創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素研究

黃沃斌，呂建光，李柱輝

·論著·

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素研究

黃沃斌，呂建光，李柱輝

目的 探討創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素。方法 選取2014年1月—2016年1月在東莞市大朗醫(yī)院行開顱手術(shù)的TBI患者64例，根據(jù)開顱術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出分為膨出組14例和未膨出組50例?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床資料；隨訪1年，比較兩組患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率；TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組患者年齡、高血壓病史、抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折發(fā)生率、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血小板計數(shù)(PLT)及凝血酶原時間(PT)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、損傷類型、糖尿病病史、吸煙史、受傷至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年，膨出組患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率高于未膨出組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗凝藥物服用史〔OR=2.36，95%CI(1.77，3.42)〕、對側(cè)顱骨骨折〔OR=2.56，95%CI(1.95，3.35)〕、術(shù)前體溫〔OR=1.67，95%CI(1.04，2.66)〕、術(shù)前顱內(nèi)壓〔OR=4.26，95%CI(1.70，10.70)〕和術(shù)前GCS評分〔OR=8.33，95%CI(4.35，15.96)〕是TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的TBI患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率較高，而抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓及術(shù)前GCS評分是TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素。

顱腦損傷；腦膨出；顱骨切開術(shù)；危險因素

黃沃斌，呂建光，李柱輝.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：19-22.[www.syxnf.net]

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近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事故發(fā)生量明顯增多，而創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是交通事故中的常見損傷類型。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，TBI是中青年人群的首要死亡原因[1]。TBI是在原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷共同作用下造成腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高所致腦組織移位，患者腦組織創(chuàng)傷嚴(yán)重且易并發(fā)腦疝，進(jìn)而增加患者病死率。手術(shù)治療尤其是去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)可有效減輕TBI患者顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，已在臨床廣泛應(yīng)用[2]，但需要注意預(yù)防患者術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生。急性腦膨出是顱腦損傷患者開顱術(shù)中的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，不僅影響手術(shù)進(jìn)程，還可以造成腦組織二次損傷，增加患者死亡風(fēng)險。目前，TBI患者術(shù)中急性腦膨出的危險因素尚不明確。本研究回顧性分析了64例TBI患者的臨床資料，旨在探討TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月在東莞市大朗醫(yī)院行開顱手術(shù)的TBI患者64例，均有創(chuàng)傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。根據(jù)開顱術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出將所有患者分為膨出組14例和未膨出組50例。急性腦膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦組織由骨窗內(nèi)緣向外膨出≥1 cm，腦組織受骨窗緣卡壓明顯，腦搏動明顯減弱或無法觸及，腦組織無法還納；(2)腦組織由骨窗內(nèi)緣向外膨出<1 cm，但復(fù)查CT檢查顯示遲發(fā)性血腫、新發(fā)大面積腦梗死或彌漫性腦水腫；(3)通過積極脫水治療和/或過度通氣無法緩解[3]。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、損傷類型、既往史(高血壓、糖尿病、吸煙)、抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折發(fā)生情況、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)。采用貝克曼庫爾特血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測PLT；采用貝克曼庫爾特ACL-TOP型全自動凝血分析儀檢測PT。

1.3 隨訪 所有患者出院后每2～3個月電話隨訪1次，每6個月門診隨訪1次，隨訪1年，記錄患者全因死亡和后遺癥發(fā)生情況，后遺癥包括腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇等。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、高血壓病史、抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折發(fā)生率、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)前GCS評分、PLT及PT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、損傷類型、糖尿病病史、吸煙史、受傷至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出影響因素的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy

臨床特征膨出組(n=14)未膨出組(n=50)χ2(t)值P值年齡(x±s，歲)45 6±15 339 7±16 60 237a<0 05性別〔n(%)〕0 847>0 05 男8(57 1)30(60 0) 女6(42 9)20(40 0)損傷類型〔n(%)〕0 082>0 05 車禍傷10(71 4)36(72 0) 墜落傷2(14 3)8(16 0) 毆打傷2(14 3)6(12 0)高血壓病史〔n(%)〕3(21 4)18(36 0)0 496<0 05糖尿病病史〔n(%)〕2(14 3)9(18 0)0 006>0 05吸煙史〔n(%)〕4(28 6)17(34 0)0 004>0 05抗凝藥物服用史〔n(%)〕6(42 9)8(16 0)4 612<0 05對側(cè)顱骨骨折〔n(%)〕12(85 7)21(42 0)6 839<0 05受傷至手術(shù)時間(x±s，h)4 0±2 23 8±2 00 324a>0 05術(shù)前體溫(x±s，℃)38 1±0 637 3±0 55 063a<0 05術(shù)前顱內(nèi)壓〔n(%)〕-3 246<0 05 25～35mmHg1｀(7 1)12(24 0) 36～60mmHg3(21 4)28(56 0) >60mmHg10(71 4)10(20 0)術(shù)前GCS評分〔n(%)〕-2 115<0 05 3～5分5(35 7)8(16 0) 6～8分5(35 7)12(24 0) 9～12分3(21 4)20(40 0) 13～15分1(7 1)10(20 0)PLT(x±s，×109/L)95 6±13 2125 3±21 4-4 921a<0 05PT(x±s，s)16 2±3 514 3±2 72 177a<0 05

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，PLT=血小板計數(shù)，PT=凝血酶原時間；a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率比較 隨訪1年，膨出組患者全因死亡率為64.3%(9/14)；發(fā)生腦積水5例、顱內(nèi)感染3例、癲癇5例，后遺癥發(fā)生率為92.9%。未膨出組患者全因死亡率為20.0%(10/50)；發(fā)生腦積水5例、顱內(nèi)感染4例、癲癇4例，后遺癥發(fā)生率為26.0%。膨出組患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率高于未膨出組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為9.650、20.268，P<0.05)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以急性腦膨出為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓和術(shù)前GCS評分是TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年齡0 300 591 261 35(0 42，4 31)>0 05高血壓病史-0 140 101 850 87(0 71，1 06)>0 05抗凝藥物服用史0 860 156 982 36(1 77，3 42)<0 05對側(cè)顱骨骨折0 940 148 662 56(1 95，3 35)<0 05術(shù)前體溫0 510 244 451 67(1 04，2 66)<0 05術(shù)前顱內(nèi)壓1 450 479 364 26(1 70，10 70)<0 05術(shù)前GCS評分2 120 3311 078 33(4 35，15 96)<0 05PLT-0 510 531 290 60(0 21，1 70)>0 05PT0 640 491 671 90(0 73，4 95)>0 05

3 討論

急性腦膨出是指在脫水或過度通氣治療過程中因開顱后腦組織膨出骨窗內(nèi)緣而無法回納所引起的一系列表現(xiàn)，遲發(fā)性血腫形成、遲發(fā)性大面積腦梗死及彌漫性腦組織腫脹是導(dǎo)致急性腦膨出的重要原因[4]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年，膨出組患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率均高于未膨出組，提示開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的TBI患者預(yù)后較差，故預(yù)防急性腦膨出有利于改善患者預(yù)后。本研究進(jìn)一步分析TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的影響因素發(fā)現(xiàn)，抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓和術(shù)前GCS評分是TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素。

有研究表明，近期服用抗凝藥物[5]和顱內(nèi)壓升高[6](顱內(nèi)壓≥35 mm Hg)的TBI患者骨窗對側(cè)和竇匯區(qū)腦組織在發(fā)生創(chuàng)傷后已開始形成血腫，但由于顱內(nèi)高壓的壓迫作用而導(dǎo)致影像學(xué)檢查較難發(fā)現(xiàn)血腫；患者開顱術(shù)中打開骨窗后顱內(nèi)壓得到有效釋放，壓迫作用減弱或消失，上述損傷部位開始逐漸形成血腫，開顱后血腫膨出顱腦外緣而形成腦膨出。WANG等[7]研究表明，術(shù)前實(shí)施控制性降壓治療可抑制患者遲發(fā)性血腫形成、遲發(fā)性大面積腦梗死及彌漫性腦組織腫脹，且患者術(shù)中腦膨出發(fā)生率低于未實(shí)施控制性降壓治療者。因此，術(shù)前有效處理顱內(nèi)高壓可有效減輕患者臨床癥狀及預(yù)防急性腦膨出[8]。與上述情況類似，發(fā)生對側(cè)顱骨骨折的TBI患者骨折部位在顱內(nèi)壓減低后迅速形成血腫，從而將腦組織向骨窗擠壓，造成腦膨出。TALBOTT等[9]研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在對側(cè)顱骨骨折的顱腦損傷患者術(shù)中和術(shù)后相應(yīng)部位均會逐漸形成血腫。

顱腦損傷特別是腦干損傷患者下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可能發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致體溫失調(diào)，以體溫升高較為常見。高體溫(hyperthermia)尤其是核心體溫超過38.5 ℃時患者腦組織、細(xì)胞代謝會發(fā)生嚴(yán)重紊亂，進(jìn)而促進(jìn)和加劇腦組織水腫，導(dǎo)致彌漫性腦組織腫脹、顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，增加急性腦膨出發(fā)生風(fēng)險[10]。臨床研究表明，相關(guān)激素調(diào)節(jié)中樞損傷會引發(fā)腦組織腫脹，如兒茶酚胺類物質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)激素水平異常可促進(jìn)腦血流量增加及腦組織腫脹程度加重，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦組織腫脹[11]。因此，在顱內(nèi)壓監(jiān)測下行持續(xù)性腦脊液減壓、促進(jìn)腦干調(diào)節(jié)中樞功能恢復(fù)可有效預(yù)防和治療彌漫性腦組織腫脹[12-14]。

GCS是臨床常用的神經(jīng)功能評估量表。臨床研究表明，GCS≤5分者常合并對側(cè)顱骨骨折、彌漫性腦組織腫脹、動脈損傷和對沖傷等，顱內(nèi)壓和腦組織水腫發(fā)生率較高[15-16]，患者病情較復(fù)雜，故開顱術(shù)中急性腦膨出發(fā)生風(fēng)險較高[17]。

綜上所述，開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的TBI患者全因死亡率和后遺癥發(fā)生率較高，抗凝藥物服用史、對側(cè)顱骨骨折、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓及術(shù)前GCS評分是TBI患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素，應(yīng)引起臨床重視。

【編后語】

本研究探討了創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素，臨床資料收集較全面、統(tǒng)計學(xué)處理得當(dāng)、引用文獻(xiàn)較權(quán)威，對臨床有效預(yù)防創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出具有一定指導(dǎo)價值；但本研究樣本量較小且為回顧性研究，存在一定回憶偏倚，服用抗凝藥物、對側(cè)顱骨骨折、術(shù)前體溫、術(shù)前顱內(nèi)壓及術(shù)前GCS評分與創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的因果關(guān)系及具體作用機(jī)制等仍需大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：黃沃斌進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；李柱輝進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；呂建光進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Intra-operative Acute Encephalocele in Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Craniotomy

HUANGWo-bin，LYUJian-guang，LIZhu-hui

DepartmentofNeurosurgery，DalangHospitalofDongguan，Dongguan523770，China

Objective To investigate the risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy.Methods A total of 64 traumatic brain injury patients undergoing craniotomy were selected in Dalang Hospital of Dongguan from January 2014 to January 2016，and they were divided into A group(complicated with acute encephalocele，n=14)and B group(did not complicate with acute encephalocele，n=50)according to the incidence of intra-operative acute encephalocele.Clinical data was retrospectively analyzed，all-cause mortality and incidence of sequelae during the 1-year follow-up were compared between the two groups，and influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results There were statistically significant differences of age，history of hypertension，taking history of anticoagulant drugs，incidence of contralateral skull fracture，preoperative body temperature，preoperative intracranial pressure，preoperative GCS score，PLT and PT between the two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of gender，injury types，history of diabetes，smoking history or duration between being injury and craniotomy was found between the two groups(P>0.05).All-cause mortality and incidence of sequelae of A group were statistically significantly higher than those of B group during the 1-year follow-up(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，taking history of anticoagulant drugs〔OR=2.36，95%CI(1.77，3.42)〕，contralateral skull fracture〔OR=2.56，95%CI(1.95，3.35)〕，preoperative body temperature〔OR=1.67，95%CI(1.04，2.66)〕，preoperative intracranial pressure〔OR=4.26，95%CI(1.70，10.70)〕and preoperative GCS score〔OR=8.33，95%CI(4.35，15.96)〕were risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy(P<0.05).Conclusion All-cause mortality and incidence of sequelae are significantly higher in traumatic brain injury patients(undergoing craniotomy)complicated with intra-operative acute encephalocele，meanwhile taking history of anticoagulant drugs，contralateral skull fracture，preoperative body temperature，preoperative intracranial pressure and preoperative GCS score are risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy.

Craniocerebral trauma；Encephalocele；Craniotomy；Risk factors

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.005

2017-02-26；

2017-06-18)

523770廣東省東莞市大朗醫(yī)院神經(jīng)外科