效果顯著，在提高血管活性物質清除率的同時，明顯降低了心腦血管并發(fā)癥的風險，提升了生存質量。

高通量血液透析；血液透析；尿毒癥；并發(fā)癥；血管活性物質

(ChinJLabDiagn,2017,21:1380)

慢性腎功能衰竭患者需要長時間進行血液透析維持治療，對于常規(guī)的血液透析患者而言，其發(fā)生心腦血管疾病的幾率為健康成年人的4-9倍[1]，同時心腦血管疾病成為了導致患者死亡的重要因素。常規(guī)的血液透析，由于透析并不充分，對患者的大分子、中分子的清除不徹底，其中細胞因子、血管活性分子以及促凝血因子是造成尿毒癥患者嚴重并發(fā)癥的重要原因。高通量血液透析在脂質代謝中有著重要的臨床意義，眾所周知，造成脂質代謝紊亂的重要因素即為動脈粥樣硬化，臨床試驗證明若能降低患者體內的血脂水平，則可有效降低尿毒癥患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的幾率[2]，同時提高患者的生活質量。高通量血液透析不僅能降低患者的應激反應、清除體內的過氧化物、緩解炎癥，同時還能預防血管內皮發(fā)生變化。我院對比了高通量血液透析與常規(guī)血液透析對患者血管活性物質的改善情況，旨在降低患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的幾率，現(xiàn)將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月我院行透析治療的126例尿毒癥患者作為本次的研究對象，根據(jù)患者透析方式的不同分為對照組與觀察組，每組63例，每組患者均滿足人民衛(wèi)生出版社《內科學》第八版尿毒癥診斷標準[3]：肌酐>707 μmol/L或內生肌酐清除率<10 ml/min，糖尿病腎病內生肌酐清除率<15 ml/min。對照組男29例，女34例；年齡29-66歲，平均(44.5±6.8)歲；透析時間12-16與，平均(14.2±0.5)月；慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病14例，慢性腎盂腎炎6例，梗阻性腎病5例。觀察組男26例，女37例；年齡26-69歲，平均(43.7±7.2)歲；透析時間12-18與，平均(14.0±0.8)月；慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病16例，梗阻性腎病6例，慢性腎盂腎炎4例。兩組患者在性別比、年齡、透析時間及原發(fā)病比較上P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次研究均告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 病例納入標準

本次納入的研究對象均滿足以下標準：①均經(jīng)透析治療超過半年，且目前治療的干體重較為穩(wěn)定，連續(xù)兩次透析時的體重變化應≤自身體重的5%[4]；②殘余尿量<600 ml/d；③自體動靜脈內瘺血管通路流速在200 ml/min以上；④在治療前至少1個月未使用過硝酸酯類藥物或血管緊張素抑制劑類藥物；⑤患者治療依從性良好。排除：①外傷史、手術史患者；②3個月內出現(xiàn)肺部感染、全身性感染疾病及輸血患者；③使用細胞毒性藥物或激素進行治療的患者；④罹患其他合并性疾病，包括惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 兩組患者均給予常規(guī)的基礎治療，低鈉飲食，并對有高血壓及貧血的患者給予相應的對癥治療。對照組患者給予常規(guī)血液透析治療，采用德國費森尤斯公司提供的F7聚砜膜透析器，超濾系數(shù)46 mL/h·mmHg，膜面積1.6 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在220-250 ml/min。采用碳酸氫鹽進行透析，透析液流量為500 ml/min。透析過程中行肝素抗凝治療。透析器為單次使用，防止患者出現(xiàn)感染或其他不良癥狀，保證研究的有效性。

觀察組患者給予高通量血液透析治療，采用德國費森尤斯公司提供的FX60聚砜膜透析器，超濾系數(shù)46 ml/h·mmHg，膜面積1.4 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在260 ml/min。采用枸櫞酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。鈉離子濃度為140 mmol/L，透析過程中行肝素抗凝治療，若患者有出血傾向，則采取低分子肝素進行治療。透析器使用次數(shù)不得超過6次，防止患者出現(xiàn)感染或其他不良癥狀，保證研究的有效性。血液透析通路為境內靜脈透析導管。

1.3.2 血管活性物質檢測方法 ?標本采集 于透析前在患者內瘺處采集空腹血，在透析結束前的10 min于透析管路動脈端采集血液，隨后將血流量調節(jié)到50 ml/min，防止內瘺血液持續(xù)重復循環(huán)對檢測造成影響。取患者的血液5 ml置于室內讓其自然凝固，隨后放入離心機內以3 000 rp/min的速度進行離心，離心時間10 min，取血清1.5 ml放置到EP管內，存放到-80℃的冰箱內待檢。?檢測方法 (1)采用放射免疫分析法測定ET-1 本方法利用了液相競爭抑制原理，采用非平衡對樣品檢測，將待測血清中加入限量的抗血清，反應一段時間后再加入標記抗原行競爭性結合反應，待反應測底后，加入免疫分離劑，得到抗原抗體復合物后，對復合物的放射性進行測定，最后計算標準管的結合率，畫出標準曲線，得到樣品濃度。(2)采用放射免疫法檢測AngⅡ 檢測方法同ET-1。(3)采用硝酸還原酶法檢測NO NO的化學性質較為活潑，在體內可快速轉化為NO2-與NO3-，同時NO2-會進一步轉化為NO3-，本方法就是采用硝酸還原法的特異性將NO3-轉化為NO2-，對比顯色的深淺來判定NO的濃度。

1.4 觀察指標

兩組患者均在治療的第6個月時于清晨取患者的空腹靜脈血5 ml進行離心，離心半徑20 cm，對患者血管活性物質進行檢驗，并對照治療前的血管活性物質水平，其中包括一氧化碳(NO)、血肌酐水平(Scr)、內皮素(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，具體檢測方法參照吳廣宇、蔣曉立《高通量血液透析治療老年尿毒癥患者鈣磷代謝異常的臨床療效》檢測方法[5]。

根據(jù)患者的癥狀改善對治療效果進行評價[6]：顯效——患者臨床癥狀完全消失，且復查尿素氮、血肌酐明顯降低；有效——患者臨床癥有所改善，且復查尿素氮、血肌酐相比治療前有所降低；無效——未達到上述標準；總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100.0%。

采用SF-36生活質量調查表對兩組患者進行評分[7]，包括一般健康狀況、生理機能、軀體疼痛、生理職能、社會功能、精力、情感職能、精神健康八方面對患者的生存質量進行了全面的概括，評分越高，患者的生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后血管活性物質含量比較

兩組患者治療前的各項指標P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；6個月后行靜脈血采血檢測血管活性物質含量，兩組患者治療后的NO、Scr、ET-1與AngⅡ比較上P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療6個月后血管活性物質含量比較±s)

注：觀察組患者治療6個月后的血管活性物質相比對照組均有顯著差異(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者治療后的療效分析

觀察組患者經(jīng)高通量血液透析治療后顯效51例、有效7例、無效5例，對照組患者經(jīng)普通透析治療后顯效39例、有效10例、無效14例，觀察組治療總有效率92.1%顯著高于對照組總有效率77.8%(P<0.05)，說明采用高通量血液透析對尿毒癥患者進行治療能有效改善患者的各項癥狀，效果確切。

表2 兩組患者治療后的療效分析(n;%)

注：觀察組患者治療顯效、總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者治療后的生活質量改善比較

兩患者在經(jīng)過6個月的透析治療后，生活質量相比治療前均有明顯的提升(P<0.01)，且觀察組患者治療后的生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)，說明采用高通量血液透析能有效提高尿毒癥患者的健康狀況、生理機能、生理職能、社會功能、精力等各項職能，顯著提高了患者的生活質量。

3 討論

隨著血液凈化技術水平的不斷提高，需要進行MHD(維持性血液透析)治療的患者的生存期也顯著提升，但仍然無法改善患者遠期并發(fā)癥對生存質量造成的影響。其中造成MHD患者主要并發(fā)癥以及死亡的重要因素為心腦血管疾病，約有一半的MHD患者死于心腦血管疾病[8]。有研究指出[9]，心腦血管的高危因素包括高血壓、高血脂、高血糖、家族史以及抽煙等因素，同時還包括一些非傳統(tǒng)的因素，包括血管活性物質過多造成患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良與繼發(fā)性動脈粥樣硬化，所以進行維持性血液透析患者的血管內活性物質也越來越受到臨床工作者的重視。有研究指出[10]，尿毒癥患者體內本身就蓄積了大量的尿毒癥性毒素，再加上透析過程中因透析液與透析器材在進行體外循環(huán)時難免會帶入的各類生物不相容性物質，均會造成患者出現(xiàn)非病原性的生物感染，患者血液中的活性物質異常升高，致使患者預后差?，F(xiàn)階段對于尿毒癥患者血管活性物質的研究尚存在差異，所以臨床上無法給出有效的防治手段。近年來，大量國外研究提出相容性良好的高通量透析膜對尿毒癥患者血管內活性物質能更好的析出，降低患者血管活性物質的含量，減少尿毒癥并發(fā)癥特別是心腦血管疾病的發(fā)生[11-13]。

表3 兩組患者治療后的生活質量改善比較±s;分)

注：觀察組患者治療后的生活質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

血管內皮發(fā)生的慢性炎癥損傷是造成動脈粥樣硬化的重要因素，也是心血管疾病發(fā)病的病理學基礎。大部分慢性腎衰患者均會存在不同程度的內皮細胞損傷與活化，造成內皮細胞合成大量的NO、ET-1與AngⅡ等血管活性物質，打亂細胞因子的自身平衡，血管收縮出現(xiàn)異常，此時內皮細胞的通透性隨之提升，引發(fā)大量的血小板出現(xiàn)聚集于黏附，同時白細胞也出現(xiàn)黏附，低密度脂蛋白向內膜發(fā)生轉移，炎癥以及血栓隨之形成，而平滑肌細胞出現(xiàn)異常的遷移與增殖，進一步促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生[14]。NO屬于內皮源性血管舒張因子，與ET-1的生理作用相反，兩種物質在正常的狀態(tài)下會對血管內皮的收縮與舒張起到拮抗作用[15]，共同保證血管內皮的平衡，維持血管的正常張力以及器官的血供。NO通過對炎癥反應、血管張力、血管重塑、脂質浸潤等環(huán)節(jié)的調節(jié)來防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。ET-1是一種活性多肽，是由21個氨基酸構成，不僅能增強腎臟血管的阻力，幫助降低腎小球的過濾以及腎臟的血流量，同時還能刺激系膜細胞與細胞外基質蛋白的生成，在腎小球硬化的病變中起著重要的作用[16]。AngⅡ是內皮細胞分泌的一種血管活性物質，對腎素-血管緊張素具有重要的作用，能收縮血管平滑肌，升高血壓與交感神經(jīng)的興奮性。ET-1與AngⅡ在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，國外學者Kantartzi·K等[124]研究發(fā)現(xiàn)引發(fā)患者心血管疾病的因素是多樣化的，但是最終造成血管內皮細胞損傷的原因是血管內皮對血小板與白細胞的黏附能力增強，造成促凝血因子與細胞因子及血管活性分子的合成大量上升，所以導致斑塊形成與破裂，最終堵塞血管。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，采用高通量血液透析對尿毒癥患者的血管活性物質分泌具有明顯的清除作用，觀察組患者在治療6個月后ET-1、AngⅡ與Scr均顯著低于對照組(P<0.05)，NO顯著高于對照組<0.05)，說明慢性腎功能衰竭患者的血管活性物質在合成與分泌上存在明顯的異常。當腎功能出現(xiàn)衰竭時，患者體內的毒性代謝物質發(fā)生潴留，而高容量的負荷以及微炎癥會造成內皮細胞的分泌大量增加。有關研究指出[17]，NO水平降低或導致體內NN二甲基-L-精氨酸清除率下降，L-精氨酸攝入降低，同時還與輔助因子的利用度及氧化應激反應的改變相關。所以慢性腎衰患者體內的NO含量通常相比正常人較低，這也是促使患者發(fā)生動脈粥樣硬化的一個重要原因。Franciso Madull[12]研究發(fā)現(xiàn)，嚴重受損的腎功能對ET-1與AngⅡ的清除率下降，而體內的高ET-1與高AngⅡ水平正是造成加快慢性腎衰患者動脈粥樣硬化的重要因素。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采用高通量血液透析對尿毒癥患者進行持續(xù)性治療，不僅能有效提升患者血管活性物質的清除率，降低患者罹患心血管疾病的幾率；同時提高患者的生活質量，對患者的臨床癥狀進行有效的控制，安全且無任何副作用，是一種值得臨床推廣的透析方式。

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A systematic study on the removal rate of vasoactive substances in 63 uremic patients by HFHD

LIZhang-hong1，ZHANGRui-rui1，LVHai-rui2.

(1.DepartmentofNephrologyNO.1HospitalofYulinCity,Yulin，Shanxi719000,China;2.XingyuanHspitalofYulinCity,Yulin,Shanxi719000,China)

Objective To study the effect of high flux hemodialysis on the removal of vasoactive substances in uremic patients,and to find a reliable way to improve the symptoms and improve the quality of life of patients with uremia.Methods In January 2013 and 2015 January in our hospital for dialysis treatment of 126 cases of uremic patients was chosen as the research object,according to the different way of hemodialysis patients as control group and observation group and in the control group were treated with conventional hemodialysis treatment,the observation group given high flux hemodialysis treatment and after treatment were compared between the two groups of vasoactive substances removal rate effect and quality of life improvement.Results Compared with the control groupP<0.05,the treatment effect and quality of life in the observation group were significantly higher than that in the control group (P<0.05),the difference was statistically significant.Conclusion High flux hemodialysis treatment of uremic patients with significant effect,in improving the removal rate of vasoactive substances at the same time,significantly reduce the risk of cardiovascular complications,improve the quality of life.

High flux hemodialysis;hemodialysis;uremia;complications;vasoactive substances

1007-4287(2017)08-1380-05

R692.5

A

李張紅(1981-),男,本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎病、腎功能衰竭.

2016-06-16)