醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響

曹會榮 郗小麗 梁媛哲

·論著·

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響

曹會榮 郗小麗 梁媛哲

目的 探討醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響。方法 選擇孕期診斷為妊娠期糖尿病(GDM)，在產(chǎn)科門診接受全程醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與指導(dǎo)的孕婦60例為研究組，同期未接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療而僅采用口頭指導(dǎo)的GDM孕婦60例作為對照組。比較2組母兒圍生結(jié)局。結(jié)果 研究組的新生兒中巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；孕婦妊娠結(jié)局比較，研究組中孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對GDM患者進行科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與指導(dǎo)，能有效降低母兒并發(fā)癥，改善圍生結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；妊娠期糖尿?。蝗焉锝Y(jié)局；影響

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)不合理，孕期過度營養(yǎng)及妊娠期糖尿病篩查的普及，GDM的發(fā)生率呈逐步上升趨勢，母兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率且自身產(chǎn)后Ⅱ型糖尿病及其子女發(fā)生肥胖，糖尿病的遠期風(fēng)險均增加，妊娠期血糖控制和營養(yǎng)的攝入與GDM疾病發(fā)展關(guān)系密切，大部分妊娠期糖尿病患者經(jīng)過科學(xué)飲食和一定的運動治療，都可以把血糖降到正常區(qū)域[1]。故鼓勵使用“妊娠期糖尿病”這個診斷性定義是為了說明加強監(jiān)護的必要性和促使患者在產(chǎn)后進一步監(jiān)測隨診，且合理治療妊娠期糖尿病女性，可使其胎兒死亡與一般人群相比沒有區(qū)別[2]。因此對GDM的患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。使孕婦和胎兒獲得最適宜的營養(yǎng)，控制血糖水平，防止饑餓性酮癥，降低妊娠期并發(fā)癥，改善母兒圍生結(jié)局顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至12月在寧晉縣婦幼保健院門診產(chǎn)檢，并經(jīng)75 g糖耐量試驗確診為GDM的患者，并接受規(guī)范醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)孕婦60例為研究組，選取未接受MNT治療而只是進行口頭指導(dǎo)的GDM患者60例為對照組，2組年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)(BMI)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 GDM診斷方法與標準 檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h的靜脈血(從開始服用葡萄糖水計算時間)；空腹及服糖后1 h、服糖后2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷妊娠期糖尿病。(要求：進行OGTT前3 d正常飲食和運動，禁煙，OGTT前至少禁食8 h，9點以后不宜行OGTT)。

1.3 方法 研究組由專門產(chǎn)科醫(yī)生負責，采用北京婦產(chǎn)醫(yī)院營養(yǎng)門診的方法，首先對其進行糖尿病相關(guān)知識的普及和宣教，宣教內(nèi)容主要有糖尿病的高危因素，糖尿病對母兒近期及遠期不良影響，以及如何合理選擇搭配食物使營養(yǎng)達到均衡，并發(fā)放宣傳資料，使妊娠期糖尿病孕婦對疾病有新的認知，打消不良心理，提高自我監(jiān)測能力，建立健康的生活模式[3]，再根據(jù)GDM的自身情況，制定膳食處方，進行一對一的營養(yǎng)治療。計算方法：根據(jù)妊娠期糖尿病孕婦孕前體重、身高計算出其體重指數(shù)，低體重BMI<18.5 kg/m2，理想體重BMI：18.5～23.4 kg/m2，超重BMI：24～27.9 kg/m2，肥胖BMI>28 kg/m2；再根據(jù)體重類型，制定出患者的能量系數(shù)，低體重35～40 kcal/kg，理想體重30～35 kcal/kg，超重/肥胖25～30 kcal/kg；按照我國女性正常身高為150～175 cm，理想體重(kg)=身高(cm)-105，理想體重(kg)×能量系數(shù)+200=kcal/d，從而得出GDM患者1 d的能量(kcal)，按食物交換份計算食品交換份份數(shù)，按照食物的血糖指數(shù)和血糖負荷及患者個人習(xí)慣和嗜好，開出膳食處方，將能量合理分配到每餐次當中，并用食物仿真模型給予患者最直觀的概念加深理解與記憶，增強醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的依從性，并囑患者按照出具的膳食處方，在家試行3 d，每天記錄膳食日志，每天體重、空腹及三餐后2 h血糖及運動情況。3 d后返院，根據(jù)監(jiān)測情況及個體評估結(jié)果進行科學(xué)的指導(dǎo)和調(diào)整。通過營養(yǎng)治療和運動干預(yù)，血糖仍未達標，則需加入胰島素治療。理想血糖為，患者無明顯饑餓感，空腹血糖或餐前30 min血糖為3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h為4.4～6.7 mmol/L，睡前為 4.4～6.7 mmol/L。

1.4 觀察指標 比較2組患者巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫及產(chǎn)婦早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓，剖宮產(chǎn)異常妊娠結(jié)局的發(fā)生率。診斷標準均參考婦產(chǎn)科學(xué)[1]。

2 結(jié)果

2.1 2組新生兒不良結(jié)局比較 研究組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為5.00%,對照組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為31.66%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.279，P=0.004)。見表1。

表1 2組新生兒不良結(jié)局比較 n=60,例(%)

2.2 2組孕婦不良結(jié)局比較 研究組孕婦不良結(jié)局發(fā)生率為23.33%，對照組孕婦不良結(jié)局發(fā)生率為63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.295，P=0.000)。見表2。

表2 2組孕婦不良結(jié)局 n=60,例(%)

注：其中對照組因骨盆異常、引產(chǎn)失敗共4例，行剖宮產(chǎn)術(shù)

3 討論

GDM是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，引起GDM的原因還不清楚，也許是基因、內(nèi)分泌及肥胖等因素引起[4]，其通常發(fā)生在妊娠的中晚期，由于血容量增加，血液稀釋，胰島素相對不足，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降[5,6]。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM[7]，據(jù)報道GDM在我國的發(fā)病率由1%～5%到2016年已達18.9%[8]，GDM對母兒的危害較大，加之在臨床上治療GDM不甚簡單，所以應(yīng)更加重視[9]。原因有以下幾個方面：(1)我國二孩政策全面放開，高齡、肥胖，GDM史等高危產(chǎn)婦比例增大；(2)診斷標準降低，空腹血糖由5.8mmol/L降至5.1mmol/L，OGTT結(jié)果由兩項異常降至任何一項異常；(3)由于飲食結(jié)構(gòu)及生活方式不合理，發(fā)生率呈年輕化趨勢。有關(guān)報道稱妊娠期女性血糖水平和不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，臨床治療中有效控制患者血糖水平可有效降低患者不良妊娠的發(fā)生[7]。所以對GDM孕婦或高危因素孕婦及早進行飲食營養(yǎng)干預(yù)和治療尤為關(guān)鍵[10]。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是妊娠期糖尿病預(yù)防、治療和自我管理教育的一個重要組成部分，1971年ADA率先推出了GDM孕婦營養(yǎng)及飲食推薦原則，1994年美國糖尿病學(xué)會又率先提出MNT的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療的重要性及工作流程[11]。2006年ADA強調(diào)糖尿病患者應(yīng)接受個性營養(yǎng)化治療，以達到理想化的治療目標。2010年ADA強調(diào)由于MNT可節(jié)省醫(yī)療花費并改善糖尿病患者的臨床結(jié)局。妊娠合并糖尿病患者MNT應(yīng)以保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增加達到并維持正常的血糖水平，并要避免發(fā)生饑餓性酮癥[12]。對于GDM患者來說，大部分人是在家中待產(chǎn)，自己控制管理血糖，但是由于每個人認知不同，導(dǎo)致妊娠期糖尿病控制效果有差異[13]。治療方法包括糖尿病教育、飲食治療及運動，藥物治療和血糖自我監(jiān)測，也被稱為“五駕馬車”，其中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)是GDM患者綜合治療措施的基礎(chǔ)，但是對于不同的患者來說，飲食方面存在較大的個體差異，采用規(guī)范醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，能隨時更換營養(yǎng)食譜，隨意搭配不同食物和餐次，使營養(yǎng)食譜發(fā)揮更大的治療作用[14]，規(guī)范管理患者的體重、血糖、產(chǎn)檢和治療效果，不但能使GDM患者滿足自身能量的需求，也能提供胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育所需要的能量[12,15]。

綜上所述，根據(jù)患者不同的層次制定出個體化的膳食計劃，制定合理的膳食方案和與之對應(yīng)的教育普及。把食品交換份法和G1/G2理論有效的結(jié)合，制定妊娠期糖尿病患者的營養(yǎng)安排[12]。使患者血糖、體重及胎兒生長發(fā)育情況達到理想標準，大大降低了母兒圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，值得推廣使用。

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11 楊慧霞主編.妊娠期糖尿病臨床實踐指南.第2版.北京人民衛(wèi)生出版社，2010.148-149.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.035

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院 (曹會榮、梁媛哲)；河北省寧晉縣計劃生育技術(shù)服務(wù)站(郗小麗)

R 587.1

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1002-7386(2017)17-2678-03

2017-03-17)