劉巧教授治療女性遲發(fā)性痤瘡的臨床經(jīng)驗

王瑩瑩，劉巧

（1.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410000；2.海南省皮膚病醫(yī)院，?？?570206）

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劉巧教授治療女性遲發(fā)性痤瘡的臨床經(jīng)驗

王瑩瑩1，劉巧2

（1.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410000；2.海南省皮膚病醫(yī)院，海口 570206）

痤瘡是一種多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎癥，臨床上將25歲仍然有或以后才開始發(fā)生的疾患稱為遲發(fā)性痤瘡，以女性患者居多[1]。本文旨在介紹劉巧教授在治療女性遲發(fā)性痤瘡的經(jīng)驗，主要包括從皮損、部位、經(jīng)期、體質(zhì)、邪毒進行辨病辨證，以及疏風清熱法、補益肝腎法、疏肝解郁化火法的臨床應(yīng)用，并結(jié)合隨癥加減用藥，臨床取得滿意療效。

劉巧；臨床經(jīng)驗；遲發(fā)性痤瘡；女性；名老中醫(yī)

痤瘡是一種多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎癥，臨床上將25歲仍然有或以后才開始發(fā)生的痤瘡稱為遲發(fā)性痤瘡，以女性患者居多。

女性遲發(fā)性痤瘡主要特點為皮疹類型單一，皮損炎癥明顯，以輕中度為主，好于面頰和下頜，伴隨癥狀復(fù)雜：心煩、失眠、口唇暗紅或淡紅、體倦乏力，月經(jīng)量少、痛經(jīng)、白帶量多，便秘；性激素水平紊亂，經(jīng)前皮疹加重[2]。女性遲發(fā)性痤瘡的預(yù)防和治療已不僅限于生物醫(yī)學模式，而逐漸發(fā)展成為生物-心理-社會醫(yī)學模式，臨床上對心理因素明顯的患者應(yīng)采用相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，對提高療效、抑制復(fù)發(fā)是很有作用的[3]。

1 辨病辨證思路

遲發(fā)性痤瘡（FPAA）發(fā)病部位以面部多見，亦可見于前胸和后背，皮損特點以粉刺、炎癥性皮疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主要皮損，且易反復(fù)發(fā)作[4]。皮損消退后可遺留色素沉著,嚴重者可形成疤痕。本病多屬于祖國醫(yī)學所稱的“粉刺”、“肺風粉刺”、“酒刺”等范疇[5]。

1.1 辨皮損 肺在體合皮，其華在毛。肺為華蓋，又為嬌臟，受邪則首當其沖?！吨T病源候論·面體病諸候·面皰候》說“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大。”素體陽熱偏盛、營血偏熱，遇風熱之邪從口鼻、皮毛侵襲，肺首當其沖，肺經(jīng)血熱上蒸頭面而為病?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》記載：“肺風粉刺，此證由肺風血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑,色赤腫痛，破出白粉汁”[6]?！锻饪茊⑿酚涊d：“婦女面生窠瘺作癢，名曰花粉瘡，乃肺受風熱或絞面感風，致生粉刺，蓋受濕熱也?！惫势ふ钜郧鹫?、粉刺為主，多見于肺經(jīng)風熱。肝為風木之臟、將軍之官，喜條達而惡抑郁。《素問·生氣通天論篇》云“郁乃痤”[7]，即氣機不暢、情志不舒，木郁土壅水濕內(nèi)停，日久成痰，與運行不暢之血成痰淤互結(jié)之癥，因此以炎癥丘疹為著，堅實難消，甚者形成結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰，屬肝經(jīng)郁熱。《素問·至真要大論》中指出，“諸寒之而熱者取之陰”，即以苦寒治熱而熱反增，非火之有余，真陰之不足也。腎陰虧虛，腎陽偏亢，相火妄動，虛火循經(jīng)上蒸頭面而為病。女子以血為本，以氣為用，陰常不足，加之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的損傷，陰虧更甚，天癸相火過旺，熏蒸面部而發(fā)為痤瘡，表現(xiàn)為丘疹點小，連成片狀，分布不清，屬腎陰虧虛。

1.2 辨部位 《內(nèi)經(jīng)》云“有諸于內(nèi)，必形諸于外?！辈煌课坏酿畀?，是不同臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn)?！端貑枴ご虩崞分赋觥案螣岵≌?左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤”。面部痤瘡的分布部位，與特定經(jīng)絡(luò)在面部的循行存在著有機聯(lián)系，臨床可根據(jù)其生長部位進行辨證，《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈……沿下頜骨后下緣到大迎穴，沿下頜角上行過耳前……”、“大腸手陽明之脈……其分支……入下齒中，還出頰口……”故顴頰兩側(cè)多屬胃腸熾熱；“足厥陰肝經(jīng)循起于足大趾爪甲后叢毛處……向上進入鼻咽部，上行連接目系出于額……”，本經(jīng)脈一分支從目系分出，下行于頰里，環(huán)繞在口唇的里邊，故額部及口周多為肝經(jīng)郁熱；皮損見于鼻翼兩側(cè)與軀干部，多屬于肺；腎臟直行之脈……沿著喉嚨，挾于舌根兩側(cè)，故皮損多見于面下部或下頜。并可根據(jù)部位不同適當加入引經(jīng)藥：從肺論治，多選用桔梗、魚腥草等；從肝腎論治，加女貞子、墨旱蓮、知母、麥冬等；從脾胃論治，加蒼術(shù)、白術(shù)、淮山等；從肝論治，加白芍、柴胡等。

1.3 辨月經(jīng) 劉教授強調(diào)“天人相應(yīng)”，自然界有四季更替、潮起潮落，人亦有生理周期，因此治療應(yīng)按照女性卵巢周期性變化及臨床辯證給予相應(yīng)的隨證調(diào)治。西醫(yī)認為：月經(jīng)前發(fā)生的痤瘡與體內(nèi)激素水平周期性變化有關(guān)。雌二醇與孕酮在月經(jīng)期前是處于下降或最低水平，月經(jīng)來潮后雌二醇與孕酮逐漸回升。機體內(nèi)雌激素水平下降，雄激素水平就相對增高，如果病人的皮脂腺對雄激素敏感，即容易發(fā)生痤瘡[8]。月經(jīng)期后，雌激素水平逐漸上升，痤瘡亦逐漸好轉(zhuǎn)。所以女性可按月經(jīng)周期辨證用藥，可重點放在肝、脾、腎三臟。經(jīng)前期：清熱解毒，健脾除濕；月經(jīng)期：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，加四物湯，少用寒涼遏血之品；月經(jīng)后期：滋補腎陰，二至丸加味；經(jīng)間期：調(diào)理氣血。

1.4 辨體質(zhì) 劉教授認為以下2種體質(zhì)易患痤瘡：①陰虛體質(zhì)：形態(tài)消瘦，毛發(fā)淡疏，面部潮紅，皮疹以囊腫、結(jié)節(jié)為主，伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、煩躁易怒、經(jīng)前乳房脹痛，舌紅，少苔或無苔，脈弦數(shù)。②燥熱體質(zhì)：形瘦體弱，毛發(fā)濃密，面部皮膚燥干，皮疹以丘疹、小膿皰、白頭粉刺為主，伴口燥咽干，心煩多夢，大便秘結(jié)，尿黃，舌紅少苔或苔黃，脈細數(shù)。

1.5 辨邪毒 ①火邪：素體血熱偏盛、肝火偏旺之體，在發(fā)病過程中熱毒貫穿始終，皮損以炎性損害為主，如丘疹、膿皰等。②濕邪：患者飲食不節(jié)損傷脾胃，或恣食油膩辛辣之品，可助濕化熱，濕熱互結(jié)，熏蒸頭面，致皮脂分泌過旺，皮膚油膩，復(fù)感毒邪，阻塞毛孔，使氣機壅滯，外發(fā)肌膚而生粉刺、膿瘡等。

2 臨床分型

劉巧教授將遲發(fā)性痤瘡分為：①肺經(jīng)風熱證：臨床表現(xiàn)以顏面白或黑頭粉刺為主，伴紅色丘疹，或有癢痛，顏面潮紅，鼻息氣熱，口微渴，大便干，舌邊尖紅或尖部芒刺苔薄黃，脈略浮或弦。②肝腎陰虛證：臨床表現(xiàn)為皮疹顏色較暗,以囊腫、結(jié)節(jié)為主，舌紅少苔或無苔,口渴喜飲,脈弦細或細數(shù),常兼失眠,盜汗,潮熱等癥。③肝郁火旺證：臨床表現(xiàn)為皮疹不甚紅,以鮮紅色丘疹為主，可伴瘙癢、疼痛，多分布于面頰部，下頜部和頸背部，月經(jīng)前面部皮疹明顯增多、加重，月經(jīng)后皮疹減少、減輕；或伴有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛，舌質(zhì)紅或暗,脈弦數(shù)。

3 分型論治

3.1 肺經(jīng)風熱證 治法：疏風清熱，方選劉巧教授經(jīng)驗方“清痤1號方”：枇杷葉10 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、赤芍10 g、梔子10 g、魚腥草10 g、野菊花15 g、金銀花15 g、連翹10 g、生地黃15 g、丹皮10 g、甘草6 g。桑白皮、枇杷葉均歸肺經(jīng)，皆具清泄肺熱之功，為君藥；牡丹皮、生地黃既可清熱涼血又可顧護陰液,以防清泄太過而傷陰；魚腥草、野菊花、金銀花清熱解毒；黃芩、梔子瀉火解毒；赤芍入心肝兩經(jīng),可清熱涼血,活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥；共奏清瀉肺熱之功。見圖1。

3.2 肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎，方選劉巧教授經(jīng)驗方“清痤2號方”：女貞子20 g、旱蓮草20 g、知母10 g、魚腥草10 g、蒲公英10 g、連翹15 g、生地黃15 g、黃柏10 g、丹參15 g、益母草20 g、甘草6 g。女貞子、墨旱蓮為君藥，兩藥均歸肝腎經(jīng)，補肝腎陰而清虛熱；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；魚腥草、蒲公英、連翹清熱解毒；生地黃既具清熱涼血之功,又兼養(yǎng)陰之效；黃柏可退虛熱；益母草具活血調(diào)經(jīng)之效；丹參性味辛,苦,微寒,歸心肝經(jīng),可活血化瘀,涼血消癰；甘草調(diào)和諸藥。見圖2。

圖2 肝腎陰虛證患者治療前后對比圖

3.3 肝郁火旺證 治法：疏肝解郁化火，方選柴胡疏肝散加減：柴胡6g、郁金10g、香附10g、川芎10g、白芍10 g、生地黃10 g、丹參10 g、白花蛇舌草10 g、蒲公英15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、甘草6 g。柴胡為君藥，歸肝膽經(jīng)，具有疏肝解郁之功；郁金、香附、川芎疏肝理氣；白芍為引經(jīng)藥，入肝、脾血分，補血柔肝、平肝止痛；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒；生地黃既具清熱涼血之功,又兼養(yǎng)陰之效；丹參性味辛,苦,微寒,歸心肝經(jīng),涼血消癰；女貞子、墨旱蓮，兩藥均歸肝腎經(jīng)，補肝腎陰而清虛熱；甘草調(diào)和諸藥。見圖3。

圖3

4 加減用藥針對女性遲發(fā)性痤瘡出現(xiàn)不同的全身或局部癥狀,劉巧教授隨癥加減用藥療效頗佳

隨癥加減：①脾虛濕盛者，加陳皮、茯苓、淮山。②熱重者，加梔子、天花粉。③月經(jīng)不調(diào)，色暗有塊，加當歸。④便秘明顯者，加熟大黃、蘆薈。⑤夜臥易驚者，加柏子仁、合歡皮。⑥心火旺盛者：加菊花、蓮子心。

5 病案舉例

患者女，36歲，職員。2016年1月13日初診：近2年來，患者面反復(fù)出現(xiàn)粟米大小黯紅色丘疹，自覺瘙癢，每于經(jīng)前加重，性急易燥，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。查：面部油脂分泌較多，雙側(cè)面頰部及口周密集紅色丘疹，個別有膿頭，舌暗紅，少苔，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：遲發(fā)性痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺。辨證：肝腎陰虛，虛火上炎。治療：滋陰降火。處方：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，知母10 g，連翹15 g，生地黃15g，丹參15g，黃柏10 g，山藥15g，陳皮6 g，合歡皮10 g，梔子10 g，甘草6 g。7付，水煎，早晚溫服。

1月20日二診：下頜及面頰見少量新發(fā)丘疹，膿頭消退，情緒較前緩和，飲食欠佳。舌暗紅，少苔，脈弦數(shù)。上方加茯苓15 g，白術(shù)10 g。7付，水煎，早晚溫服。

圖4 肝郁火旺證患者治療前后對比圖

1月27日三診：面部油膩，皮疹顏色變淡，未見新發(fā)皮疹，睡眠可。上方去丹參、合歡皮、梔子，加白花蛇舌草10 g。7付，水煎，早晚溫服。

2月3日四診：未見新發(fā)，皮疹消退留下暗紅的炎癥后色素沉著。上方去白花蛇舌草，加川芎10 g，赤芍10 g，魚腥草10 g。隨訪：患者共服14劑，皮疹消退，僅有色素沉著，臨床治愈。

臨床治療上，除藥物治療，應(yīng)加強護理與調(diào)理，劉教授多囑患者：①忌食牛、羊、狗肉，燒烤、油膩、辛辣刺激類食物，少食甜食，多食蔬菜、水果；②保持心情愉快，自我減壓；③不要熬夜；④注意面部清潔衛(wèi)生。

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1672－0709（2017）01-0094－03

2016-07-01）

劉巧，E-mail：drliuqiao@163.com