膿毒癥患者血清胱抑素C、尿液腎臟損傷分子1水平變化及其對并發(fā)急性腎損傷的診斷價值

黃莉莉，繆華杰，陸洋，趙宏勝，陳新龍

(1南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226000；2南通大學(xué))

膿毒癥患者血清胱抑素C、尿液腎臟損傷分子1水平變化及其對并發(fā)急性腎損傷的診斷價值

黃莉莉1，繆華杰2，陸洋1，趙宏勝1，陳新龍1

(1南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226000；2南通大學(xué))

目的 觀察膿毒癥患者血清胱抑素C(Cys C)、尿液腎臟損傷分子1(KIM-1)水平變化，并探討其對并發(fā)急性腎損傷(AKI)的診斷價值。方法 膿毒癥患者65例(膿毒癥組，根據(jù)是否并發(fā)AKI又分為AKI組30例和非AKI組35例)，另選20例健康體檢者作對照(健康組)。采用生化儀檢測血清Cys C、血清肌酐(SCr)，ELISA法檢測KIM-1；Pearson相關(guān)分析法分析各指標的相關(guān)性；運用受試者工作特征(ROC)曲線分析Cys C、KIM-1對預(yù)測膿毒癥并發(fā)AKI的靈敏度、特異度。結(jié)果 與對照組比較，膿毒癥組血清Cys C、尿液KIM-1水平升高(P均<0.05)；與非AKI組比較，AKI組入院2、24、48 h血清Cys C水平及入院6、24、48 h尿液KIM-1水平和入院24、48 h血清SCr水平升高(P均<0.05)；AKI組入院2 h血清Cys C、入院6 h尿液KIM-1與入院24 h血清SCr均呈正相關(guān)(r=0.912、0.899，P均<0.05)；血清Cys C診斷膿毒癥并發(fā)AKI的ROC曲線下面積(AUC)為0.776(95%CI0.659～0.893)，以1.86 mg/L為截斷值時，其靈敏度為86.67%，特異度為68.61%；尿液KIM-1的AUC為0.879(95%CI0.786～0.971)，以30.20 pg/mL為截斷值時，其靈敏度為89.99%，特異度為85.71%。結(jié)論 膿毒癥患者血清Cys C、尿液KIM-1水平升高，檢測兩指標有助于膿毒癥診斷及判斷是否并發(fā)AKI。

膿毒癥；急性腎損傷；胱抑素C；腎臟損傷分子1

危重患者普遍存在急性腎損傷(AKI)，特別在重癥監(jiān)護病房，其發(fā)生率高、進展迅速，是與發(fā)病率和病死率明顯相關(guān)的危險因子[1,2]。膿毒癥是導(dǎo)致AKI的常見促發(fā)因素，發(fā)生率達50%[3,4]，病死率高達70%[5]，并且膿毒癥所致AKI病死率明顯高于非膿毒癥所致AKI[6]。因此，膿毒癥所致AKI是危重病醫(yī)學(xué)和腎臟病學(xué)急需解決的關(guān)鍵問題之一，初始階段進行早期準確識別和干預(yù)對改善患者預(yù)后發(fā)揮關(guān)鍵作用[7]。胱抑素C(Cys C)是低分子量蛋白質(zhì)，幾乎在所有有核細胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)地轉(zhuǎn)錄與表達，無組織學(xué)特征，可以在體內(nèi)以恒定的速度產(chǎn)生，不受年齡、性別、炎癥、肌肉量的影響，且以恒定速率釋放入血[8,9]。研究[10,11]顯示，腎小球輕微病變就會引起Cys C水平升高。腎臟損傷分子1(KIM-1)是90 kD的跨膜糖蛋白，在正常組織內(nèi)幾乎沒有表達，而在缺血、腎毒性等造成的AKI的腎小管上皮細胞中有極高水平的表達，并隨尿排出[12]。本研究觀察了膿毒癥患者血清Cys C、尿液KIM-1水平變化，并探討兩者對并發(fā)AKI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的膿毒癥患者65例(膿毒癥組)，男46例，女19例；年齡23～89(61±17)歲。診斷參照Sepsis2.0診斷標準。納入標準：年齡≥20歲；符合ACCP/SCCM對膿毒癥的定義。排除標準：既往腎移植史；腎臟的腫瘤；入院前5 d接觸造影劑、腎毒性藥物；梗阻引起的AKI；低血容量性休克；既往有慢性腎臟病，即各種原因引起的腎小球濾過率<60 mL/min，至少3個月；正在進行腎臟替代治療；近期接受大劑量激素治療者；甲狀腺疾病者。胸部感染15例，腹部感染17例，盆腔及泌尿系感染3例。另選20例健康體檢者作為對照(健康組)，男12例，女8例；年齡26～67(48±12)歲。

1.2 血清Cys C、SCr及尿液KIM-1檢測方法 分別在入院后0、2、6、24、48 h采集入選對象血液及尿液各5 mL。靜脈血于室溫下靜置20 min，以3 000 r/min離心15 min，提取上層血清，-80 ℃冰箱備用，采用生化儀檢測血清Cys C、SCr。取新鮮中段尿液，以3 000 r/min離心15 min，取上清液，存于-40 ℃冰箱備用，采用ELISA法檢測KIM-1。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組、健康組血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比較 結(jié)果見表1。

表1 膿毒癥組、健康組血清Cys C、SCr及尿液

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 AKI組、非AKI組不同時點血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比較 在ICU住院期間，膿毒癥患者并發(fā)AKI(診斷參照2012年SSC更新《膿毒癥及感染性休克治療指南》)30例(AKI組)，未并發(fā)AKI 35例(非AKI組)，兩組不同時點血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比較見表2。

表2 AKI組、非AKI組不同時點血清Cys C、SCr

注：與非AKI組比較，*P<0.05。

2.3 AKI組Cys C、KIM-1與SCr相關(guān)性 AKI組入院2 h血清Cys C、入院6 h尿液KIM-1與入院24 h血清SCr均呈正相關(guān)(r=0.912、0.899，P均<0.05)。

2.4 血清Cys C、尿液KIM-1預(yù)測膿毒癥并發(fā)AKI的ROC曲線分析結(jié)果 血清Cys C預(yù)測膿毒癥并發(fā)AKI的ROC曲線下面積(AUC)為0.776(95%CI0.659～0.893)，以1.86 mg/L為截斷值時，其靈敏度為86.67%，特異度為68.61%；尿液KIM-1的AUC為0.879(95%CI0.786～0.971)，以30.20 pg/mL為截斷值時，其靈敏度為89.99%，特異度為85.71%。

3 討論

AKI是近年全球危重癥專家和腎臟病學(xué)專家提出的以取代傳統(tǒng)急性腎功能衰竭的全新概念，目的是有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)腎臟病變，引起醫(yī)護人員重視，減少發(fā)展為終末期腎臟病幾率，改善患者預(yù)后及減輕醫(yī)療負擔(dān)。膿毒癥指患者在全身性感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)1個或1個以上的器官功能障礙。盡管臨床技術(shù)在不斷改善，但膿毒癥所致的病死率仍然居高不下[13～15]。膿毒癥最常累及的器官之一是腎臟，膿毒癥所致AKI發(fā)生率較高，且AKI在膿毒癥導(dǎo)致患者死亡中是獨立危險因素[16～19]。

目前，診斷膿毒癥是否發(fā)生AKI主要依靠SCr，但有較多的局限性[20～22]，如當檢測到SCr開始升高，患者腎臟病理損害已達50%以上；其血液蓄積只有腎小球濾過率降低相關(guān)，不能反應(yīng)腎小管情況；SCr水平變化易受年齡、性別、肌肉代謝和蛋白質(zhì)攝入相關(guān)。而尿量易受脫水、利尿劑及尿路梗阻等因素影響[23]。因此，用SCr作為AKI的診斷標準，并不能早期、準確的識別及干預(yù)，可能在腎臟輕微改變階段錯過最佳治療時機，導(dǎo)致不可逆腎臟病，降低患者生存質(zhì)量及時間[24]。近年來，各專家都在尋找新的、敏感指標，以期待早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)膿毒癥引起的AKI。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員，分子量小，幾乎全部經(jīng)腎小球濾過膜濾過。血清Cys C在血液中的水平相對穩(wěn)定，受到病理變化影響較小，可能受甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素影響[25]，僅在腎臟中被清除，所以腎小球是決定血清半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C濃度的主要部分，體現(xiàn)腎小球濾過情況良好的內(nèi)源性標志物。研究表明，Cys C是比血清β2-微球蛋白更好衡量腎小球濾過的指標，其檢測方法簡單，且在臨床廣泛應(yīng)用。KIM-1是一種磷脂酰絲氨酸受體，能夠特異性識別表達調(diào)亡腎小管上皮細胞的特異性抗原決定簇的磷脂酰絲氨酸和氧化的脂蛋白，在預(yù)測AKI中特異，并與組織損傷平行[26]。本研究顯示，與對照組比較，膿毒癥組血清Cys C、尿液KIM-1水平升高；與非AKI組比較，AKI組入院2、24、48 h血清Cys C水平及6、24、48 h尿液KIM-1水平和24、48 h血清SCr水平升高；AKI組2 h血清Cys C、6 h尿液KIM-1與24 h血清SCr均呈正相關(guān)；以1.86 mg/L為截斷值時，血清Cys C診斷膿毒癥并發(fā)AKI的靈敏度為86.67%，特異度為68.61%；以30.20 pg/mL為截斷值時，尿液KIM-1診斷膿毒癥并發(fā)AKI的靈敏度為89.99%，特異度為85.71%。膿毒癥患者早期大量炎癥因子釋放，引起腎小管上皮損害，為了恢復(fù)受損的腎小管上皮，KIM-1上調(diào)，使得尿液中檢測到的KIM-1增高。因此，我們初步認為血清Cys C、尿液KIM-1水平能更早的反映腎臟損傷情況。

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陸洋(E-mail: 1365931162@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.021

R692

B

1002-266X(2017)31-0070-03

2017-06-08)