高原地區(qū)患者術(shù)前凝血功能特征及血栓彈力圖評(píng)估凝血功能的價(jià)值研究*

謝玉海，王學(xué)軍

（青海紅十字醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧 810000）

高原地區(qū)患者術(shù)前凝血功能特征及血栓彈力圖評(píng)估凝血功能的價(jià)值研究*

謝玉海，王學(xué)軍

（青海紅十字醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧 810000）

目的探討高原地區(qū)患者術(shù)前凝血功能特征及血栓彈力圖評(píng)估凝血功能的價(jià)值。方法將青海紅十字醫(yī)院2015年1月-2016年1月收治的擇期手術(shù)患者60例納入研究，根據(jù)高原居住時(shí)間不同將所有入組患者分為長(zhǎng)期在高原居住的觀察組（n=30）、初到高原的對(duì)照組（n=30）。術(shù)前及術(shù)后3 h測(cè)定兩組患者的凝血、血常規(guī)、血栓彈力圖等指標(biāo)，進(jìn)一步分析血栓彈力圖與凝血、血常規(guī)的相關(guān)性。結(jié)果觀察組患者的術(shù)前及術(shù)后3 h的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）低于對(duì)照組，纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞比容（Hct）及紅細(xì)胞（RBC）高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)前及術(shù)后3 h R值、CL30水平低于對(duì)照組，MA水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；血栓彈力圖中的R值、CL30與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB、PLT、HGB、Hct及RBC 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），MA 與 PT、APTT 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論高原地區(qū)患者存在高凝狀態(tài)，血栓彈力圖可以直觀評(píng)估患者的凝血功能及血常規(guī)狀態(tài)，可用于臨床凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)及早期采取干預(yù)措施，具有積極的臨床意義。

高原地區(qū)；凝血功能；血栓彈力圖

高原地區(qū)患者由于缺氧、高壓等地域特性，凝血相關(guān)指標(biāo)及血常規(guī)與平原地區(qū)患者存在較大差異，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激后血液高凝狀態(tài)加劇，術(shù)后血栓性事件發(fā)生率高[1]。傳統(tǒng)觀念中的監(jiān)測(cè)凝血功能相關(guān)指標(biāo)是判斷患者圍術(shù)期血凝狀態(tài)的最客觀指標(biāo)，但是目前的研究顯示單一凝血相關(guān)指標(biāo)無(wú)法客觀反映患者的整體凝血功能，且多項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)過(guò)程復(fù)雜、所需時(shí)間較長(zhǎng)，不適合多次反復(fù)檢測(cè)，其臨床應(yīng)用價(jià)值也受到限制。血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）是一種通過(guò)采集全血樣本測(cè)定凝血功能的方法，目前多用于凝血功能異?；颊叩膭?dòng)態(tài)血凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)[2]。有學(xué)者推薦在凝血功能異?；颊咧幸訲EG替代常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)。本研究中筆者在高原地區(qū)患者中應(yīng)用TEG，以此評(píng)估術(shù)前凝血功能特征及血栓彈力圖監(jiān)測(cè)高原地區(qū)患者凝血功能的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年1月青海紅十字醫(yī)院收治的擇期手術(shù)（慢性膽囊結(jié)石、膽囊息肉）患者60例納入研究，患者的性別、年齡、病歷號(hào)及手術(shù)過(guò)程等基本信息均進(jìn)行核對(duì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～65歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)＜Ⅲ級(jí)；③術(shù)前凝血功能、肝腎功能正常；④術(shù)前無(wú)影響凝血功能相關(guān)藥物使用史；⑤同意加入此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）延長(zhǎng)＞3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（actirated partial thromboplastin time，APTT）延長(zhǎng) ＞10s，血小板（blood platelet，PLT）＜100×109/L或 ＞400×109/L，術(shù)前血清肌酐（serum crertinine，Scr）＞120 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶 ＞50 u/L；②術(shù)前14 d內(nèi)服用抗凝藥物、非甾體類抗炎藥物；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有口服避孕藥使用史的患者。

根據(jù)在高原居住的時(shí)間不同將所有入組患者分為長(zhǎng)期在高原居?。ā?年）的觀察組30例、初到高原（＜1年）的對(duì)照組30例。其中，觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡34～65歲，平均（45.92±7.75）歲。對(duì)照組患者中男性15例，女性15例；年齡30～65歲，平均（47.12±8.05）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

采集術(shù)前及術(shù)后3 h的靜脈血：①測(cè)定傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)，包括PT、APTT、PLT及纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）；②血常規(guī)指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）、紅細(xì)胞比容（Hematocrit，Hct）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood caunt，RBC）；③TEG 指標(biāo)：采用凝血分析儀（江蘇南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)PUN-2048A）檢測(cè)患者的相關(guān)指標(biāo)，具體如下：靜脈采血6 ml，0.129 mmol/L枸櫞酸鈉為抗凝劑，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，在采樣后2 h內(nèi)完成檢測(cè)。具體檢測(cè)指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）、Angle（α）、凝血指數(shù)（CI）、血栓最大彈力度（MA）、MA 值確定后30 min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比（CY30）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期凝血、血常規(guī)、肝腎功能比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后3 h凝血、血常規(guī)及肝腎功能比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及RBC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.231、8.293、11.273、14.283、9.27311.092 和 12.384，P=0.000、0.007、0.011、0.000、0.006、0.009 和 0.008）；②觀察組與對(duì)照組的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及 RBC 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.283、9.182、12.193、13.274、9.678、11.532 和 9.273，P=0.007、0.006、0.000、0.000、0.005、0.007 和 0.009），觀察組與對(duì)照組比較PT、APTT 較低，F(xiàn)IB、PLT、HGB、Hct、RBC 較高，相對(duì)存在高凝狀態(tài)；③觀察組與對(duì)照組的PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct、RBC水平變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.293、9.832、12.813、11.192、9.683、11.352和 12.693，P=0.002、0.000、0.013、0.005、0.000、0.000和0.007）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期R值、MA和CL30比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后3 h TEG檢測(cè)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的R值、MA、CL30水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.283、9.384 和 11.052，P=0.003、0.006 和 0.013）；②觀察組與對(duì)照組的R值、MA、CL30水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.384、9.683和11.283，P=0.000、0.007和0.003），觀察組與對(duì)照組相比R值、CL30水平較低，MA水平較高，相對(duì)存在高凝狀態(tài)；③觀察組與對(duì)照組的R值、MA、CL30水平變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.237、9.738和13.284，P=0.000、0.007 和 0.011）。見(jiàn)表 2。

2.3 R值、MA和CL30與凝血功能、血常規(guī)指標(biāo)的相關(guān)性

血栓彈力圖的R值、CL30與PT、APTT水平呈正相關(guān)，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），MA 與 PT、APTT 呈負(fù)相關(guān)，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者的圍術(shù)期凝血功能比較 （n=30，±s）

表1 兩組患者的圍術(shù)期凝血功能比較 （n=30，±s）

組別PT/sAPTT/sFIB/（g/L）PLT/（g/L）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 h觀察組 9.28±0.87 8.42±0.76 26.17±2.19 24.35±2.17 3.82±0.32 4.27±0.34 273.18±23.54 301.27±25.88對(duì)照組 12.17±1.14 11.19±1.34 34.28±3.11 31.73±3.05 2.17±0.19 2.54±0.23 149.55±12.47 176.28±15.32術(shù)后3 h 術(shù)后3 h 術(shù)后3 h組別HGB/（g/L）Hct/%RBC/（×1012/L）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 h觀察組 148.39±6.55 137.28±10.34 42.18±3.48 40.26±3.04 4.93±0.34 4.76±0.34對(duì)照組 129.37±11.05 119.74±9.34 38.15±2.77 36.65±2.53 4.12±0.39 3.87±0.32術(shù)后3 h 術(shù)后3 h

表2 兩組患者圍術(shù)期TEG比較 （n=30，±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期TEG比較 （n=30，±s）

組別 R值/min MA/min CL30/%術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 h觀察組 6.12±0.54 5.32±0.49 64.23±4.32 68.29±5.81 0.83±0.07 0.76±0.07對(duì)照組 8.94±0.76 7.85±0.67 56.28±4.34 59.77±4.98 0.95±0.08 0.89±0.08t值 5.38 6.22 5.98 7.29 5.34 8.34P值 0.022 0.018 0.021 0.015 0.025 0.013術(shù)后3 h 術(shù)后3 h

表3 兩組患者的TEG與凝血功能、血常規(guī)的相關(guān)性

3 討論

高原地區(qū)具有低氧、低壓、低溫及強(qiáng)輻射的特性，人體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性變化，表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多、體液失衡、血液濃縮、血液黏滯性增大及血流緩慢。高原患者更易發(fā)生血小板黏附聚集，以及血栓形成。對(duì)高原患者圍術(shù)期的凝血功能檢測(cè)更應(yīng)慎重，其凝血及纖溶過(guò)程異?？稍黾悠鋰g(shù)期大出血及感染概率，而當(dāng)高原患者發(fā)生出血性事件時(shí)其凝血纖溶狀態(tài)變得更為復(fù)雜，增加臨床輸血策略制定的難度，尋找更為準(zhǔn)確、客觀及便捷的監(jiān)測(cè)凝血功能的指標(biāo)在臨床中十分必要[3-5]。本研究納入的研究對(duì)象為高原地區(qū)手術(shù)患者，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，長(zhǎng)期居住在高原的觀察組患者術(shù)前PT、APTT值較低，F(xiàn)IB、PLT、HGB、Hct及 RBC 值較高，提示高原長(zhǎng)期的高壓、低氧狀態(tài)可導(dǎo)致患者機(jī)體處于相對(duì)高凝狀態(tài)。兩組患者術(shù)后3 h的凝血狀態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及 RBC 水平與對(duì)照組患者有差異。觀察組患者的術(shù)前及術(shù)后凝血功能惡化趨勢(shì)較對(duì)照組更顯著，提示對(duì)術(shù)前存在凝血功能異常的患者進(jìn)行手術(shù)，可加劇術(shù)后血液高凝狀態(tài)，與對(duì)照組相比遠(yuǎn)期發(fā)生血栓性事件的概率更高。

TEG通過(guò)檢測(cè)凝血過(guò)程中血塊的黏彈性變化，記錄凝血因子激活、血凝塊形成及纖維溶解的整個(gè)過(guò)程，其繪制的曲線反映凝血因子、血小板和纖維溶解系統(tǒng)的功能。TEG目前在國(guó)外用于全血樣本的凝血功能檢測(cè)，但在國(guó)內(nèi)較多地方尚未普及。隨著檢測(cè)設(shè)備及技術(shù)的逐步發(fā)展可以在30 min內(nèi)獲得血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)功能等一系列凝血指標(biāo)，具有常規(guī)凝血功能檢測(cè)所不具備的優(yōu)勢(shì)[6]。MA、R值、CL30是TEG常用檢測(cè)指標(biāo)，MA可以直接反映血凝塊的最大強(qiáng)度、血凝塊形成的穩(wěn)定性，受到FIB、PLT的影響較大，其中PLT的作用比FIB大。R時(shí)間是血樣放入TEG分析儀內(nèi)到第1塊纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間，其值因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，可以反映凝血因子功能狀態(tài)[7]。CL30值＜85%預(yù)示著處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者與對(duì)照組比較，術(shù)前R值、CL30水平較低，MA水平較高，提示長(zhǎng)期居住于高原的觀察組患者術(shù)前血液呈高凝狀態(tài)。術(shù)后3 h發(fā)現(xiàn)觀察組患者的R值、CL30水平更低，MA水平更高；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的R值、MA、CL30水平變化趨勢(shì)與對(duì)照組比較有差異。可見(jiàn)觀察組患者在術(shù)前高凝狀態(tài)下接受手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激可以進(jìn)一步加劇凝血功能亢進(jìn)，兩種不利因素相互作用最終加劇手術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)，使凝血功能異常程度倍增。

目前TEG多用于各種出凝血疾病的診斷，可以安全快速地判斷患者整體凝血狀態(tài)，TEG有望幫助臨床醫(yī)生快速找到患者出血及凝血功能障礙的具體原因，指導(dǎo)臨床治療。筆者在對(duì)兩組患者的圖R值、MA、CL30水平及凝血、血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖的R值、CL30與PT、APTT呈正相關(guān)，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈負(fù)相關(guān)，MA與 PT、APTT 水平呈負(fù)相關(guān)，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC水平呈正相關(guān)，提示血栓彈力圖檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于患者的凝血相關(guān)指標(biāo)及血常規(guī)均具有良好的代表性。鑒于常規(guī)凝血功能檢測(cè)項(xiàng)目值與血栓彈力圖檢測(cè)指標(biāo)之間的直接相關(guān)，在需要重復(fù)快速檢測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)的患者中，可以用TEG代替，在縮短等待時(shí)間的同時(shí)擴(kuò)大檢測(cè)效果，為臨床決策及治療提供輔助性作用[8-9]。

綜上所述，高原地區(qū)患者存在高凝狀態(tài)，TEG可以直觀評(píng)估患者的凝血功能及血常規(guī)，用于臨床凝血監(jiān)測(cè)，以及時(shí)采取干預(yù)措施。

[1]陳冠伊,歐陽(yáng)錫林,吳靖輝,等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血四項(xiàng)評(píng)價(jià)臨床患者凝血功能的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2015,23(2):546-548.

[2]鄒行斌,黃鶴.血栓彈力圖在PCI患者血小板活性變化趨勢(shì)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(10):1443-1446.

[3]SOLOMON C,RANUCCI M,HOCHLEITNER G,et al.Assessing the methodology for calculating plateletcontribution to clot strength(platelet component)in thromboelastometry and thrombelastography[J].Anesth Analg,2015,121(4):868-878.

[4]CHAPMAN M P,MOORE E E,MOORE H B,et al.The"Death Diamond":Rapid thrombelastography identifies lethal hyperfibrinolysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(6):925-929.

[5]譚延國(guó),張巖,王芳,等.TEG血栓彈力圖同常規(guī)凝血試驗(yàn)的關(guān)系及TEG血小板圖試驗(yàn)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2012,16(1):81-83.

[6]劉虹宏,劉兆川,劉紅濤,等.2型糖尿病伴冠心病心絞痛患者血栓彈力圖分析及其與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(1):30-32.

[7]HUANG R S,MCDONALD M M,WETZEL J S,et al.Clot strength as measured by thrombelastography correlates with platelet reactivity in stroke patients[J].Ann Clin Lab Sci,2015,45(3):301-307.

[8]楊婉薇,姚孝明,施建豐,等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)凝血功能的相關(guān)性分析[J].江蘇醫(yī)學(xué),2015,41(7):805-807.

[9]CAMPBELL J E,ADEN J K,CAP A P.Acute traumatic coagulopathy:Whole blood thrombe last ography measures the tip of the iceberg[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(5):955-961.

（李科 編輯）

Preoperative coagulation function of patients in plateau area and value of thrombelastography in assessment of coagulative function*

Yu-hai Xie,Xue-jun Wang
(Department of Anesthesiology,Qinghai Red Cross Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

ObjectiveTo analyze the preoperative coagulation function of patients in plateau area and value of thrombelastography in coagulation function assessment.MethodsThis study included 60 patients treated in Qinghai Red Cross Hospital between January 2015 and January 2016.According to different residence time in plateau area the patients were divided into long-term residence observation group(30 cases)and new-comer control group(30 cases).Blood coagulation indexes,blood routine and thromboelastogram were measured.The relationships of thrombelastogram indexes with coagulation indexes and blood routine indexes were further analyzed.ResultsPT and APTT valuesbefore operation and 3 h afteroperation in the observation group were lower than those in the control group,while FIB,PLT,HGB,Hct and RBC values were higher than those in the control group(P＜0.05).R value and CL30 level before operation and 3 h after operation in the observation group were lower than those in the control group,while MA level was higher than that in the control group(P＜0.05).R value and INR in the thrombelastogram were positively correlated with PT and APTT,but negatively correlated with FIB,PLT,HGB,Hct and RBC levels(P＜0.05).MA in the thrombelastogram was negatively correlated with PT and APTT,but positively correlated with FIB,PLT,HGB,Hct and RBC levels (P＜0.05).ConclusionsHypercoagulative state exists in patients in plateau area.Thrombelastogram can visually assess the patient's coagulation status and blood routine,can be used in clinical monitoring of coagulation status and early clinical intervention,thus has positive clinical significance.

plateau area;coagulation functive;thromboelastogram

R446.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.14.017

1005-8982（2017）14-0080-04

2016-02-24

青海省自然科學(xué)基金（No：2015-ZJ-913）

王學(xué)軍，E-mail：1025333909@qq.com；Tel：13897287579