微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

郭志濤，趙 力

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

郭志濤，趙 力

目的：研究微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者36例，均于傷后2～10 d行經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后隨訪觀察和記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，定期復(fù)查X線片，測(cè)量和比較手術(shù)前后B?hler角、Gissane角、跟骨高度和跟骨寬度的變化，采用疼痛視覺模擬量表(VAS)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估治療效果。結(jié)果：36例均獲6～12個(gè)月(平均8個(gè)月)隨訪，均無切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7～11周(平均9周)X線片顯示跟骨骨折獲愈合，末次隨訪時(shí)B?hler角從術(shù)前平均（12.62±4.26）°改善至（31.14±6.43）°；Gissane角從術(shù)前平均（131.17±6.99）°改善至（117.28± 6.34）°，跟骨高度從術(shù)前平均（28.9±4.1）mm改善至（39.0±4.9）mm，跟骨寬度從術(shù)前平均（41.9±7.0）mm改善至（31.5±5.5）mm (均P＜0.01)。末次隨訪平均VAS評(píng)分為（1.5±0.9）分，平均AOFAS踝-后足評(píng)分為（85.3±6.6）分。結(jié)論：經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折愈合率高，固定穩(wěn)定性良好，跟骨形態(tài)和足踝功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少。

微創(chuàng)；鋼板；跟骨骨折；內(nèi)固定術(shù)

Sanders II型以上的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)治療易出現(xiàn)平足畸形、搖椅畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱撞擊綜合征等后遺癥[1]。傳統(tǒng)的“L”形擴(kuò)大切口切開復(fù)位容易損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈，而且術(shù)中需要廣泛剝離軟組織及長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉，術(shù)后容易出現(xiàn)切口皮膚壞死、切口裂開、內(nèi)固定物外露及感染、骨髓炎等并發(fā)癥[2]。2014年6月—2016年8月，我院成功采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療36例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男22例，女14例；年齡18～47歲，平均（34.4±8.5）歲。左側(cè)19例、右側(cè)17例。均為新鮮閉合性骨折。高空墜落傷20例，交通事故傷11例，重物砸傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均（5.2±0.9）d。均給予跟骨軸、側(cè)位X線片及CT掃描三維重建以明確診斷，按Sanders分型，Ⅱ型26例，其中IIA型16例，IIB型8例，IIC型2例；Ⅲ型10例，其中III AB型5例，III AC型2例，III BC型3例。均無病理性骨折及明顯骨質(zhì)疏松，均無復(fù)合性損傷或伴重要臟器損傷，均無糖尿病、肝腎功能障礙、血液疾病及凝血功能障礙等慢性合并癥。

1.2 治療方法 36例均給予抬高患肢，脫水、冰袋冷敷及消腫藥物等治療，必要時(shí)切開減張。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，側(cè)臥，患肢氣壓止血，將患肢置于屈髖、屈膝位。跗骨竇小切口起自外踝尖下方1 cm處，沿腓骨肌腱上緣作長(zhǎng)5～6 cm弧形切口，將腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁銳性分離并向下牽開，適當(dāng)清理跗骨竇內(nèi)軟組織。經(jīng)切口骨膜下剝離皮瓣暴露跟骨外側(cè)壁，內(nèi)翻跟骨暴露出距下關(guān)節(jié)面和相應(yīng)骨折線，翻開跟骨外側(cè)壁骨折塊。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊。糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨高度和長(zhǎng)度。垂直于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚4.0 mm Schanz針，向后下方牽引復(fù)位，骨膜剝離器插入跟骨原始骨折線。C型臂X線機(jī)透視下恢復(fù)跟骨高度及跟骨力線，鉆入1～2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定至內(nèi)側(cè)載距突骨塊，進(jìn)一步矯正內(nèi)、外翻畸形及短縮畸形。若關(guān)節(jié)面下方骨缺損嚴(yán)重，取髂骨或人工骨植入。手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度和高度、調(diào)整其大體的外形。在跟骨后外側(cè)部平行跟鍵縱行切開約3.5 cm，骨膜剝離器鈍性剝離外側(cè)壁，形成一緊貼跟骨的皮下隧道。由該切口插入微創(chuàng)接骨板于此隧道內(nèi)部，透視下調(diào)整其緊貼跟骨外側(cè)壁的位置、確保鋼板各螺釘孔位、觀察跟骨軸側(cè)及Broden位置滿意，鉆孔植入松質(zhì)螺釘固定。關(guān)閉切口前再次透視確定骨折復(fù)位的滿意度和固定情況良好，采用All-dower-Donati縫合法逐層縫合。常規(guī)留置負(fù)壓引流，并用厚棉紙及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后均采取制動(dòng)并抬高患肢、冰敷、靜脈給予鎮(zhèn)痛、消腫、預(yù)防感染藥物等綜合治療方案。觀察負(fù)壓引流量，于術(shù)后24～48 h后拔除引流管。術(shù)后1 d開始不負(fù)重行走，踝關(guān)節(jié)和足趾進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2～3周拆除縫線，以拇趾為中心的劃圓圈運(yùn)動(dòng)鍛煉距下關(guān)節(jié)，進(jìn)行足部?jī)?nèi)翻及外翻鍛煉。術(shù)后6周開始練習(xí)扶拐下地行走、逐漸開始部分負(fù)重行走并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后16周根據(jù)恢復(fù)情況完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪，常規(guī)攝患足正、斜位及跟骨側(cè)及軸位X線片，明確骨折愈合情況。測(cè)量和比較手術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2個(gè)月和末次隨訪的B?hler角、Gissane角、跟骨高度和跟骨寬度等解剖學(xué)指標(biāo)變化。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(association of foot and ankle surgery，AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估治療效果。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:0分為完全無痛覺；1～3分僅為輕微痛感，不影響正常生活；4～6分為疼痛較為明顯但能夠忍受；7～10分為疼痛劇烈，不能忍受。VAS評(píng)分越低，疼痛緩解效果越明顯。AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90分，良75～89分，可50～74分，差50分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，正態(tài)分布資料行總體重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例手術(shù)時(shí)間65～105 min，平均（80.8±9.3）min。術(shù)中出血量65～130 mL，平均（92.7±11.3）mL。住院時(shí)間5～9 d，平均（6.5±0.9）d。無切口感染、邊緣和皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后7～11周(平均9周)X線片顯示跟骨骨折基本愈合，骨折完全愈合時(shí)間為11～17周，平均（13.9± 1.5）周。B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度均有明顯改善(均P＜0.05)。見表1。36例平均VAS評(píng)分（1.5±0.9），平均AOFAS踝-后足評(píng)分（85.3± 6.6）分，優(yōu)23例、良11例、可2例，優(yōu)良率94.6%。

3 討論

跟骨內(nèi)骨折的手術(shù)處理旨在恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度及高度，手術(shù)效果則主要依賴于穩(wěn)定的內(nèi)固定處理?！癓”型外側(cè)擴(kuò)大切口切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可清楚顯露骨折及關(guān)節(jié)面并進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，有足夠空間放置和固定鋼板的同時(shí)可有效保護(hù)腓腸神經(jīng)和降低膝骨肌鍵炎的發(fā)病率，但由于廣泛剝離軟組織，創(chuàng)傷較大，不可避免地出現(xiàn)皮緣壞死、創(chuàng)面感染、鋼板及骨外露等和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4]。Anoop等[5]認(rèn)為，跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥最為常見，嚴(yán)重影響了跟骨骨折手術(shù)治療的最終療效。李伯洲等[6]認(rèn)為，引起跟骨外側(cè)皮瓣缺血、壞死的主要原因，是外側(cè)延長(zhǎng)切口的縱支損傷跟外側(cè)動(dòng)脈。

表1 36例患者手術(shù)前后的跟骨解剖學(xué)形態(tài)變化（±s，n=36）

表1 36例患者手術(shù)前后的跟骨解剖學(xué)形態(tài)變化（±s，n=36）

術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后2個(gè)月末次隨訪B?hler角（°）12.62±4.26 30.08±5.67 30.89±5.98 31.14±6.43 Gissane角（°）131.17±6.99 119.30±5.74 118.12±6.02 117.28±6.34跟骨高度（mm）28.9±4.1 38.3±3.8 38.5±4.5 39.0±4.9跟骨寬度（mm）41.9±7.0 31.1±5.0 31.4±5.8 31.5±5.5

近年來，隨著影像學(xué)、固定材料以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等發(fā)展，跟骨骨折微創(chuàng)治療（主要包括經(jīng)皮復(fù)位鋼針螺釘內(nèi)固定、小切口微鋼板內(nèi)固定、外固定支架、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位以及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)等）得到迅速發(fā)展并日趨成熟。多數(shù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口治療Sanders型跟骨骨折更為有效，主要是因?yàn)镾anders型骨折特點(diǎn)是跟骨后關(guān)節(jié)而完好，關(guān)節(jié)而與跟骨結(jié)節(jié)為一個(gè)整體，復(fù)位方便，適用于Sanders II型及簡(jiǎn)單的III型骨折[7]。跗骨竇小切口為外踩下跗骨竇水平6 cm弧形切口，平行于腓骨長(zhǎng)短肌肌腱。張?jiān)蒣8]認(rèn)為，相較于外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型骨折，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間,降低術(shù)中出血量，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后后足部功能的恢復(fù)速度,具有無軟組織壞死困擾、后關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)顯露充分等優(yōu)點(diǎn)。李來峰等[9]采用跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療SandersⅢ型跟骨骨折32例,結(jié)果顯示，該術(shù)式具有具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、復(fù)位固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后無切口邊緣皮膚壞死、血腫、明顯的骨折再移位、腓骨肌腱炎、神經(jīng)炎等并發(fā)癥，Bohler、Gissane角與術(shù)前比較明顯改善，Maryland足功能評(píng)分顯示該方法治療跟骨骨折優(yōu)良率為90.6%。

本研究采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口切開復(fù)位結(jié)合鎖定鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們認(rèn)為，術(shù)前必須對(duì)血管和神經(jīng)狀態(tài)及皮膚軟組織條件進(jìn)行充分評(píng)估，長(zhǎng)期吸煙、合并嚴(yán)重周圍血管病變或軟組織條件不佳者，均不適合采用手術(shù)治療。我們還發(fā)現(xiàn)，該切口可良好暴露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，合理利用跟骨結(jié)節(jié)置入的Schanz螺釘手法牽引和克氏針閉合撬撥技術(shù)，先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)柱，以距骨后關(guān)節(jié)面為模板解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面首先恢復(fù)跟骨的高度、寬度，再恢復(fù)B?hler角和Gissane角矯正跟骨內(nèi)翻?？耸厢槼醪焦潭ê螅僦币曄聫?fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面[10]。透視證實(shí)復(fù)位滿意，使用松質(zhì)螺釘固定。Sanders III型骨折因存在多塊關(guān)節(jié)面骨塊，有時(shí)需在接骨板外加用螺釘固定。術(shù)中復(fù)位和固定后必須透視跟骨側(cè)、軸位、Broden位及足的正、斜位，以明確復(fù)位及固定效果[11]。微創(chuàng)接骨板由普通解剖鎖定鋼板改良而來，固定強(qiáng)度高于克氏針、螺釘及解剖鋼板，其厚度更薄，能夠減少局部軟組織的張力，體積更小，可以減少對(duì)外側(cè)壁軟組織的剝離[12]。對(duì)于Sanders II～I(xiàn)II型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，三維CT對(duì)判斷位線不良及螺釘位置的靈敏度明顯高于普通X線透視，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的復(fù)位不良及螺釘位置不佳，避免術(shù)中反復(fù)操作[13]。本研究結(jié)果顯示，36例均無切口感染、邊緣和皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，證明該術(shù)式可顯著降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7～11周(平均9周)X線片顯示跟骨骨折基本愈合，骨折完全愈合時(shí)間為11～17周，平均（13.9± 1.5）周。末次隨訪時(shí)B?hler角從術(shù)前平均（12.62± 4.26）°改善至（31.14±6.43）°；Gissane角從術(shù)前平均（131.17±6.99）°改善至（117.28±6.34）°；跟骨高度從術(shù)前平均（28.9±4.1）mm改善至（39.0±4.9）mm；跟骨寬度從術(shù)前平均（41.9±7.0）mm改善至（31.5± 5.5）mm，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。均獲得了跟骨后關(guān)節(jié)面良好的解剖重建及穩(wěn)定固定。末次隨訪時(shí)，36例平均VAS評(píng)分為(1.5±0.9)分，平均AOFAS踝-后足評(píng)分為(85.3±6.6)分，其中優(yōu)23例、良11例、可2例，優(yōu)良率94.6%。證實(shí)采用微創(chuàng)技術(shù)治療可明顯改善術(shù)后疼痛癥狀，更有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。本組術(shù)后早期即在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉和部分負(fù)重，功能得到了良好的恢復(fù)，以最大程度縮短康復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口切開復(fù)位結(jié)合鎖定鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能夠有效復(fù)位骨折，固定穩(wěn)定性良好，跟骨形態(tài)和足踝功能恢復(fù)好，軟組織并發(fā)癥少?；颊咝g(shù)后疼痛輕，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，以縮短康復(fù)時(shí)間。

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（收稿：2017-04-22 修回：2017-07-20）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

：A

：1007-6948(2017)04-0404-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.018

天津市西青醫(yī)院骨一科（天津 300380）

郭志濤，E-mail:guozhitao@163.com