帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗治療急性閉合性跟腱斷裂

田玉龍，張 成，徐金武，賈兆松

帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗治療急性閉合性跟腱斷裂

田玉龍，張 成，徐金武，賈兆松

目的：探討帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的效果與優(yōu)勢。方法:對采用帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線技術(shù)治療的9例急性閉合性跟腱斷裂患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷，傷口均I期愈合,術(shù)后6周拆除石膏，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛和再斷裂發(fā)生。隨訪6～24個(gè)月(平均13個(gè)月)，手術(shù)效果均滿意，AOFAS踝與后足功能評分95.6分（85～100分）。結(jié)論:帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，操作簡單等特點(diǎn),是一種容易開展的手術(shù)。

跟腱斷裂；帶線錨釘；卵圓鉗輔助引線技術(shù)

跟腱斷裂是臨床常見的運(yùn)動損傷，近年來隨著人民生活水平的提高，體育運(yùn)動的廣泛開展，其發(fā)生率呈逐漸增多趨勢。跟腱斷裂通常需手術(shù)治療，目前臨床修復(fù)跟腱的微創(chuàng)手術(shù)方法較多，有帶線錨釘經(jīng)皮手術(shù)[1-2]、Achillon微創(chuàng)[3-4]及小切口內(nèi)雙津下縫合法[5]、有限切開卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)[6-7]等，臨床效果不一。2014年10月—2016年5月，筆者采用帶線錨釘及卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療急性閉合性跟腱斷裂患者，現(xiàn)對獲得隨訪的9例急性閉合性跟腱斷裂患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分享經(jīng)驗(yàn)及提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共9例，男5例，女4例；年齡16～60歲，平均36.6歲。左側(cè)3例，右側(cè)6例。均為運(yùn)動損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均2.2 d。X線片示無跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，MRI檢查均顯示跟腱缺乏連續(xù)性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴跟腱B超或MRI檢查，結(jié)合查體明確跟腱斷裂部位與斷端分離情況；⑵斷裂部位位于腱體中部、下部。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴靠近跟腱止點(diǎn)或肌腱結(jié)合部者；⑵陳舊性跟腱斷裂、開放性跟腱斷裂、MRI或B超明確跟腱病導(dǎo)致的跟腱斷裂。

1.3 手術(shù)方法 俯臥位。首先捫及跟腱斷端凹陷處，于凹陷處跟腱內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)1 cm行縱形長2～3 cm的切口。切開深筋膜與腱膜，暴露跟腱斷端，清除斷端間的血腫，整理跟腱馬尾樣撕脫的斷端。經(jīng)切口分別向近端與遠(yuǎn)端分離腱膜與深筋膜之間的間隙，組織鉗牽拉固定跟腱斷端，將卵圓鉗插入腱周組織與跟腱之間，調(diào)節(jié)位置確保卵圓鉗兩孔位于跟腱側(cè)方正中，適度夾緊跟腱固定位置。將1-0愛惜邦可吸收縫線用直針經(jīng)皮穿過卵圓鉗兩孔，從對側(cè)皮膚穿出。適度回抽卵圓鉗，確認(rèn)縫線已穿過跟腱并位于卵圓鉗近側(cè)與對側(cè)兩孔之中。去除直針，將卵圓鉗抽出切口，縫線同時(shí)從深筋膜下方間隙自切口中抽出。重復(fù)同樣操作，一般于跟腱近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)斷端穿線2～3根即可保證每一根縫線均牢固穿過跟腱。于患側(cè)小腿跟腱止點(diǎn)處做0.5 cm小切口，跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)處擰入1枚錨釘，錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°。卸除手柄，將錨釘?shù)目p線穿圓針。先將縫線一端縱向穿出跟腱遠(yuǎn)端，再從近端斷面進(jìn)針，縱向行進(jìn)3～4 cm后從健康肌腱表面穿出，做鎖扣縫合，將一小部分肌腱鎖緊。橫向前后方向貫穿跟腱內(nèi)1/2，同法鎖扣縫合，再次將一小部分肌腱鎖緊。將縫線返回肌腱內(nèi)部，縱向穿過跟腱近端后從該側(cè)斷端穿出。取下圓針，將同色縫線的另一端穿過圓針，從跟腱遠(yuǎn)端縱向穿出，與之前的同色縫線打結(jié)。其拉力大小以跟腱斷端接觸為度。再根據(jù)近對近、遠(yuǎn)對遠(yuǎn)的方式，將兩端經(jīng)卵圓鉗導(dǎo)引的3對縫線配對打結(jié)固定。同時(shí)應(yīng)用Krackow法加強(qiáng)縫合?？p合腱膜。

1.4 術(shù)后處理 應(yīng)用超膝長腿石膏前托固定患肢于屈膝30°、跖屈30°位6周，應(yīng)用行走支具固定4～6周。術(shù)后10～12周去除支具，穿正常鞋走路。通過觸診判斷跟腱連續(xù)性，Thompson征為陰性，說明跟腱愈合。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分評價(jià)功能，其中優(yōu)I＞90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后跟腱斷端凹陷即消失，跟腱連續(xù)性恢復(fù)，檢查Thompsons試驗(yàn)陰性。術(shù)后6周拆除石膏，傷口均I期愈合，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛和再斷裂發(fā)生。9例均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月（平均13個(gè)月）。手術(shù)效果均滿意。AOFAS踝與后足功能評分95.6分（85～100分）。典型病例影像表現(xiàn)見圖1。

圖1 患者男性，60歲。左圖可見跟腱自跟骨止點(diǎn)4 cm處出現(xiàn)馬尾樣不完全斷裂，右圖可見應(yīng)用帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)治療3個(gè)月后錨釘固定于足跟帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂

3 討論

3.1 經(jīng)皮閉合帶線錨釘手術(shù)聯(lián)合卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢 以往治療跟腱斷裂的開放性手術(shù)方法盡管有斷裂跟腱暴露清楚、復(fù)位縫合方便等優(yōu)點(diǎn)，但面臨的最大問題在于手術(shù)切口大、跟腱周圍組織和血運(yùn)破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、腱周皮膚粘連等。因此，有逐漸被創(chuàng)傷性更小的手術(shù)取代的趨勢。自Ma等[8]首先采用經(jīng)皮跟腱縫合治療方法后，現(xiàn)已有大量微創(chuàng)治療跟腱斷裂的報(bào)道,并且均取得較好的療效。

隨著帶線錨釘?shù)拇罅繎?yīng)用，與其相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，由于錨釘選擇、手術(shù)操作、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)及錨釘本身的缺陷等原因，都可能會發(fā)生錨釘失效。除了應(yīng)用錨釘以外，還有大量應(yīng)用其他輔助工具進(jìn)行跟腱修復(fù)。如經(jīng)皮應(yīng)用Tenolig縫合器，該方法主要是經(jīng)皮通過Tenolig促使跟腱斷端緊密結(jié)合，從而促進(jìn)跟腱愈合[9-10]。應(yīng)用Tenolig治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，但缺點(diǎn)是Tenolig針容易暴露在皮膚外。李孔健等[11]報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮Kleinert法修復(fù)新鮮跟腱斷裂。王曉寧等[12]在硬膜外穿刺針的輔助下小切口微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂。但無論哪一種方式均有術(shù)后感染、跟腱再斷裂、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。尤其是跟腱再斷裂，王旭等[7]報(bào)道，應(yīng)用卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，術(shù)后6個(gè)月下樓梯滑倒，跟腱再次斷裂。說明術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，患肢跟腱的強(qiáng)度仍不能滿足突發(fā)情況的應(yīng)力需求。表明單一方式的固定，力量強(qiáng)度并不能滿足跟腱突發(fā)情況的出現(xiàn)。因此，在應(yīng)用帶線錨釘?shù)幕A(chǔ)上，我們再次應(yīng)用卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)，于跟腱斷端凹陷處、跟腱內(nèi)側(cè)緣再偏內(nèi)約1 cm行長2～3 cm的縱形切口，通過卵圓鉗導(dǎo)入縫線，微創(chuàng)縫合修復(fù)跟腱，以使肌腱縫合更加牢固，更有利于跟腱愈合。

本組急性跟腱斷裂患者術(shù)后無1例發(fā)生傷口感染、皮膚壞死，無跟腱再斷裂發(fā)生，術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。與傳統(tǒng)單一經(jīng)皮微創(chuàng)跟腱修補(bǔ)術(shù)相比，采用跟腱雙修復(fù)，修補(bǔ)后的跟腱力學(xué)強(qiáng)度更強(qiáng)，承受應(yīng)力作用更大，更能夠早期開展功能鍛煉，術(shù)后功能鍛煉時(shí)不容易發(fā)生跟腱再斷裂。

3.2 術(shù)中操作注意事項(xiàng) 對于同時(shí)采用兩種技術(shù)方法修復(fù)，哪種方式首先進(jìn)行，有著嚴(yán)格要求。首先要進(jìn)行卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)，于跟腱斷端凹陷處、跟腱內(nèi)側(cè)緣再偏內(nèi)約1 cm行長2～3 cm的縱形切口，通過卵圓鉗導(dǎo)入縫線。然后于患側(cè)小腿跟腱止點(diǎn)處做0.5 cm的小切口，跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)處擰人1枚錨釘，縫線在跟腱內(nèi)穿行，于斷端切口處縫合。同時(shí)應(yīng)用兩種方法修復(fù)，在跟腱斷端切口處積聚較多縫線，需要對不同部位縫線的標(biāo)記，以免產(chǎn)生混亂。

我們認(rèn)為，帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗輔助引線微創(chuàng)技術(shù)有限切開技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，具有損傷小、跟腱縫合牢固、盡可能的避免損傷腓腸神經(jīng)、容易開展等特點(diǎn)，更適合于基層醫(yī)院開展。

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（收稿：2016-12-10 修回：2017-06-12）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R686.1

：A

：1007-6948(2017)04-0424-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.025

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