如何利用中藥降低費(fèi)用？
——基于寧夏住院患者中藥費(fèi)用與優(yōu)勢(shì)病種的分析

盧意來希李林貴 卞 鷹

1.澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門 9990782.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 寧夏銀川 750004

·中醫(yī)藥管理·

如何利用中藥降低費(fèi)用？
——基于寧夏住院患者中藥費(fèi)用與優(yōu)勢(shì)病種的分析

盧意來希1*李林貴2卞 鷹1

1.澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門 9990782.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 寧夏銀川 750004

目的：分析使用中藥對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用的影響，探討使用中藥是否對(duì)降低某些病種的醫(yī)療費(fèi)用更具優(yōu)勢(shì)。方法：以寧夏13家綜合公立醫(yī)院住院患者的病案信息建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用多元線性回歸模型分析中藥的使用對(duì)住院費(fèi)用的影響。結(jié)果：使用中藥患者的平均住院費(fèi)為8 276.24元，顯著高于未使用中藥的患者7 254.59元(P=0.000)；當(dāng)中藥費(fèi)占藥費(fèi)比例大于10%，使用中藥患者的住院費(fèi)用更低，且中藥費(fèi)比例越高住院費(fèi)用越低；耳和乳突疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及起源于圍產(chǎn)期某些情況的三類系統(tǒng)疾病患者使用中藥治療藥費(fèi)更低(P=0.000)，中藥費(fèi)占藥費(fèi)比例最高的循環(huán)系統(tǒng)疾病中，無使用中藥患者住院費(fèi)是使用中藥患者的2倍。結(jié)論：以中醫(yī)藥為主的治療才能充分發(fā)揮中藥在循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)的慢性疾病等優(yōu)勢(shì)病種中的治療及價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

住院患者; 中藥; 藥費(fèi); 醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療費(fèi)用一直是困擾我國衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的難題之一。在不同級(jí)別的公立綜合醫(yī)院，藥費(fèi)均接近40%，超過手術(shù)費(fèi)成為住院患者最主要的醫(yī)療開支。[1]中藥長(zhǎng)久以來以其分布廣、價(jià)格低、療效好而廣受歡迎。不少研究指出中醫(yī)藥能緩解患者“看病難、看病貴”問題。[2-3]但近年來中藥材價(jià)格持續(xù)上漲[4]，中藥及中藥飲片價(jià)格也隨之升高[5]。由于缺乏中藥使用情況對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響的相關(guān)研究，中醫(yī)藥治療相對(duì)西醫(yī)治療是否更具價(jià)格優(yōu)勢(shì)仍無定論。本研究將以個(gè)案分析法探討中藥的使用對(duì)藥費(fèi)及住院費(fèi)的影響，以及中藥治療在哪些病種上更具價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經(jīng)過與寧夏醫(yī)改辦溝通協(xié)商，本研究以綜合醫(yī)院的地區(qū)代表性作為選樣的首要原則，根據(jù)各地級(jí)市綜合醫(yī)院數(shù)量占寧夏綜合醫(yī)院總數(shù)的比例進(jìn)行抽樣，抽取銀川市綜合醫(yī)院7家，固原市、中衛(wèi)市綜合醫(yī)院各2家，石嘴山市與吳忠市綜合醫(yī)院各1家。排除資料不完整的醫(yī)院，避免分析效果受影響。最終收集寧夏13家公立綜合醫(yī)院2008 年1 月—2011 年12 月住院患者的病案信息，其中三甲醫(yī)院3 家，二級(jí)醫(yī)院10 家。獲取住院患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、性別、年齡、入院及出院時(shí)主要診斷(ICD-10 編碼)等衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息。剔除錯(cuò)誤、無效、重復(fù)數(shù)據(jù)，共得到有效病案資料560 964例。住院費(fèi)用指患者在住院期間所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用之和，藥費(fèi)由中藥費(fèi)與西藥費(fèi)構(gòu)成。

1.2 研究方法

研究采用回顧性分析，通過SPSS21.0建立數(shù)據(jù)庫并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以是否使用中藥為依據(jù)將患者區(qū)分為有使用中藥與無使用中藥。將藥費(fèi)、住院費(fèi)等呈正偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較不同病種患者使用中藥與否的費(fèi)用情況。將住院患者的中藥使用情況進(jìn)一步細(xì)分，按住院患者中藥費(fèi)占藥費(fèi)的比例(中藥費(fèi)占比=中藥費(fèi)/藥費(fèi))進(jìn)行分組，不使用中藥的患者為第0組，使用中藥的患者以10%的組距分成第1～10組，以中藥占比大于80%的第8、9、10組作為中藥治療為主的分組，分析中藥費(fèi)占比的變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

應(yīng)用多元線性回歸分析中藥使用與否及中藥費(fèi)占比對(duì)住院費(fèi)用有何影響。設(shè)住院費(fèi)用為因變量，醫(yī)療付款方式、入院時(shí)情況、病案分型等為自變量。其中，自變量病案分型是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度指數(shù)對(duì)病例進(jìn)行分類。[6]本研究采用“四型三線”的方法進(jìn)行病案分型[7]，以住院患者的年齡、入院診斷、入院后確診時(shí)長(zhǎng)、病理診斷、系統(tǒng)疾病等為依據(jù)，分為單純病例(AB型)和復(fù)雜病例(CD型)[8]。從CD型病例引申而出的“危重病例率”概念[9]，對(duì)于分析中藥的使用是否會(huì)影響住院費(fèi)用這一問題，有著重要意義[10]。

本研究根據(jù)中國人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局寧夏回族自治區(qū)的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)，以2008年為基線年將醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)作相應(yīng)調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 住院患者使用中藥與否的費(fèi)用比較

寧夏回族自治區(qū)13家公立綜合醫(yī)院在2008—2011年住院病例共560 964人次。人均藥費(fèi)(3 623.98元)占人均住院費(fèi)用(7 751.28元)的46.75%。13家綜合醫(yī)院均以西醫(yī)治療為主，使用中藥的患者占住院患者的48%，人均中藥費(fèi)為120.02元，中藥占藥費(fèi)的比例僅為3.31%。，使用中藥患者的藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院天數(shù)及危重病例率(CD率)均高于無使用中藥的患者(表1)。

表1 患者使用中藥與否的情況對(duì)比

2.2 不同病種患者使用中藥與否的費(fèi)用比較

根據(jù)國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)第十版(ICD-10)對(duì)患者的出院診斷進(jìn)行疾病分類，得到21個(gè)系統(tǒng)疾病分類。經(jīng)檢驗(yàn)，耳和乳突疾病(H60-H95)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00-I99)以及起源于圍產(chǎn)期的某些情況(P00-P96)三種系統(tǒng)疾病，使用中藥患者的住院費(fèi)更低，且t檢驗(yàn)所得差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)。

表2 不同病種患者使用中藥與否的住院費(fèi)比較

神經(jīng)系統(tǒng)疾病(G00-G99)與疾病和死亡的外因(V01-Y98)P值均大于0.05，使用中藥與否的住院費(fèi)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他的系統(tǒng)疾病均為使用中藥患者住院費(fèi)高于無使用中藥住院患者的住院費(fèi)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.3 順位前十位病種的中藥使用情況

在寧夏地區(qū)順位前十位的病種里，中藥費(fèi)比例最高的前五種疾病，除胃及十二指腸炎以外，均為寧夏地區(qū)死亡順位前十的疾病，其中腦梗塞及心臟病是寧夏地區(qū)粗死亡率最高的兩個(gè)病種，可見疾病嚴(yán)重程度較高。腦梗塞、慢性缺血性心臟病和高血壓三種循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，使用中藥均比不使用中藥的住院費(fèi)更低。

表3 寧夏順位前10位病種的中藥使用率排序

2.4 中藥費(fèi)占比對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

除第1組以外，使用中藥的2～10組平均住院費(fèi)均小于不使用中藥的第0組，這說明當(dāng)中藥費(fèi)占比小于10%，使用中藥患者住院費(fèi)更高，當(dāng)中藥費(fèi)占比大于10%，使用中藥患者的住院費(fèi)用低于不使用中藥患者(圖1)。

從不同組之間的住院費(fèi)變化情況來看，使用中藥的1～10組，住院費(fèi)隨中藥占比的增加而整體呈下降趨勢(shì)。以ICD-10的前3位編碼為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類，不同病種的患者1～10組的住院費(fèi)同樣呈整體下降趨勢(shì)。說明使用中藥的患者中藥費(fèi)在藥費(fèi)中占比越大，住院費(fèi)用越小。各分組的占比中，不使用中藥的患者占總病例數(shù)的52%，中藥費(fèi)占比小于10%的患者占32.60%，而以中藥治療為主，中藥費(fèi)占比大于80%的患者僅有1.54%。

進(jìn)一步探索使用中藥的1～10組中藥費(fèi)占比與住院費(fèi)之間的關(guān)系，將數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)轉(zhuǎn)換后，引入簡(jiǎn)單線性回歸模型，以住院費(fèi)用為因變量，中藥費(fèi)占比為自變量。計(jì)算結(jié)果表明，中藥費(fèi)占比與住院費(fèi)呈顯著的線性關(guān)系(P=0.000)，中藥費(fèi)占比對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。有使用中藥患者的中藥費(fèi)占比之非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為-0.804，表明在有使用中藥的患者中，中藥費(fèi)占比每增長(zhǎng)1%，住院費(fèi)用下降6.37元。

圖1 不同中藥占藥費(fèi)比例分組的住院費(fèi)用

2.5 住院費(fèi)用的多元線性回歸分析

多元回歸分析中的變量設(shè)置情況如表4所示，設(shè)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用為因變量，醫(yī)療付款方式、入院時(shí)情況、住院天數(shù)、手術(shù)操作、年齡、中藥費(fèi)比例、性別、是否使用中藥、病案分型及手術(shù)感染情況為自變量。

表4 多元線性回歸模型各變量分類及取值

以逐步回歸進(jìn)行分析，選擇擬合優(yōu)度R2最優(yōu)的模型十(R2=0.57)。在控制其他因素后，是否使用中藥在多元線性回歸模型中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明使用中藥與否是影響住院費(fèi)用的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的因素，使用中藥患者的住院費(fèi)用高于無使用中藥患者的住院費(fèi)用。但是中藥費(fèi)比例的非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為負(fù)值(-0.396)，說明住院費(fèi)隨著中藥費(fèi)占藥費(fèi)的比例增加而降低(表5)。

表5 住院費(fèi)用多元線性回歸分析

3 結(jié)論

3.1 寧夏地區(qū)使用中藥的住院患者費(fèi)用更高

研究結(jié)果表明，寧夏地區(qū)使用中藥患者的住院費(fèi)用和藥費(fèi)均高于不使用中藥的患者。這一現(xiàn)象與使用中藥的患者群體存在住院周期長(zhǎng)、病情嚴(yán)重程度高等特點(diǎn)有關(guān)，且符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的恒經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)。使用中藥治療的病例以患有慢性疾病、年齡高、有手術(shù)操作以及轉(zhuǎn)科的病人為主。[10]根據(jù)病案分型法對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分型，入院時(shí)情況越危急、患者年齡越高、疾病疑難程度越高，病情的嚴(yán)重程度越高。[8]病情的嚴(yán)重程度是影響住院天數(shù)的最重要因素[11]，所以病情越嚴(yán)重，住院天數(shù)越長(zhǎng)，所需的住院費(fèi)用越高。

根據(jù)多元線性回歸方程，住院天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.413，說明住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的一個(gè)重要正相關(guān)因素。與現(xiàn)有一些研究所指出的使用中藥治療能夠縮短住院周期，減少醫(yī)療費(fèi)用的情況有所不同[12]，寧夏地區(qū)使用中藥的患者群體相較無使用中藥患者的住院周期更長(zhǎng)，其中又以中藥占比小于10%的第1組住院周期最長(zhǎng)(15.49天)，因此其住院費(fèi)用及藥費(fèi)也更高。

多元回歸方程結(jié)果顯示，其他變量固定不變的情況下，CD型病例的住院天數(shù)及住院費(fèi)用顯著高于AB型病例，證實(shí)了現(xiàn)有研究中CD型病例的醫(yī)療費(fèi)用更高一說。[13]使用中藥患者的CD率顯著高于不使用中藥患者，這可能是使用中藥患者醫(yī)療費(fèi)用更高的原因之一。但由于缺乏能夠解釋中藥的使用與住院周期、CD率、衛(wèi)生費(fèi)用之間因果關(guān)系的研究，需要通過后續(xù)進(jìn)一步探討。

3.2 中藥費(fèi)占藥費(fèi)比例越大住院費(fèi)用越低

隨著第1～10組有使用中藥進(jìn)行治療患者的中藥費(fèi)占比越高，即越接近中醫(yī)治療[14]，患者住院費(fèi)用越低，中藥費(fèi)占比每增長(zhǎng)1%，住院費(fèi)用下降6.37元。且當(dāng)中藥費(fèi)占比超過10%以后，使用中藥的患者住院費(fèi)用低于無使用中藥患者。該結(jié)論與寧夏地區(qū)有使用中藥的住院患者費(fèi)用更高并無矛盾。因?yàn)閷幭牡貐^(qū)中藥費(fèi)占比大于80%的患者僅有1.54%，有32.6%的患者中藥費(fèi)占比少于10%，這使寧夏地區(qū)中藥費(fèi)占藥費(fèi)的構(gòu)成比遠(yuǎn)低于其他地區(qū)。相較上海的22.73%[12]，以及山西的14.19%[14]，寧夏地區(qū)13家公立綜合醫(yī)院的中藥費(fèi)僅占藥費(fèi)的3.22%。該比例從2008年的2.75%上升至2011年的3.45%，且呈逐年緩慢遞增的趨勢(shì)。寧夏地區(qū)公立綜合醫(yī)院以西醫(yī)治療為主，藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例高[15]，但中藥占藥費(fèi)構(gòu)成比低，很可能是患者使用中藥但并不能體現(xiàn)出中藥治療優(yōu)勢(shì)的原因之一。

3.3 中藥的使用在循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)的慢性疾病最具優(yōu)勢(shì)

目前中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種共有259種為國家中醫(yī)藥管理局所認(rèn)證。[16]中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的概念主要分為從管理目的劃分以及從臨床角度劃分兩種。但目前這兩種劃分方式均未系統(tǒng)地從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)中醫(yī)中藥的價(jià)格優(yōu)勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其原因主要來自于病案資料的搜集與病案分型的困難。[10]

本研究結(jié)合病案分型方法，分析不同病種患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療是否在降低住院費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)結(jié)果顯示中藥的使用在耳和乳突疾病、循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)的慢性疾病以及起源于圍產(chǎn)期的某些情況三種系統(tǒng)疾病更具有降低住院費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，其中占循環(huán)系統(tǒng)疾病構(gòu)成比超過65%的前五位單病種(慢性缺血性心臟病、高血壓、腦梗塞、心絞痛及其他腦血管病變)有使用中藥患者的住院費(fèi)用均顯著更低。

3.4 發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)降低住院費(fèi)用

本研究所示具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)的病種與楊海豐關(guān)于我國中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分布狀況及特點(diǎn)所示結(jié)果一致[17]，如中醫(yī)及西醫(yī)專家均認(rèn)可中醫(yī)在治療低血壓、腦血管后遺癥等疾病上相較西醫(yī)更具臨床優(yōu)勢(shì)[18]。這說明中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種不僅在臨床治療上效果顯著，且在降低住院患者醫(yī)療費(fèi)用上也存在著一定的優(yōu)勢(shì)。2013年《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告》顯示，隨著疾病譜改變，循環(huán)系統(tǒng)疾病已成為住院、治療及就診的首要疾病，是威脅居民健康的主要疾病。[19]若能遴選治療效果良好且價(jià)格優(yōu)勢(shì)明顯的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，以中醫(yī)藥治療為主，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢(shì)病種中的治療及價(jià)格優(yōu)勢(shì)，這或是控制公立綜合醫(yī)院住院費(fèi)用的有效舉措。

4 政策建議

國務(wù)院于2016年公布了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》，發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略層次。結(jié)合寧夏疾病譜和住院患者中藥使用情況，本文建議積極推進(jìn)中藥優(yōu)勢(shì)病種的遴選工作，從管理、療效和經(jīng)濟(jì)效益等角度對(duì)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種篩選更多合適的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍。

另一方面需要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的中醫(yī)藥教育，尤其是開展中醫(yī)藥相關(guān)課程，使年輕代醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生掌握常規(guī)中醫(yī)藥的使用方法，提高中醫(yī)藥的使用意識(shí)和水平，通過有效的中醫(yī)藥治療提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少低效住院時(shí)間，從而縮短住院周期，降低住院費(fèi)用，如此一來中醫(yī)藥在治療及價(jià)格上的優(yōu)勢(shì)才能更好得到發(fā)揮利用。

常規(guī)中藥與中藥復(fù)方具有一定的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，但目前中藥市場(chǎng)中存在的“高端”中藥由于利益的驅(qū)動(dòng)，出現(xiàn)了部分天價(jià)中藥的亂象，這并不是未來臨床中藥使用的重點(diǎn)和方向。因此加強(qiáng)中醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)中藥的生產(chǎn)、銷售和使用進(jìn)行規(guī)范，是中藥發(fā)揮其治療和價(jià)格優(yōu)勢(shì)的重要保障。

5 研究局限

隨著中醫(yī)藥戰(zhàn)略的落實(shí)，中藥使用在逐漸得到推廣的同時(shí)，其費(fèi)用占比也呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。根據(jù)研究結(jié)果，住院費(fèi)用隨中藥費(fèi)占比的上升而減少，因此中藥的使用對(duì)降低住院費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)日漸凸顯。但本研究只收集了2008—2011年寧夏的綜合醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)，在時(shí)間和地域上具有一定的局限性，因此中藥的使用情況對(duì)住院費(fèi)用的影響，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院數(shù)量及類別、引用較新的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

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(編輯 劉博)

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How to reduce health expenses by using Traditional Chinese Medicine(TCM)? Based on the analysis of inpatients’ TCM expenses and typical diseases in Ningxia Province

LUYi-lai-xi1,LILin-gui2,BIANYing1

1.InstituteofChineseMedicalSciences,UniversityofMacau，Macau999078,China2.InstituteofManagement,NingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia750004,China

Objective The objective of this paper is to statistically analyze what influence can the utilization of Traditional Chinese Medicine (TCM) have on healthcare expenses of inpatients, and to investigate whether TCM has an advantage of reducing healthcare expenses among certain diseases. Method: Inpatient medical records from 13 public general hospitals in Ningxia Hui autonomous region were collected to set up a database. A multiple linear regression models was established and used to analyze the impact of using TCM on hospitalization expenses. Results: The findings have shown that inpatients who apply TCM have significantly higher hospitalization expenses, with an estimated average of ?8 276.24, while those who do not apply TCM in their treatment spend ?7 254.59 on average (P=0.000). When the proportion of TCM expense higher than 10% of total drug expense, inpatients who apply the TCM have lower hospitalization expenses. In addition, hospitalization expenses decrease with the increase of TCM proportion. Among the diseases of the ear and mastoid disease, diseases of the circulatory system, and certain conditions originating in the perinatal period, inpatients who apply TCM have significant lower hospitalization expense (P=0.000). Hospitalization expense of inpatients who do not apply TCM is twice as much as that of those who apply TCM in the treatment of among diseases of the circulatory system, which has the largest TCM proportion. Conclusion: Only when applying TCM as main therapy can provide price advantage of TCM in the circulatory system caused by chronic diseases, and other advantages of treatment.

Inpatient; Traditional Chinese Medicine; Drug expense; Hospitalization expense

盧意來希，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)藥管理與衛(wèi)生政策。E-mail: yilaixilu@gmail.com 通訊作者： 卞鷹。E-mail：bianying@umac.mo

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.009

2016-12-16

2017-05-24